Symptomer på tularæmi hos voksne

Symptomer på tularæmi opstår efter en inkubationsperiode, der varer fra flere timer til 3 uger (i gennemsnit 3-7 dage).

Ifølge klassificeringen af GP Rudnev (1960) skelnes der mellem flere former for tularæmi.

Former for tularæmi og infektionsmekanismen

Klinisk form	Infektionsmekanisme
Bubonisk (kirtel)	Kontakte
Ulcerativ-bubonisk (ulceroglandulær)	Overførbar
Oculo-bubonic (oculoglandulær)	Aerosol
Anginøs-bubonisk (anginøs-glandulær)	Fækal-oral
Abdominal (gastrointestinal)	Fækal-oral
Pulmonal med bronkitis og pneumoniske varianter (thorax)	Aerosol
Generaliseret eller primær septisk	-

Afhængigt af sværhedsgraden af den infektiøse proces skelnes der mellem milde, moderate og alvorlige former for tularæmi.

Afhængigt af forløbets varighed er der akut (op til 3 måneder), langvarig (op til 6 måneder), tilbagevendende tularæmi og derudover usynlig (når symptomer på tularæmi er fraværende), som hovedsageligt opdages under epidemiske udbrud under laboratorietest.

Tularæmi forekommer cyklisk. Følgende perioder af sygdommen skelnes: inkubation, initial, peakperiode og restitutionsperiode.

Symptomer på tularæmi i den indledende periode er de samme for alle kliniske former. Typisk er debuten akut: med kulderystelser, feber og symptomer på forgiftning. Temperaturen stiger til 38-40 °C og højere inden for et par timer. Samtidig forekommer hovedpine, svimmelhed, svaghed, træthed, muskelsmerter (især i lænden og lægmusklerne), appetitløshed, søvnforstyrrelser og øget svedtendens. Bradykardi, hypotension og hepatosplenomegali er mulige.

Den indledende periode varer 2-3 dage. Senere opstår tegn, der er karakteristiske for en bestemt klinisk form, men de almindelige symptomer for alle former er feber, patientens karakteristiske udseende og forgiftning.

Varigheden af feberperioden er 2-3 uger (fra 5-7 til 30 dage), men nogle gange, med et tilbagevendende forløb eller tilføjelse af komplikationer, kan den forlænges til flere måneder. Temperaturkurvens natur kan være forskellig: remitterende (hovedsageligt), uregelmæssigt intermitterende, konstant, bølgende. Restitutionsperioden kan ledsages af en forlænget subfebril tilstand.

Patienternes udseende er karakteristisk: Ansigtet er hævet og hyperæmisk, i alvorlige tilfælde - blålig-lilla (især omkring øjne, læber, øreflipper). Ofte ses en lys trekant omkring hagen, tegn på konjunktivitis, injektion af senehindekar, punktblødninger på slimhinden i mundhulen opdages. Næseblod er mulige. Patienterne er euforiske.

Fra sygdommens tredje dag kan der på huden opstå et udslæt af erytematøs, papulær eller petechial karakter, som forsvinder med lamellær og/eller pityriasis-lignende afskalning og pigmentering. Hos ældre kan der forekomme nodulært erytem.

De mest karakteristiske symptomer på tularæmi er lymfadenitis af forskellige lokaliseringer, observeret i alle former for sygdommen.

Den buboniske (kirtelform) opstår som følge af kontakt eller transmissionsinfektion. Bubo er normalt lokaliseret i området omkring lyske-, lårbens-, albue- og aksillære lymfeknuder. Lymfadenitis opdages 2-3 dage efter sygdommens debut. Lymfeknuderne stiger gradvist og når deres maksimale størrelse på 5.-8. sygdomsdag. Hvis en gruppe regionale lymfeknuder er involveret i processen, kan der dannes et konglomerat med tegn på periadenitis. Buboens størrelse kan variere fra størrelsen af en hasselnød til 10 cm. Hudens farve over bubo er i starten uændret; mobiliteten er begrænset, smerten er svag. Buboens udvikling er forskellig. Oftest forekommer fuldstændig resorption (fra slutningen af den 2. uge) eller sklerose. Mindre almindelige er suppuration (fra slutningen af den anden - begyndelsen af den tredje uge) og spontan åbning af bubo med efterfølgende ardannelse. I dette tilfælde bliver huden over den rød, lymfeknuden smelter sammen med huden og bliver mere smertefuld, og der opstår fluktuationer. Derefter dannes en fistel, hvorigennem tyk, cremet pus frigives. I dette tilfælde sker helingen eller resorptionen af bum meget langsomt, bølgeformet, ofte med ardannelse og sklerose i lymfeknuden. I tilfælde af suppuration og tydelig fluktuation anbefales det at åbne lymfeknuden: dette fremskynder helingen.

Der skelnes mellem primære (på grund af lymfogen spredning af patogenet) og sekundære (på grund af hæmatogen spredning af patogenet) buboer. Sekundære buboer er ikke forbundet med indgangsporten, de er mindre end primære, suppurerer ikke og forsvinder fuldstændigt.

Resultatet og varigheden af den byldeformede tularæmi afhænger af aktualiteten af den specifikke behandling. Uden fuld behandling kan symptomerne på tularæmi vare i 3-4 måneder eller mere.

I modsætning til den byldeformede form for tularæmi dannes en primær affekt på stedet for patogenpenetration. Den udvikler sig normalt ved smitsom, sjældnere ved kontaktinfektion. Den lokale proces går gennem stadierne af en plet, papel, vesikel og pustule, som, når den åbner sig, omdannes til et smertefrit lille (5-7 mm) sår. Dets kanter er hævede, udflådet er serøs-purulent og sparsomt. I 15% af tilfældene forbliver såret ubemærket. Den sædvanlige lokalisering af den primære affekt er åbne dele af kroppen (hals, underarme, skinneben).

Den lokale hudproces ledsages af forstørrelse, ømhed i regionale lymfeknuder og dannelse af en bubo, typiske symptomer på tularæmi er karakteristiske. Lymfangitis er ikke karakteristisk for den ulcerøs-buboniske form af tularæmi. Såret heler under skorpen ret langsomt - inden for 2-3 uger eller længere. Efter skorpen er afstødt, forbliver en depigmenteret plet eller ar.

Den angina-buboniske (angina-glandulær) form opstår ved forurening med mad eller vand, især ved indtagelse af utilstrækkeligt tilberedt kød (normalt hare). Den primære påvirkning er lokaliseret på mandlerne (normalt på en af dem) eller på slimhinden i bagvæggen af svælget, ganen. Specifik angina er karakteriseret ved hyperæmi med et blåligt skær og hævelse af mandlen, en gråhvid, isoleret eller filmagtig belægning. Belægningen er vanskelig at fjerne og ligner difteri, men den spreder sig ikke ud over mandlerne. Under belægningen opstår der efter et par dage et eller flere langsomt helende, ofte ardannede sår. I nogle tilfælde er den patologiske proces på svælgets slimhinde begrænset til symptomer på katarral angina. Petekkier opstår ofte. Samtidig med udviklingen af angina observeres cervikal (normalt submandibulær) lymfadenitis med alle tegn på en tularæmi-bubo (størrelse - fra en valnød til et hønseæg). Nogle gange falder dannelsen af en bubo ikke sammen med udviklingen af processen på mandlerne, lymfadenitis udvikler sig senere. Ved massiv infektion er en kombination af angina-bubonisk og abdominal tularæmi mulig, især hos personer med lav mavesyre. Sygdommen opstår ved høj temperatur og forgiftning.

Varigheden af tularæmi-angina er fra 8 til 24 dage. I alvorlige tilfælde opdages specifikke antistoffer sent, hvilket komplicerer diagnosen af sygdommen.

Den abdominale (gastrointestinale) form, såvel som angina-bubonic, forekommer ved fordøjelsesinfektion. Dette er en af de sjældne, men meget alvorlige former for sygdommen. Den er karakteriseret ved høj temperatur og alvorlig forgiftning. Typiske symptomer på tularæmi viser sig: intens ømhed eller kramper, diffus eller lokaliseret i et bestemt område, smerter i maven, ofte som et akut abdomen. Tungen er dækket af en gråhvid belægning, tør. Kvalme, opkastning, luft i maven, forstørrelse af lever og milt er mulig. Fra sygdommens begyndelse observeres afføringsretention eller løs afføring uden patologiske urenheder.

Der er beskrevet tilfælde af ulcerøse læsioner i slimhinden i ileum og tyndtarmen, den pyloriske del af maven og tolvfingertarmen. Nogle gange er det muligt at palpere forstørrede og tætte mesenteriske lymfeknuder eller deres konglomerater. Lymfadenitis kan ledsages af symptomer på peritoneal irritation, og med suppuration og åbning af lymfeknuderne kan peritonitis og tarmblødning udvikle sig.

Den okulo-buboniske (okuloglandulær, oftalmologisk) form opstår ved infektion gennem bindehinden, når patogenet kommer ind i øjet gennem forurenede hænder, luftbårent støv, ved vask med vand fra inficerede kilder eller ved badning. Den oftalmologiske form for tularæmi er ret alvorlig, men den observeres relativt sjældent (1-2% af tilfældene).

Karakteristisk for udviklingen af akut specifik, ofte ensidig konjunktivitis med svær tåreflåd og hævelse af øjenlågene, udtalt hævelse af bindehindens overgangsfold og mukopurulent udflåd. Gulhvide knuder på størrelse med et hirsekorn og sår ses på slimhinden i det nedre øjenlåg. Synet påvirkes ikke. Processen ledsages af en forøgelse og let ømhed i parotislymfeknuderne, de forreste cervikale og submandibulære lymfeknuder. Sygdommens varighed er fra 3 uger til 3 måneder eller længere. Udvikling af komplikationer som dacryocystitis (betændelse i tåresækken), flegmone, keratitis og hornhindeperforation er mulig.

Den pulmonale (thorax) form med en primær inflammatorisk proces i lungerne registreres i 11-30% af tilfældene af tularæmi. Infektion sker gennem luftbårent støv (ved indånding af inficeret støv under landbrugsarbejde).

Der er to typer lungeform: bronkitis og pneumoni.

Bronkitisvarianten, hvor lymfeknuderne er påvirket, er relativt mild med subfebril kropstemperatur, tør hoste, smerter bag brystbenet (med udvikling af tracheitis). Hård vejrtrækning og spredt tør hvæsen kan høres. Røntgenundersøgelse viser en stigning i trakeobronkiale lymfeknuder. Symptomer på tularæmi forsvinder efter 10-14 dage.

Pneumonivarianten er mere alvorlig og varer længere (op til 2 måneder eller mere), med tendens til tilbagefald og abscesdannelse. Der påvises et klinisk billede af lungebetændelse (fokal, segmental, lobær eller dissemineret), som ikke har nogen patognomoniske tegn.

Fysiske fund er sparsomme (sløv perkussionslyd, tørre og fugtige rasler i varierende størrelse) og optræder sent. Pleura kan være involveret i den patologiske proces. Hepato- og splenomegali påvises ofte.

Radiologisk bestemmes en forøgelse af lungemønsteret (perivaskulære og peribronkiale infiltrater), en forøgelse af hilære, paratrakeale og mediastinale lymfeknuder samt pleural effusion. Alle disse tegn kan detekteres tidligst på sygdommens 7. dag. Som følge af nekrose af de berørte områder af lungen kan der dannes hulrum af forskellig størrelse (tularæmiskaver).

Den primære pulmonale form for tularæmi bør skelnes fra den sekundære form, som udvikler sig metastatisk og kan slutte sig til enhver form for sygdommen på et senere tidspunkt.

Symptomer på pulmonal tularæmi forsvinder fuldstændigt med rettidig og korrekt behandling; dødeligheden overstiger ikke tiendedele af en procent (tidligere - op til 5%), men er karakteriseret ved et langt (op til 2 måneder) forløb, udvikling af abscesser, bronkiektasi.

Tilbagefald, såvel som et langvarigt forløb, forekommer ofte ved sen påbegyndelse eller utilstrækkelig antibakteriel behandling. Deres udvikling skyldes patogenets langvarige persistens. Tidlige (efter 3-5 uger) og sene (efter flere måneder og endda år) tilbagefald skelnes. Bubonisk tularæmi recidiverer oftere: lymfadenitis lokaliseret nær den primære bubo eller ikke langt fra den, mindre forgiftning, svaghed, svedtendens, søvnforstyrrelser. Feber er fraværende; subfebril tilstand observeres undertiden. Størrelsen af den berørte lymfeknude er normalt mindre end ved den primære sygdom; suppuration forekommer meget sjældnere.

Komplikationer observeres oftere i den generaliserede form af tularæmi. Mulig udvikling af infektiøst toksisk shock, meningitis, meningoencephalitis, perikarditis, myokarddystrofi, polyarthritis, autonome neuroser, peritonitis (på grund af suppuration og spontan åbning af de mesenteriske lymfeknuder i abdominal form), hornhindeperforation, bronkiektasi, absces og koldbrand i lungerne (i pneumonisk form). Enhver form kan kompliceres af tularæmi-pneumoni.