Symptomer på metabolisk syndrom hos børn

Lidelser, der er forbundet med metabolisk syndrom, er asymptomatiske i lang tid og begynder ofte at dannes i ungdomsårene og ungdomsårene, længe før den kliniske manifestation af type 2-diabetes mellitus, arteriel hypertension og aterosklerotiske vaskulære læsioner. De tidligste manifestationer af metabolisk syndrom er dyslipidæmi og arteriel hypertension. Ofte forekommer ikke alle komponenter af dette syndrom samtidigt. Den fænotype, det vil manifestere sig i, afhænger af interaktionen mellem genetiske og miljømæssige faktorer i ontogenesen.

Metabolisk syndrom forener en gruppe af metaboliske og kliniske tegn (markører), der kun kan betragtes inden for rammerne af det, hvis der er insulinresistens. Næsten alle komponenter i dette syndrom er etablerede risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme:

• abdominal fedme (fedtaflejring i bughulen, på den forreste bugvæg, krop, nakke og ansigt - android type fedme);
• insulinresistens (lav cellers følsomhed over for insulin);
• hyperinsulinæmi;
• nedsat glukosetolerance eller type 2-diabetes mellitus;
• arteriel hypertension;
• dyslipidæmi;
• hyperandrogenisme hos piger;
• krænkelse af hæmostase (fald i blodets fibrinolytiske aktivitet);
• hyperurikæmi;
• mikroalbuminuri.

I pædiatrisk praksis kan prækliniske og kliniske manifestationer af metabolisk syndrom ofte skjules under dække af en diagnose af hypothalamisk pubertetssyndrom (juvenil dyspituitarisme, juvenil basofilisme osv.).

Hypothalamisk syndrom i puberteten er et neuroendokrin syndrom med aldersrelateret omstrukturering af kroppen med dysfunktion af hypothalamus, hypofysen og andre endokrine kirtler. Denne sygdom kan udvikle sig både primært (hos personer med oprindeligt normal kropsvægt) og sekundært (hos børn og unge, der allerede har primær leptinfedme). Sygdommen observeres oftest i alderen 10 til 18 år.

Kliniske manifestationer af hypothalamisk pubertetssyndrom: fedme, lyserøde striber på huden, accelereret fysisk udvikling, høj statur, pubertetsforstyrrelser, unormal hårvækst i ansigt og krop, menstruationsdysfunktion, ustabilt blodtryk, forskellige vegetative lidelser. Ensartetheden af kliniske manifestationer af hypothalamisk pubertetssyndrom gjorde det muligt at identificere en klinisk triade, der er karakteristisk for denne sygdom, som omfatter:

• fedme med lyserøde striber;
• højde;
• arteriel hypertension.

Hos børn og unge med hypothalamisk pubertetssyndrom (normalt sekundært) registreres ofte abdominal fedme, forhøjet blodtryk, svær insulinresistens og hyperinsulinæmi, diabetiske kulhydratstofskifteforstyrrelser og aterogene lipidstofskifteforstyrrelser, hvilket indikerer dannelsen af juvenilt metabolisk kardiovaskulært syndrom allerede i barndommen og ungdomsårene.

Fedme

Fedme er den førende kliniske markør for metabolisk syndrom.

De enkleste og mest pålidelige metoder (kriterier) til diagnosticering af fedme baseret på fedtfordeling omfatter:

• måling af taljeomkreds (WC), cm;
• Beregning af talje-hofte-forholdet (WHR).

Hos børn er der nu udviklet normative data (nomogrammer). Hos unge kan voksenkriterier anvendes. I tilfælde af abdominal fedme:

• OT/OB for drenge er mere end 0,81; for piger - mere end 1,0;
• Taljeomkredsen for drenge er mere end 94 cm, for piger - mere end 80 cm.

I pædiatrisk praksis opdeles fedme oftest i grader afhængigt af overvægt. Diagnosen stilles ved at måle kropsvægten, sammenligne den med den maksimale tabelindikator for et barn i en given alder, køn og højde, og beregne (i %) dens overvægt. I dette tilfælde skelnes der mellem graderne af fedme: I grad - overvægt på 10-25%, II grad - 26-49%, III grad - 50-99%, IV grad - 100% og mere.

Hos børn på 2 år og derover kan graden af fedme bestemmes ved hjælp af Quetelet-indekset for en specifik alder og køn: BMI = vægt (kg)/højde (m) ^². For eksempel er højden 1,5 m, kropsvægten er 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/ ^m². Kropsvægt inden for 85.-95. percentil af BMI vurderes som overvægt, og over 95. percentil som fedme. Fedmevurdering ved hjælp af BMI kan være fejlagtig hos atletisk byggede unge.

Klassificering af fedme baseret på kropsmasseindeks (WHO, 1997)

Klassificering af fedme	BMI, kg/ m²
Normal kropsvægt	18,5-24,9
Præfedme	25,0-29,9
Fedmestadie I	30,0-34,9
Fedmestadie II	35,0-39,9
Fedmestadie III	>40,0

Central (abdominal-visceral) fedme opdages ved en indirekte parameter - måling af middelfedt (WC). Den er uafhængigt forbundet med hver af de andre komponenter i det metaboliske syndrom, herunder insulinresistens, og bør være hovedkriteriet for diagnosen af metabolisk syndrom. Ved bestemmelse af standard-WC-parametre for børn og unge kan man bruge IDF-anbefalingerne (2007). For unge (10-16 år) kan man bruge WC-standarderne for voksne (europæere), for børn (6-10 år) - parametre, der overstiger 90. percentilen. Da BMI i mindre grad korrelerer end WC med visceralt fedt og insulinresistens, anbefales det kun at bruge denne parameter til at bestemme graden af fedme (hos børn og unge bestemmes BMI-standarder ved hjælp af nomogrammer afhængigt af køn og alder). I betragtning af at visceral fedme stadig er en indirekte parameter til vurdering af visceral fedme (en direkte metode er at bestemme arealet af visceralt fedt ved hjælp af CT), gør identifikation af visceral fedt og HOMA-R-indekset som obligatoriske kriterier det muligt at undgå fejl i diagnosticeringen af metabolisk syndrom (både over- og underdiagnosticering) hos børn og unge.

Insulinresistens

Der findes indirekte og direkte metoder til vurdering af insulinresistens. Indirekte indikatorer, der karakteriserer insulinresistens, omfatter: OGTT, basal insulinæmi-niveau og en lille homeostasemodel med HOMA-R-parameteren.

HOMA-R beregnes ved hjælp af formlen:

Fastende blodglukoseniveau, mmol/lx fastende insulinniveau, μU/ml/22,5.

HOMA-R-værdier på 3-4 betragtes som grænsetilfælde (normal HOMA-R er op til 2). Insulinresistens bestemmes ved en HOMA-R lig med 4 eller mere. Direkte metoder til vurdering af insulinresistens omfatter insulintolerancetesten og den euglykæmiske hyperinsulinemiske clamptest.

Arteriel hypertension

Patogenesen af arteriel hypertension ved metabolisk syndrom er baseret på insulinresistens og den kompenserende hyperinsulinæmi, der forårsages af den, og som er den primære mekanisme, der udløser en række patologiske forbindelser - renale, kardiovaskulære og endokrine. Forholdet mellem hyperinsulinæmi og arteriel hypertension er så tydeligt, at det altid er muligt at forudsige den hurtige udvikling af arteriel hypertension hos personer med ubehandlet hyperinsulinæmi. Sidstnævnte fører til udvikling af arteriel hypertension gennem de nedenfor anførte mekanismer.

• Insulin øger natriumreabsorptionen i nyrernes proximale tubuli, hvilket fører til hypervolæmi og en stigning i indholdet af natrium og calcium i blodkarvæggene, hvilket forårsager deres indsnævring og en stigning i den samlede perifere vaskulære modstand.
• Insulin øger aktiviteten i det sympatiske nervesystem, hvorved hjertets minutvolumen øges, hvilket forårsager vasokonstriktion og en stigning i den samlede perifere vaskulære modstand.
• Insulin, som en mitogen faktor, forstærker proliferationen af vaskulære glatte muskelceller, hvilket indsnævrer deres lumen og øger OPSS.

Øget OPSS fører til nedsat renal blodgennemstrømning, hvilket forårsager aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Overdreven reninsekretion fra nyrerne opretholder en vedvarende stigning i det systemiske arterielle tryk og danner arteriel hypertension.

Derudover er mekanismerne bag patogenesen af arteriel hypertension ved fedme forbundet med hyperleptinæmi for nylig blevet diskuteret. Ved langvarig persistens af dyslipidæmi udvikles aterosklerotiske forandringer i nyrekarrene, hvilket også kan føre til udvikling af renovaskulær arteriel hypertension.

Blodtryksniveauer hos børn og unge vurderes ved hjælp af percentiltabeller afhængigt af køn, alder og højde. Blodtryk (systolisk eller diastolisk) > 95. percentil for et barn af en given alder, køn og højde betragtes som forhøjet.

Dyslipidæmi

Ved insulinresistens og abdominal-visceral fedme, på grund af ændringer i aktiviteten af lipoproteinlipase og hepatisk triglyceridlipase, aftager nedbrydningen af lipoproteiner rige på triglycerider. Hypertriglyceridæmi udvikles, hvilket fører til berigelse af high-density lipoproteiner (HDL) og LDL med triglycerider. Dette fører til en stigning i koncentrationen af små, tætte LDL-partikler og et fald i niveauet af plasma-HDL. Overdreven indtagelse af frie fedtsyrer i leveren fremmer øget syntese af triglycerider og sekretion af lipoproteiner med meget lav densitet og apolipoprotein B.

Dyslipidæmi ved abdominal-visceral fedme er karakteriseret ved:

• forhøjede niveauer af frie fedtsyrer;
• hypertriglyceridæmi;
• nedsat HDL;
• forhøjet LDL;
• stigning i indholdet af små, tætte LDL-partikler;
• forhøjede niveauer af apolipoprotein B;
• stigning i LDL/HDL-forholdet;
• markant postprandial stigning i triglyceridrige lipoproteiner.

Den mest almindelige variant af dyslipidæmi ved metabolisk syndrom er lipidtriaden: en kombination af hypertriglyceridæmi, lave HDL-niveauer og en stigning i andelen af små, tætte LDL-partikler.

Patienter med visceral fedme er også karakteriseret ved en kombination af hyperinsulinæmi, forhøjet apolipoprotein B og andelen af små, tætte LDL-partikler, hvilket er kendt som den aterogene metaboliske triade.

I de senere år har mange forskere tillagt stor betydning hypertriglyceridæmi, især i perioden efter måltider, som en faktor, der fremskynder udviklingen af hjerte-kar-sygdomme.

Forstyrrelser i kulhydratmetabolismen

Det er nødvendigt regelmæssigt at overvåge glykæmi hos børn og unge med metabolisk syndrom og identificere tidlige forstyrrelser i kulhydratmetabolismen. Følgende fastende plasmaglukoseniveauer er af diagnostisk værdi:

• op til 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normalt;
• >6,1 (>110 mg/dl), men <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - nedsat fasteglukose;
• >7,0 (>126 mg/dl) - foreløbig diagnose af diabetes mellitus, som bør bekræftes ved gentagen bestemmelse af blodglukoseniveauer på andre dage.

Ved udførelse af en oral glukosetolerancetest tjener følgende værdier for plasmaglukosekoncentration 2 timer efter en glukosebelastning som udgangspunkter:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dl) - normal glukosetolerance;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dl) men <11,1 mmol/L (<200 mg/dl) - nedsat glukosetolerance;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - foreløbig diagnose af diabetes mellitus, som bør bekræftes af efterfølgende undersøgelser.

Type 2-diabetes mellitus

Type 2-diabetes mellitus findes nu ofte hos unge mennesker. Hvis registrering af denne sygdom hos børn og unge tidligere var ekstremt sjælden, overrasker manifestationen af type 2-diabetes mellitus i 10-14-årsalderen i dag ikke længere nogen. På grund af det udviskede kliniske billede af sygdommen i denne alder stilles diagnosen dog ofte sent.

Ved fastlæggelsen af geners afgørende bidrag til udviklingen af type 2-diabetes er det nødvendigt at skelne mellem diabetogene gener og ikke-specifikke eller faciliterende gener (gener, der regulerer appetit, energiforbrug, ophobning af intra-abdominalt fedt osv.), som kan inkluderes i risikofaktorerne for udvikling af type 2-diabetes. Der er en tæt sammenhæng mellem genetiske og miljømæssige faktorer (irrationel kost, lav fysisk aktivitet, sygdomme osv.) i patogenesen af type 2-diabetes. Omkring 90 % af patienter med type 2-diabetes er overvægtige eller fede. Fedme er den vigtigste modificerbare risikofaktor for denne sygdom, hvilket er grunden til, at der endda er opstået et særligt udtryk "DiObesity".

I øjeblikket har adskillige undersøgelser vist, at insulinresistens spiller en ledende rolle i sygdommens patogenese hos de fleste patienter med type 2-diabetes. I denne henseende har type 2-diabetes siden 90'erne i det 20. århundrede været klassificeret som en gruppe af kliniske markører for metabolisk syndrom.

Diagnostiske kriterier for type 2-diabetes mellitus, ligesom type 1-diabetes mellitus, blev foreslået af WHO (1999). Hos børn med type 2-diabetes mellitus udvikler sygdommen sig normalt langsomt over flere uger eller måneder. Den diagnosticeres ofte først under forebyggende undersøgelser i skolen eller ved lægebesøg på grund af kløe i huden, furunkulose og andre sygdomme. Nogle gange diagnosticeres diabetes mellitus først, når et sygt barn først besøger en læge på grund af dets komplikationer. Retrospektivt kan man konstatere, at mange patienter har haft latente kliniske manifestationer af diabetes mellitus i lang tid: moderat polydipsi og polyuri med en overvægt om natten, øget træthed, nedsat præstation og akademiske præstationer i skolen, en stigning eller et uforklarligt fald (hos børn med overvægt) i kropsvægt med bevaret appetit, modtagelighed for forskellige forkølelser og hudsygdomme osv.

Samtidig har 6-9% af børn og unge med type 2-diabetes mellitus alvorlige manifestationer af hyperglykæmi (svaghed, tørst, kløe) og ketoacidose. I disse tilfælde tillader de kliniske symptomer på sygdommen ikke at verificere typen af diabetes mellitus, og tilstedeværelsen af diabetisk ketoacidose ved manifestationen udelukker ikke type 2-diabetes mellitus. Imidlertid er debuten af type 2-diabetes mellitus i barndommen oftest karakteriseret ved moderat udtalte forstyrrelser i kulhydratmetabolismen på baggrund af normal basal og øget stimuleret insulinsekretion. De mest betydningsfulde risikofaktorer for udvikling af type 2-diabetes mellitus er arvelighed, fedme og tilhørsforhold til kvinden.

Kulhydratstofskifteforstyrrelser ved type 2-diabetes mellitus er karakteriseret ved varierende grader af kompensation. Konventionelt kan der skelnes mellem tre sværhedsgrader af type 2-diabetes mellitus. Mild grad (grad I) omfatter tilfælde af diabetes mellitus, hvor kompensation af sygdommen (normoglykæmi og aglukosuri) kun opnås gennem diæt. Moderat diabetes mellitus (grad II) er karakteriseret ved muligheden for at opnå kompensation af kulhydratstofskiftet ved enten kun at bruge orale antidiabetika eller sidstnævnte i kombination med insulin. Svær diabetes mellitus (grad III) betragtes i nærvær af udtalte vaskulære komplikationer: mikroangiopati (proliferativ retinopati, nefropati stadie II og III), neuropati. Det er vigtigt at bemærke, at mange læger opfatter type 2-diabetes mellitus som en mild sygdom eller en mild form for diabetes mellitus. Dette skyldes ofte antagelsen om mindre strenge kriterier for kompensation af denne sygdom, hvilket ikke er sandt.

Hyperandrogenisme syndrom

Relativt for nylig - i slutningen af det 20. århundrede - blev konceptet foreslået og grundigt argumenteret for, at to indbyrdes forbundne komponenter er involveret i patogenesen af polycystisk ovariesyndrom:

• øget aktivitet af cytokrom P450 C17-a, som bestemmer overskydende produktion af androgener i æggestokkene/binyrerne;
• hyperinsulinæmisk insulinresistens, der fører til flere defekter i reguleringen af kulhydrat-, fedt-, purin- og andre typer stofskifte.

Der er mange overbevisende beviser for, at der er en enkelt universel abnormalitet i polycystisk ovariesyndrom, der bestemmer overdreven fosforylering af serin (i stedet for tyrosin) i både steroidogene enzymer (17beta-hydroxylase og C17,20-lyase) og i substraterne af beta-underenheden af insulinreceptoren (IRS-1 og IRS-2). De endelige virkninger af et sådant patologisk fænomen er dog forskellige: aktiviteten af steroidogeneseenzymer fordobles i gennemsnit, hvilket medfører hyperandrogenisme, mens insulinfølsomheden på postreceptorniveau i perifere væv falder næsten dobbelt, hvilket påvirker stofskiftetilstanden som helhed negativt. Desuden bidrager reaktiv hyperinsulinisme, som opstår kompensatorisk som reaktion på patologisk resistens hos målcellerne over for insulin, yderligere til overdreven aktivering af androgensyntetiserende celler i ovarie-binyrekomplekset, hvilket yderligere forstærker hydrogeneringen af en piges og en kvindes krop, startende fra barndommen.

Fra klassisk terminologi er polycystisk ovariesyndrom karakteriseret ved to obligatoriske tegn:

• kronisk anovulatorisk ovariedysfunktion, som bestemmer dannelsen af primær infertilitet;
• et symptomkompleks af hyperandrogenisme, som har tydelige kliniske (oftest) og/eller hormonelle manifestationer.

Polycystisk ovariesyndrom omfatter en række metaboliske lidelser forårsaget af hyperinsulinisme.

Hirsutisme er ikke kun et symptom på polycystisk ovariesyndrom, det mest slående og iøjnefaldende, når det kommer til medicinsk diagnose, men også en faktor, der er mest traumatisk for pigers psyke.

Androgenetisk alopeci er en pålidelig diagnostisk markør for virile varianter af AGA. Ligesom andre typer endokrin alopeci er den diffus snarere end fokal (indlejret). I modsætning til alopeci ved andre sygdomme i de endokrine kirtler (primær hypothyroidisme, polyglandulær insufficiens, panhypopituitarisme osv.) er androgenetisk alopeci dog karakteriseret ved en vis dynamik. Som regel manifesterer den sig med hårtab i temporalregionen (bitemporal alopeci med dannelse af symptomer på temporale skaldede pletter eller "privy counselor's bald spot" og "widow's peak") og spreder sig derefter til parietalregionen (parietal alopeci, skaldethed).

Diagnosen polycystisk ovariesyndrom er en eksklusionsdiagnose. For at verificere den, udover tilstedeværelsen af de to ovenfor omtalte kliniske inklusionskriterier (anovulering + hyperandrogenisme), er et tredje også nødvendigt - fraværet af andre endokrine sygdomme (medfødt dysfunktion i binyrebarken, viriliserende tumorer, Itsenko-Cushings sygdom, primær hyperprolaktinæmi, skjoldbruskkirtelpatologi). I denne henseende skal diagnosen polycystisk ovariesyndrom suppleres med tre yderligere undersøgelser (dette er yderst vigtigt ikke kun og ikke så meget for at bekræfte diagnosen, men også til videre brug som kriterier ved valg af differentieret terapi på individuel basis):

• på 7.-10. dag i menstruationscyklussen - gonadotropisk indeks (LH/FSH) >2, prolaktin er normalt eller let forhøjet (i ca. 20% af tilfældene);
• på den 7.-10. dag i menstruationscyklussen afsløres karakteristiske tegn ved ultralyd;
  • bilateral stigning i ovarievolumen (mere end 6 ml/m2 ^{kropsoverfladeareal}, dvs. under hensyntagen til individuelle parametre for fysisk udvikling i henhold til højde og kropsvægt på tidspunktet for bækkenultralyd);
  • ovarievæv er af den polycystiske type, dvs. 10 små umodne follikler eller mere med en diameter på op til 8 mm visualiseres på begge sider, samt en forøgelse af arealet af det hyperekkoiske stroma i medulla i begge æggestokke;
  • ovarie-uterin indeks (gennemsnitlig ovarievolumen/uterintykkelse) >3,5;
  • fortykkelse (sklerose) af kapslen i begge æggestokke.

Forstyrrelser i blodets koagulationssystem

Ved metabolisk syndrom registreres en stigning i fibrinogenniveauer og indholdet af fibrinolysehæmmere - faktor 7 og plasminogenaktivatorhæmmer I. Dette øger, på baggrund af skader på vaskulærvæggen, sandsynligheden for trombedannelse kraftigt. I denne henseende er brugen af trombocythæmmende midler og andre lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen, i den komplekse behandling af dette syndrom patogenetisk berettiget.

Hyperurikæmi

Det er nu blevet vist, at koncentrationen af urinsyre i blodet pålideligt korrelerer med sværhedsgraden af abdominal fedme og triglyceridæmi, og hos patienter med arteriel hypertension og hyperurikæmi observeres venstre ventrikel myokardiehypertrofi oftere. I de indledende stadier af metabolisk syndrom er udviklingen af hyperurikæmi mindre typisk. Nedsat purinmetabolisme forekommer parallelt med en stigning i kropsvægt og Quetelet-indekset, samt en stigning i niveauet af triglycerider i blodet, dvs. efterhånden som forstyrrelsen i lipidmetabolismen udvikler sig. Samtidig forekommer en pålidelig stigning i glykæmi og aktiviteten af renin-angiotensin-aldosteronsystemet på senere stadier af sygdommen end ved forekomsten af urikæmi. I fremtiden kan et forhøjet niveau af urinsyre i blodet føre til udvikling af urat-tubolointerstitiel nefritis, hvor der som følge af en immunologisk mekanisme opstår fibroblastisk degeneration af interstitielle celler. Hyperurikæmi tjener også som en faktor, der fører til progression af kardiovaskulær skade i metabolisk syndrom, en faktor i progressionen af arteriel hypertension. Derudover stiller forhøjede urinsyreniveauer yderligere krav til behandlingen af arteriel hypertension. Det er især kendt, at thiaziddiuretika, når de tages over længere tid, bidrager til udvikling og progression af hyperurikæmi, og derfor bør deres anvendelse ved arteriel hypertension forbundet med metabolisk syndrom begrænses.

Psykiske og kardiovaskulære lidelser hos børn og unge med metabolisk syndrom

Høj frekvens af registrering af angst-depressive tilstande, kognitiv svækkelse, introversion og neuroticisme, forstyrrelser i den følelsesmæssige-volitionelle sfære og kommunikative-interpersonelle interaktioner. Fremhævelse af individuelle karaktertræk (ubalancerede, dysthymiske, excitable og angstfyldte typer) hos børn og unge med fedme og metabolisk syndrom ledsages af et fald i deres livskvalitet.

De ændringer, der opdages i det kardiovaskulære system hos børn og unge med metabolisk syndrom, bør kombineres til et enkelt kardiovaskulært syndrom. Det er tilrådeligt ikke at udskille arteriel hypertension separat i strukturen af metaboliske syndrommarkører, men at inkludere det som et af kriterierne for et enkelt kardiovaskulært syndrom. Denne definition er berettiget og mere præcis i sin essens, da der på den ene side er en pålideligt bekræftet sammenhæng mellem metabolisk syndrom og hjerte- og karpatologi, og på den anden side er en sådan sammenhæng ikke begrænset til arteriel hypertension. Det skal især understreges, at ikke kun hjertet, men også kar på alle niveauer er involveret i den patologiske proces ved metabolisk syndrom, dvs. vi taler om kardiovaskulær patologi. Således er kardiovaskulært syndrom, sammen med arteriel hypertension, repræsenteret af syndromet med autonom dysfunktion (manifesteret blandt andet ved forstyrrelser i hjertefrekvensvariabilitet), endotel dysfunktion og systolisk-diastolisk dysfunktion i myokardiet. Samtidig kan graden af ekspression af de ovenfor beskrevne lidelser i det kardiovaskulære system hos børn og unge med metabolisk syndrom variere individuelt og afhænger af graden af ekspression af insulinresistens.

Det skal bemærkes, at allerede i stadiet med fedme og bevaret insulinfølsomhed hos børn og unge registreres indledende ændringer i metaboliske, psykologiske og kardiovaskulære parametre. I fremtiden, med langvarig bevarelse af overvægt hos børn og fravær af rettidige korrigerende foranstaltninger, fortsætter disse lidelser på baggrund af stigende insulinresistens og kronisk kompenserende hyperinsulinæmi med at udvikle sig og føre til dannelsen af en ond cirkel.

Ætiologisk faktor

Ifølge moderne koncepter er det samlende grundlag for alle manifestationer af metabolisk syndrom primær insulinresistens og samtidig, sandsynligvis genetisk bestemt hyperinsulinæmi.

Udviklingen af insulinresistens er forbundet med "nedbrud" på receptor- og postreceptorniveau. Studier viser, at dens natur er polygenisk og kan være forbundet med mutationer i følgende gener: insulinreceptorsubstrat, glykogensyntase, hormonfølsom lipase, beta3-adrenerge receptorer (Trp64Arg (W/R) polymorfi af beta3-AR-genet), TNF-a, afkoblingsprotein, samt med molekylære defekter i proteiner, der transmitterer insulinsignaler (Rad-protein, intracellulære glukosetransportører GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Ifølge den nuværende opfattelse spiller akkumulering af overskydende fedtvæv i maveregionen samt neurohormonale og regulatoriske lidelser, der ledsager fedme, en vigtig rolle i udviklingen og progressionen af insulinresistens. Hyperinsulinæmi fungerer på den ene side som en kompenserende faktor, dvs. nødvendig for at overvinde insulinresistens og opretholde normal glukosetransport ind i cellerne; på den anden side som en patologisk faktor, der bidrager til fremkomsten og udviklingen af metaboliske, hæmodynamiske og organforstyrrelser, hvilket i sidste ende fører til udvikling af type 2-diabetes mellitus og dyslipidæmi.

Indtil nu er alle mulige årsager og mekanismer for udvikling af insulinresistens ved abdominal fedme ikke blevet fuldt undersøgt, og ikke alle komponenter i metabolisk syndrom kan forbindes og forklares udelukkende ud fra dette fænomen. Insulinresistens er et fald i reaktionen af insulinfølsomme væv på insulin ved tilstrækkelig koncentration. Blandt de eksogene faktorer, der stimulerer forekomsten og progressionen af insulinresistens, tages hypodynami, overdreven indtagelse af fødevarer rige på fedt (både animalske og vegetabilske) og kulhydrater, stress og rygning i betragtning.

Abdominalt fedtvæv er opdelt i visceralt (intra-abdominalt) og subkutant. Fedtvæv har auto-, para- og endokrine funktioner og udskiller et stort antal stoffer med forskellige biologiske effekter, der især kan forårsage udvikling af komplikationer forbundet med fedme, herunder insulinresistens. Blandt dem er TNF-α og leptin. Mange anser TNF-α for at være en mediator af insulinresistens ved fedme. Leptin, der primært udskilles af adipocytter, virker på hypothalamusniveau og regulerer spiseadfærd og aktiviteten i det sympatiske nervesystem, samt en række neuroendokrine funktioner. En betydelig stigning i massen af visceralt fedtvæv er normalt kombineret med metaboliske forstyrrelser, primært med insulinresistens, hvilket fører til dannelsen af en ond cirkel. En vigtig rolle i udviklingen og progressionen af insulinresistens og tilhørende metaboliske forstyrrelser spilles af overskydende abdominalt fedtvæv, neurohormonale forstyrrelser forbundet med fedme og øget aktivitet i det sympatiske nervesystem.

Hormonelle forstyrrelser ved metabolisk syndrom (øgede koncentrationer af kortisol, insulin, noradrenalin, øget testosteron og androstendion hos piger; nedsat progesteron; nedsat testosteronkoncentration hos drenge og unge mænd) bidrager til aflejring af fedt primært i den viscerale region, samt udvikling af insulinresistens og metaboliske forstyrrelser på celleniveau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]