Argon laser trabekuloplastik

Indikationer for laser trabekuloplastik

Lasertrabekuloplastik har vist sig effektiv til at reducere det intraokulære tryk ved ukontrolleret åbenvinklet glaukom, både primær og sekundær. Primær åbenvinklet glaukom, normaltryksglaukom, pigmentglaukom og pseudoexfoliativ glaukom reagerer bedst på denne behandling. Ved juvenil glaukom og sekundær glaukom, såsom neovaskulær og inflammatorisk, er resultaterne af lasertrabekuloplastik generelt dårligere. De nødvendige betingelser er gennemsigtighed af det okulære medie og god synlighed af det trabekulære netværk. Cornea-uklarhed og udviklede perifere anteriore synechier kan hindre laserkirurgi. For at udføre lasertrabekuloplastik er det nødvendigt at mestre teknikken med gonioskopi og tydeligt genkende strukturerne i den forreste kammervinkel.

Laser trabekuloplastikteknik

Siden introduktionen af argonlaser-trabekuloplastik (ALT) i 1979 af Witter og Wise, har teknikken kun gennemgået mindre ændringer. Prikker på 50 µm påføres trabekelværket med en energi på op til 1000 mW, hvilket er tilstrækkeligt til at forårsage minimal pigmentblegning. Der bruges en minimal mængde energi på at ødelægge vævet.

Laserkoagulanter bør påføres ved grænsen mellem de pigmenterede og ikke-pigmenterede dele af trabekelværket. Der kan udføres én operation med påføring af ca. 100 punkter over hele 360°-cirklen eller to operationer med 50 punkter påført over 180°-halvcirkler. Goldmann-goniolenser med et eller tre spejle eller Rich-goniolenser anvendes under denne operation.

For at minimere sandsynligheden for forbigående intraokulære tryktoppe ordineres lokale α-adrenerge agonister (apraclonidin og brimonidin) før og efter operationen. For at forebygge inflammation efter laserbehandling anvendes et glukokortikoid lokalt 4 gange dagligt i en uge.

Patientens intraokulære tryk måles 1 time efter operationen. Hvis det intraokulære tryk topper, ordineres kulsyreanhydrasehæmmere eller hyperosmotiske lægemidler oralt. Patienten undersøges igen 1 uge og 1 måned efter indgrebet. Ved den sidste undersøgelse drages en konklusion om laserterapiens effektivitet.

Virkningsmekanisme for laser trabekuloplastik

De udviklede teorier om reduktion af det intraokulære tryk ved hjælp af laserterapi er ikke blevet bekræftet. Graden af pigmentering af trabekelværket er sandsynligvis af afgørende betydning for det vellykkede resultat af lasertrabekuloplastik. Udtrykt pigmentering er en god varsel om en vellykket operation. Histologisk er det blevet vist, at den termiske virkning af en argonlaser forårsager smeltning og deformation af trabekelværkets bundter. Ifølge den første teori fremmer disse sammentrækninger i vinkelområdet mekanisk en bredere åbning af trabekelværkets bundter, hvorved fugtigheden letter udstrømningen. Ifølge den anden teori stimulerer laserbestråling delingen af endotelceller i trabekelværket. Da disse celler fungerer som fagocytter i vinkelområdet, mente man, at endotelceller renser de intratrabekulære rum for detritus, hvilket kan være årsagen til nedsat udstrømning af intraokulær væske ved glaukom.

Effektiviteten af laser trabekuloplastik

Efter argonlaser-trabekuloplastik falder det intraokulære tryk normalt med 20-30 % af det oprindelige niveau. Ikke alle patienter reagerer på laser-trabekuloplastik. Positive prognostiske faktorer for et tilfredsstillende respons er: udtalt pigmentering af trabekelværket, alder (ældre patienter) og diagnose (pigmenteret glaukom, primær åbenvinklet glaukom og eksfolieringssyndrom).

Med tiden aftager effekten af argonlaser-trabekuloplastik. I langtidsstudier (5-10 år) blev manglende effekt af argonlaser-trabekuloplastik observeret i 65-90% af tilfældene. Reoperation efter fuld cirkulær argonlaser-trabekuloplastik giver i bedste fald en kortvarig effekt med 80%

Ved at falme inden for et år. På grund af strukturel skade på udstrømningssystemet under argonlaser-trabekuloplastik kan gentagen behandling resultere i en paradoksal vedvarende stigning i det intraokulære tryk. Gaasterland brugte gentagen påføring af argonlaser på strukturerne i den forreste kammervinkel hos dyr for at skabe en eksperimentel model for åbenvinklet glaukom. I tilfælde, hvor hurtig eller signifikant (dvs. mere end 30 % af trykket før behandling) reduktion i det intraokulære tryk er påkrævet, er argonlaser-trabekuloplastik ikke den foretrukne metode. Medicinsk behandling eller filtreringskirurgi er bedre egnet til at opnå sådanne mål.

Den nuværende behandlingsalgoritme for glaukom i USA er at starte med medicin, derefter argonlaser-trabekuloplastik og endelig filtreringskirurgi. Denne algoritme er kun en retningslinje; behandlingen bør individualiseres for hver patient for at sikre optimale resultater. Der findes undersøgelser, der har undersøgt virkningerne af nogle behandlinger for åbenvinklet glaukom. GLT-undersøgelsen sammenlignede argonlaser-trabekuloplastik med medicin som den initiale behandling for nydiagnosticeret primær åbenvinklet glaukom. Efter 2 år blev 44 % af patienterne, der alene gennemgik argonlaser-trabekuloplastik, fulgt op, sammenlignet med kun 20 % af patienterne, der blev behandlet med timolol. I et opfølgningsstudie med en gennemsnitlig opfølgningstid på 7 år blev 20 % af patienterne, der gennemgik argonlaser-trabekuloplastik, fulgt op, sammenlignet med 15 % af patienterne, der fik timolol. Selvom der var metodologiske mangler i designet af dette studie, bekræftede det, at argonlaser-trabekuloplastik i det mindste for visse patienter kan være en initial behandlingsmulighed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]