Symptomer på glaukomatøs optisk neuropati

Synsnerven indeholder mere end 1 million axoner af retinale ganglionceller, hvis kroppe er placeret i nethindens overfladiske lag. Trods en vis variation i størrelsen og formen af synsnerveskiven er skiven oftest en lodret oval. I midten af skiven er der et område med udgravningen, som normalt har form som en vandret oval. Den centrale del af skiven er normalt lysere, da der ikke er nogen axoner der, og lamina cribrosa (cribriform plade), der er placeret dybere, skinner igennem. Vævet mellem den fysiologiske udgravning og skivens kanter er det neuroretinale bælte (NRP), hvorpå hovedparten af nethindeganglioncellens axoner projiceres. Dette væv er normalt orangerødt på grund af dets overflod af kapillærer; ved sygdomme får det en lys farve.

Bestemmelse af størrelsen på den optiske disk er afgørende for vurderingen af glaukomatøs optisk neuropati. Dens størrelse korrelerer med størrelsen af den fysiologiske kop og den neuroretinale rand: jo større disken er, desto større er koppen og ringen. En stor kop i en stor disk kan være normal, mens en lille kop i en mindre disk kan indikere patologi. Derudover er koppens dybde relateret til dens areal og indirekte til størrelsen af den normale kop.

Arealet af den neuroretinale zonula er positivt korreleret med arealet af den optiske disk: større diske har større neuroretinale zonuler og omvendt. Bestemmelsen af zonulbredden følger generelt ISNT-reglen: den bredeste del er den inferiore del af ringen (inferior), derefter den superiore del (superior), den nasale del (nasalis), og den smalleste del er den temporale del (temporalis). En overvejende reduktion i bredden af den neuroretinale zonula, især i de inferiore og superiore dele af disken, forekommer i de tidlige eller mellemliggende stadier af glaukom. Ikke-glaukomatøs skade på den optiske disk er sjældent forbundet med tab af den neuroretinale zonula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Evaluering af den glaukomatøse optiske disk

Tab af den neuroretinale zonule

Degeneration af retinale ganglioncelleaxoner ved glaukom fører til forstørret kop og tab af neuroretinalt zonulvæv. Dets gennemsnitlige areal er typisk reduceret i glaukomatøse diske sammenlignet med normale diske, hvilket er en bedre indikator end kop/skive-forholdet til at differentiere tidlig glaukom fra den normale variant. Neuroretinalt zonuletab kan være fokalt eller koncentrisk.

Fokalt tab af den neuroretinale rand begynder ofte med en lille, lokaliseret defekt i konturen af den indre kant af excisionen, hvilket resulterer i en indsnævring af den neuroretinale rand.

Denne tilstand kaldes fokale hak eller grubetæringer.

Denne defekt kan forværres og føre til udvikling af et ekskaveringsgennembrud. Når den optiske disk snævrer ind mod kanten, og der ikke er noget neuroretinalt randvæv, opstår en marginal ekskavering. Karrene, der krydser den tyndere ring, bøjer skarpt. Dette fænomen kaldes tvungen bøjning, og det er vigtigt, når man vurderer kantens bredde.

Koncentrisk glaukomatøs atrofi med en forøgelse af ekskavningen i form af koncentriske cirkler er undertiden vanskeligere at skelne fra fysiologisk ekskavning. I denne situation er det vigtigt at huske ISNT-reglen, og at ekskavningen normalt har form af en vandret orienteret oval, ikke en lodret orienteret oval.

Gitterprikker tegn

På overfladen af synsnervepapillen er axonerne stærkt buede og forlader øjet gennem fenestrerede lag af bindevæv eller den cribriforme plade.

En dybere del af den optiske diskskål ved glaukom kan resultere i, at åbningerne i den cribriforme plade er tydelige, et tegn på cribriforme prikker. Det er uklart, om selve den dybere del af koppen har nogen klinisk betydning.

Diskusblødninger

Splintrede eller flammeformede blødninger ved diskranden kaldes Drance-blødninger. Disse blødninger betragtes som et ugunstigt prognostisk tegn på udvikling af glaukomatøs optisk neuropati. Drance-blødninger observeres ofte ved lavtryksglaukom. De er forbundet med defekter i nervefiberlaget, hak i den pseudoretinale rand og ringskotomer i synsfeltet.

Defekter i nervefiberlaget

Normalt er striber i nethindens nervefiberlag synlige ved oftalmoskopi som lysrefleksioner fra nervefiberbundter. Tab af nethindens ganglioncelleaxoner ved glaukom fører til tab af neuroretinalt zonulvæv og defekter i det synlige nervefiberlag (VNFL). Udtømning af nethindens nervefiberlag er synlig ved oftalmoskopi som mørke kileformede defekter rettet mod eller påvirker den optiske diskmargen. Defekter i nervefiberlaget ses bedst i grønt lys eller uden rødt lys. Deres påvisning bruges til tidlig diagnose af glaukomatøs skade. Det er dog ikke patognomonisk for glaukomatøs skade, da defekterne også forekommer i øjne med optisk neuropati af anden oprindelse.

Parapapillær chorioretinal atrofi

Parapapillær atrofi, især i beta-zonen, er oftere større i øjne med glaukomatøs skade. Det korrelerer med tabet af den neuroretinale zonul. Sektoren med det største tab har det største atrofiområde. Da parapapillær atrofi er mindre almindelig i øjne med ikke-glaukomatøs diskskade, hjælper dens påvisning med at differentiere glaukomatøs optisk neuropati fra ikke-glaukomatøs optisk neuropati.

Type af fartøjer

Udseendet af kar på den optiske disk kan hjælpe med at vurdere glaukomatøs skade på nerven. Ud over tvungen bøjning anser nogle forskere bukkefænomenet for at være et tegn på glaukomatøs skade. Bukketegnet består af kar, der krydser den uddybede udgravning i form af en bro. Med progressivt tab af underliggende væv mister karrene støtte og ser ud til at hænge over det tomme rum i udgravningen.

Mange andre ændringer er uspecifikke. Fokal forsnævring af nethindens arterioler og diffus forsnævring af dens kar, mere udtalt i området med størst tab af den neuroretinale rand, kan observeres ved optiske neuropatier af forskellig oprindelse.

Ikke-glaukomatøs optisk neuropati

Det kan være vanskeligt at skelne glaukomatøs fra ikke-glaukomatøs optisk neuropati. Bleghed ude af proportion med skålen eller bleghed med en intakt neuroretinal rand er kendetegn ved ikke-glaukomatøs optisk neuropati. Eksempler på ikke-glaukomatøs optisk neuropati omfatter kæmpecellearteritis og kompressionslæsioner i synsnerven. Ikke-glaukomatøse læsioner i den optiske disk er ikke altid forbundet med tab af den neuroretinale rand, så dens form ændres kun lidt. I modsætning hertil involverer glaukomatøs optisk neuropati tab af neuroretinalt randvæv med stigende bleghed på grund af forstørret skålstørrelse.

Stereofotografier

Farvestereografier kan bruges til at evaluere ændringer i synsnerven over tid. Stereografier kan tages ved at tage to fotografier efter hinanden, hvor kameraet enten bevæges manuelt eller med en glidende adapter (Allen-separator). En anden måde at tage stereofotografier på er at tage to fotografier synkront med to kameraer ved hjælp af princippet om indirekte oftalmoskopi (Donaldson stereoskopisk funduskamera) eller en separator med to prismer. Generelt er samtidige billeder af disken mere reproducerbare.

Andre teknikker, der kan afbilde og måle den optiske disk til sammenligning over tid, omfatter HRT, GDx-laserpolarimetri og optisk kohærenstomografi (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]