Symptomer på amyloidose

Symptomerne på amyloidose er varierende og afhænger af lokaliseringen af amyloidaflejringer og deres forekomst. Lokaliserede former for amyloidose, såsom kutan amyloidose, er asymptomatiske i lang tid, ligesom senil amyloidose, hvor amyloidaflejringer i hjernen, bugspytkirtlen og hjertet ofte kun opdages ved obduktion.

Symptomerne på amyloidose bliver mere udtalte, når nyrerne er påvirket, den mest almindelige lokalisering af amyloid. Den gradvise spredning af amyloidaflejringer og involvering af vaskulærvæggen i processen forårsager udviklingen af de førende symptomer på renal amyloidose. Disse omfatter stigende proteinuri med den typiske forekomst af nefrotisk syndrom, et gradvist fald i blodgennemstrømningen, et fald i glomerulær filtration, azotæmi og ofte nefrogen arteriel hypertension. I tilfælde af sekundær amyloidose kan manifestationer af den underliggende sygdom, hvor amyloidose har udviklet sig, fortsætte. Det kliniske billede får i dette tilfælde en ejendommelig karakter, hvor tegn på nefropati, især begyndende, kan være næppe synlige.

Proteinuri, det vigtigste og mest pålidelige symptom på renal amyloidose, udvikler sig i alle dets former, men er mest karakteristisk og udtalt ved sekundær amyloidose, hvor det forekommer i 64-72% af tilfældene. Proteinuri kan detekteres på forskellige tidspunkter: både i de første 3 år og efter 10 år med den underliggende sygdom. Som regel fortsætter proteinuri under udviklingen af kronisk nyresvigt, inklusive dets terminale stadium. Langvarigt proteintab fra nyrerne, såvel som en række andre faktorer (øget proteinnedbrydning i kroppen, nedsat absorption og undertiden øget udskillelse af protein gennem mave-tarmkanalen) fører til udvikling af hypoproteinæmi med hypoalbuminæmi og det tilhørende ødemsyndrom. Kombinationen af massiv proteinuri med svær ødem er et karakteristisk klinisk tegn på renal amyloidose. Dysproteinæmi udvikles samtidig med hypoproteinæmi, og undertiden før den. Dens natur kan afhænge af karakteristikaene ved den sygdom, hvori amyloidose udviklede sig, men amyloidose i sig selv ledsages ofte af en mærkbar, omend uspecifik, ændring i forholdet mellem forskellige fraktioner af plasmaproteiner. Sammen med udtalt dysproteinæmi har de fleste patienter ændrede sedimentprøver samt en stigning i ESR, hvilket kan være en konsekvens af dysproteinæmi.

Et meget almindeligt tegn på alvorlig amyloidose er hyperlipidæmi. Forhøjede kolesterolniveauer med en ubalance i lipoproteinforholdet og en stigning i β-lipoproteiner og triglycerider i blodet kan være ret betydelige, især hos børn, dog ikke i så høj grad som ved den nefrotiske variant af kronisk glomerulonefritis. Hyperkolesterolæmi fortsætter normalt hos udmattede patienter, også i det uræmiske stadie, sammen med høj proteinuri og ødem. En sådan kombination af massiv proteinuri, hypoproteinæmi med hypoalbuminæmi, hyperkolesterolæmi og ødem, som udgør det klassiske nefrotisk syndrom, er meget karakteristisk for renal amyloidose. Nefrotisk syndrom udvikler sig hos gennemsnitligt 60% af patienter med renal amyloidose. Nefrotisk syndrom forårsaget af amyloidose kan forekomme klassisk eller uden ødem, såvel som i kombination med arteriel hypertension og tegn på skade på lever, milt, binyrer, mave-tarmkanal og bugspytkirtel. Det mest typiske er den gradvise udvikling af nefrotisk syndrom efter et langvarigt stadie med moderat proteinuri, som kan vare i meget lang tid. Dette adskiller renal amyloidose fra kronisk glomerulonefritis, hvor nefrotisk syndrom ofte opstår ved sygdommens debut og efterfølgende vender tilbage. Det skal bemærkes, at hos nogle patienter med amyloidose kan forekomsten af dette syndrom, fremkaldt af en interkurrent infektion, afkøling, traume, lægemiddelpåvirkning, vaccination eller forværring af den underliggende sygdom, også virke pludseligt. Hvis det tidligere stadie af amyloidose ikke blev opdaget i tide, kan ødem og udtalt proteinuri fejlagtigt vurderes som tegn på akut glomerulonefritis eller forværring af kronisk. Forekomsten af nefrotisk syndrom, som ved andre nefropatier, indikerer sværhedsgraden af nyreskade. Dets forløb ved amyloidose er karakteriseret ved vedvarende og tidlig resistens over for forskellige diuretika. Spontane remissioner, selvom de er beskrevet, er sjældne. Ud over proteinuri opdages en række andre ændringer i urinen, der udgør urinsyndromet. De er mindre signifikante og er, sammenlignet med andre nefropatier, dårligt udtrykte. Normalt, afhængigt af graden af proteinuri, detekteres hyaline og, sjældnere, granulære cylindre, hvilket giver en skarpt positiv PAS-reaktion. De har ikke amyloids primære egenskaber: metakromasi med krystalviolet og dikroisme. Relativt ofte detekteres persisterende mikrohæmaturi, undertiden makrohæmaturi. Leukocyturi kan forekomme med eller uden samtidig pyelonefritis. Ved amyloidose kan lipiduri med tilstedeværelsen af dobbeltbrydende krystaller i urinsedimentet detekteres.

Skaden på det renale tubulære apparat ved amyloidose er ikke tilstrækkeligt undersøgt, men amyloidaflejring i nyremedulla kan føre til polyuri og resistens over for vasopressin, vanskeligheder med vandreabsorption i samlekanalerne og tubulær acidose, der ikke kan korrigeres med bikarbonat. Ved amyloidose afspejler nyredysfunktion ikke altid graden af histologisk amyloidbelastning. Udskillelse af nyrefunktionen kan være bevaret ved nefrotisk syndrom, hvilket indikerer betydelige amyloidaflejringer. Normalt adskiller nyresvigt ved amyloidose sig ikke klinisk fra kronisk nyresvigt af andre ætiologier og er karakteriseret ved langsomt udviklende azotæmi med alle dens kendte symptomer. Det forekommer ofte i kombination med høj proteinuri og fravær af nefrogen arteriel hypertension. Et hurtigt fald i glomerulær filtration ved amyloidose kan være forbundet med renal venetrombose, hvilket kan lettes af alvorlig dehydrering som følge af ukontrolleret brug af diuretika. Kliniske manifestationer af nyreskade ved arvelige former for amyloidose minder på mange måder om nefropati ved sekundær amyloidose, men kombineres normalt med skader på andre organer og systemer (symptomer på periodisk sygdom, hypertensionsyndrom, forskellige allergiske manifestationer).

Indtil for nylig blev nyrernes involvering i processen med primær amyloidose ikke betragtet som karakteristisk, da der normalt ses skader på andre organer og systemer (hjerte, nervesystem, mave-tarmkanal). Ved primær amyloidose er processen, med undtagelse af lokal, altid generaliseret, ofte med en overvejende patologi i et eller andet organ eller system.

Skade på det kardiovaskulære system observeres hos alle patienter med primær amyloidose. Arterielle og venøse kar af enhver kaliber kan være involveret i processen. Hjertepatologien er karakteriseret ved et stort antal uspecifikke tegn: åndenød, hjertebanken, brystsmerter, ændringer i hjerteafgrænsninger og tonus, arytmier, symptomer på en eller anden hjertefejl eller myokardieinfarkt, perikarditis. EKG-billedet er også varieret og uspecifikt. Det er vigtigt at understrege, at hjerteskade er typisk for primær generaliseret amyloidose, og hjertesvigt er ofte den direkte dødsårsag. I tilfælde af uklar ætiologi for hjertesvigt, især hos ældre patienter, og dens resistens over for behandling, bør hjerteamyloidose altid overvejes.

Lungeskade observeres hos halvdelen af patienterne og manifesterer sig ved dyspnø, hæmoptyse, hæmoragiske infarkter, tilbagevendende lungebetændelse, lungeinsufficiens, udvikling af fibroserende alveolitis og alveolær-kapillær blokade. Kombination med hjertesvigt forværrer sygdomsbilledet og komplicerer diagnosen af lungepatologi, men progressiv dyspnø, tilbagevendende lungebetændelse sammen med andre kliniske tegn giver os mistanke om pulmonal amyloidose.

Mere end halvdelen af patienterne oplever forandringer i mave-tarmkanalen: mavesmerter, forstoppelse vekslende med diarré, luft i maven, opkastning, kvalme, tarm- og mavesår, amyloidsår med udvikling af peritonitis osv. Makroglossi med revner og liggesår er særligt typisk, tungens længde kan nå 15 cm eller mere. En forstørret tunge kan føre til dysartri, spytflåd, dysfagi og endda fuldstændig manglende evne til at tygge og synke mad.

Læsioner i milt og lymfeknuder forekommer også hos halvdelen af patienterne. En markant forøgelse af lymfeknuder tjener normalt som grundlag for mistanke om lymfogranulomatose, sarkoidose, tuberkulose, men det er også værd at overveje sandsynligheden for amyloidgenese ved forstørrelsen af sidstnævnte. Involvering af lever og milt i processen er karakteriseret ved en forøgelse og kompaktering af organerne med ringe smerte og relativ bevarelse af funktioner. Kasuistiske tilfælde kan omfatte forekomsten af portalhypertension og leversvigt. Læsioner i binyrerne kan mistænkes ved vedvarende hypotension og adynami. Arteriel hypertension er ekstremt sjælden, fordi nyreskade, i modsætning til sekundær amyloidose, er mindre almindelig (ca. 40%) og mindre udtalt.

Når bugspytkirtlen er påvirket, kan der udvikles latent diabetes mellitus og ændringer i aktiviteten af bugspytkirtelenzymer. Neurologiske symptomer, der er karakteristiske for visse former for arvelig primær amyloidose, kan forekomme i sygdommens terminale (uræmiske) stadium ved sekundær amyloidose.

Ved amyloidose observeres også hyperfibrinogenæmi, trombocytose, anæmi (oftere ved kronisk nyresvigt eller som en manifestation af den sygdom, hvor amyloidose udviklede sig), knoglemarvsplasmacytose, en stigning i indholdet af hexosaminer og et fald i calciumniveauet i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]