Subluxationer, dislokationer og fraktur-dislokationer af III-VII halshvirvler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Subluksationer, dislokationer og fraktur-dislokationer af III-VII halshvirvler er de mest almindelige skader i denne del af rygsøjlen. Disse skader opstår med en fleksions- eller fleksionsrotationsmekanisme. Hvis der i lænde- og nedre brysthvirvelsøjle med en ren fleksionsmekanisme oftest forekommer kompressionskileformede frakturer af hvirvellegemerne, så forekommer der i modsætning hertil i halshvirvelsøjlen på grund af de anatomiske og funktionelle træk ved dette område oftest subluksationer og dislokationer, ofte ledsaget af frakturer af forskellige elementer i hvirvlen eller ryghvirvlerne.

Ved ren fleksionskraft forekommer bilaterale subluksationer eller dislokationer; ved fleksionsrotationskraft forekommer unilaterale subluksationer eller dislokationer.

Forekomsten af subluksation eller dislokation reguleres af mængden af vold under bevægelse, tilstanden af det ligamentøse apparat, musklernes udviklingsgrad og deres tonus. Ved en moderat mængde fleksionsvold i kombination med andre faktorer angivet ovenfor forekommer subluksation. Ved mere alvorlig vold forekommer dislokation.

Subluksation eller dislokation forstås som en krænkelse af de normale forhold mellem de artikulerende ledflader i de postero-eksterne synovialled i halshvirvlerne, med andre ord en krænkelse af de normale forhold mellem artikulære processer i to tilstødende ryghvirvler. Det er muligt, at en subluksation kan forekomme uden forstyrrelse af det ligamentøse apparats integritet. Forskydning i den kan forekomme på grund af svaghed i det kapsel-ligamentøse apparat eller et fald i muskeltonus. En fuldstændig dislokation eller visse typer subluksationer er normalt ledsaget af skade på det ligamentøse apparat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typer af subluxationer og dislokationer af III-VII halshvirvler

Langs III-VII halshvirvlerne skelnes følgende (Henle): subluksationer af varierende grad, superior subluksation, komplet dislokation og interlocking dislokation. Alle ovenstående skader kan være enten unilaterale eller bilaterale.

Subluksation forstås som forskydningen af en artikulær proces i forhold til en anden uden tab af fuld kontakt mellem de artikulerende overflader. Afhængigt af den rent kvantitative grad af forskydning - forskydningens størrelse - skelnes der mellem subluksation på 1/2, subluksation på 1/3, subluksation på 3/4.

Hvis forskydningen af ledudløberne sker langs hele den artikulerende overflade, og spidsen af den nedre ledudløb i den overliggende ryghvirvel står på spidsen af den øvre ledudløb i den underliggende ryghvirvel, kaldes en sådan forskydning en superior subluksation (Gelahrter).

Fuldstændig tab af kontakt mellem ledfladerne i ledprocesserne fører til fuldstændig dislokation.

Hvis den nedre artikulære processus articularis i den overliggende hvirvel som følge af en kraft, der virker på hvirvlen, forskydes anteriort fra apexet af den øvre artikulære processus articularis i den nedenstående hvirvel, glider nedad og bliver placeret anteriort i forhold til denne artikulære processus, så opstår en låst dislokation. Låsning af artikulære processus opstår, når en for stor fleksionskraft får den nedre artikulære processus articularis i den overliggende hvirvel, under påvirkning af denne kraft, til at forskydes anteriort over apexet af den øvre artikulære processus articularis i den nedenstående hvirvel. Bilateral låsning sker ved for stor fleksion, ensidig - ved samtidig fleksion og rotation.

Bilaterale komplette dislokationer og sammenlåste dislokationer ledsages altid af en ruptur af det ligamentøse apparat, kapslen i synovialleddene og musklerne. Derfor klassificeres disse skader som ustabile. Ved bilaterale specielle dislokationer er der altid en ruptur af den fibrøse ring i den intervertebrale disk, ofte er der en løsning af det forreste longitudinale ligament fra den kranioventrale vinkel på den underliggende ryghvirvels krop, knusning og delvis ruptur af knoglevævet i den øvre forreste del af den underliggende ryghvirvels krop. Tilsyneladende bør vi i disse tilfælde tale om en bilateral sammenlåst fraktur-dislokation.

Unilaterale interlocking dislokationer forekommer oftest i den nedre cervikale region. Ved unilaterale interlocking dislokationer er skaden på ligamentapparatet og intervertebrale diske normalt mindre alvorlig. Forskellen i anatomiske ændringer ved unilaterale og bilaterale interlocking dislokationer blev beskrevet af Malgaigne i 1955. Beatson (1963) demonstrerede med sine eksperimentelle studier, at ledkapslen i synovialleddet på skadesiden og de interspinøse ledbånd ved en unilateral interlocking dislokation kan være revet over, mens det posteriore longitudinale ligament og den fibrøse ring er let beskadiget. På den modsatte side af interlockingen er ledkapslen og ledbåndene i synovialleddet normalt revet over, og der observeres ofte en fraktur af den øvre artikulære processus og en kompressionsfraktur af kroppen placeret nedenunder. I disse tilfælde er det også mere korrekt at tale om en fraktur-dislokation.

Begreberne glidende og væltende dislokation er ekstremt vigtige. Disse begreber bestemmes af den dislokerede ryghvirvels position i forhold til den underliggende ryghvirvels krop.

Hvis den kaudale endeplade på den anteriort dislokerede hvirvellegeme på det laterale spondylogram er placeret parallelt med den kraniale endeplade på den underliggende hvirvellegeme, eller med andre ord, den kaudale endeplade på den dislokerede hvirvellegeme er placeret i en ret vinkel på eller tæt på den ventrale overflade af den underliggende hvirvellegeme, eller, hvad der er det samme, den ventrale overflade af den dislokerede hvirvel er parallel med den ventrale overflade af den underliggende hvirvellegeme, kaldes en sådan dislokation glidning. Hvis den kaudale endeplade på den anteriort dislokerede hvirvel på det laterale spondylogram er placeret i en spids vinkel i forhold til den kraniale endeplade på den underliggende hvirvel, eller den kaudale endeplade på den anteriort dislokerede hvirvel tilsvarende er placeret i en spids vinkel i forhold til den ventrale overflade af den underliggende hvirvel, eller med andre ord, hvis den dislokerede hvirvels krop hænger i en spids vinkel over den underliggende hvirvels krop, kaldes en sådan dislokation en tipping-dislokation. Forskellen i forståelsen af glidende og tipping-dislokationer (subluksationer) er ikke en terminologisk kasuistik, men har stor fundamental praktisk betydning. I klinisk praksis forårsager glidende dislokationer ofte mere alvorlige neurologiske lidelser end tipping-dislokationer, der opstår på samme niveau. Dette forklares ved, at der ved disse to forskellige former for dislokation er en forskellig grad af deformation af rygmarvskanalen på skadesniveauet. Ved glidende dislokationer, på grund af den fremadgående forskydning af den dislokerede ryghvirvel strengt i det vandrette plan, forekommer et mere signifikant fald i værdien af den anteroposteriore diameter af rygmarvskanalen end ved væltende dislokationer. Ved disse sidstnævnte former for dislokation, på grund af sænkning (pavnaniye) af den forreste del (krop) af den dislokerede ryghvirvel, hæver dens bageste del, dvs. buerne, der danner de posterolaterale dele af rygmarvskanalen, sig opad. I dette tilfælde er der ingen signifikant reduktion i rygmarvskanalens anteroposteriore diameter, og dens indhold lider betydeligt mindre.

Barnes (1948) beviste, at fleksionsskader (dislokationer, frakturdislokationer) med anterior forskydning normalt ikke fører til betydelig deformation af rygmarvskanalen og derfor til alvorlige neurologiske lidelser, forudsat at der ikke opstår en fraktur af de artikulære processer samtidig.

Ved en voldsfleksionsmekanisme sker forskydningen af den dislokerede ryghvirvel som regel fremad, derfor forekommer der som regel anteriore dislokationer. Ved en voldsfleksions-rotationsmekanisme kan der forekomme unilaterale eller roterende dislokationer.

Alle ovennævnte typer forskydninger kan kombineres med frakturer af forskellige elementer i ryghvirvlerne. Oftest fraktureres de artikulære processer og kroppene på de underliggende ryghvirvler, langt sjældnere - buerne. Ved en direkte voldsmekanisme eller en kombination af indirekte og direkte voldsmekanismer kan der forekomme en fraktur af torntappen. Hvis der er en forskydning i området omkring den synoviale intervertebrale artikulation med en ledsagende fraktur af ryghvirvlen på samme niveau, er det efter vores mening mere korrekt at tale om en fraktur-dislokation.

En fraktur-dislokation er en mere alvorlig skade - det er vanskeligere at nulstille knoglehvirvlerne end ved en simpel dislokation.

Symptomer på subluksationer af III-VII halshvirvler

Kliniske manifestationer af subluksationer i regionen af III-VII halshvirvler omfatter normalt klager over smerter og begrænset mobilitet i nakken. De kan intensiveres ved bevægelse. Ofte bemærker offeret, at han har hørt et klik. Ofte korrigerer sådanne subluksationer, især unilaterale, sig selv spontant. Derefter afslører kontrol-spondylogrammet ingen forskydninger. En objektiv undersøgelse kan afsløre en tvungen positionering af hovedet, lokal smerte og hævelse på skadesniveauet. Muskelspasmer kan forekomme. Radikulære og spinale lidelser med subluksationer er relativt sjældne. Det interspinøse rum er normalt ikke forstørret.

Ved superior subluksation er de kliniske manifestationer mere udtalte. Ud over de ovennævnte symptomer er fremspringet af den forskudte ryghvirvels torntakke, forstørrelsen af det interspinøse rum mellem den forskudte og den underliggende ryghvirvel samt den aksiale deformation af rygsøjlen tydeligt defineret ved bilateral superior subluksation. Hovedet indtager en tvungen position - hagen er tæt på brystet, bevægelserne er betydeligt begrænsede og smertefulde. Ved superior subluksation observeres symptomer på irritation eller kompression af rygsøjlens rødder meget oftere både ved forskydningsniveauet og derunder. Rygmarvssymptomer kan også observeres.

Symptomer på dislokationer af III-VII cervikale ryghvirvler

Fuldstændige dislokationer af halshvirvlerne er mere alvorlige skader end subluksationer. Som nævnt ovenfor forårsager dislokationer mere alvorlig skade på led- og ligamentapparatet. Normalt involverer dislokationer en fuldstændig divergens af ledfladerne i ledprocesserne i intervertebrale led.

Hvis den posteroinferiore artikulære processus i den overliggende hvirvel under en dislokation bevæger sig fremad fra den superior-anteriore artikulære processus i den underliggende hvirvel, kaldes en sådan forskydning kobling, og sådanne dislokationer kaldes interlocked (interlockede dislokationer). Interlockede dislokationer kan være ensidige eller bilaterale. Overlapningen af en artikulær processus bag den anden kan være delvis, ufuldstændig. Den kan være fuldstændig, når spidsen af den posteroinferiore artikulære processus i den overliggende hvirvel når den øvre overflade af roden af den underliggende hvirvelbue og hviler mod den. Nogle forfattere anser kun denne sidste, ekstreme grad af forskydning af de artikulære processus for at være kobling, og kun sådanne dislokationer kaldes interlocked (interlockede). Unilaterale interlockede dislokationer er mere almindelige.

Det kliniske billede af ensidige interlocking dislokationer har ingen specifikke træk. Baseret på kliniske data er det normalt vanskeligt at skelne dislokation fra subluksation. I nogle tilfælde kan hovedets position hjælpe. Ved ensidig interlocking eller komplette dislokationer, i modsætning til subluksation, er hovedet vippet mod siden af skaden, ikke den modsatte. Hagen er drejet mod den raske side. Hovedets position ligner ægte torticollis. Nakkesmerter er almindelige, men de kan være ret moderate. Spænding i nakkemusklerne kan observeres. Ved bilaterale dislokationer er fleksionen mere udtalt, og ekstensionen af nakken er begrænset.

I nyere tilfælde kan der observeres lokaliseret smerte og hævelse i forskydningsområdet. Radikulære symptomer er meget almindelige. Symptomer, der indikerer rygmarvskompression, kan også forekomme. Symptomer på rygmarvskompression opstår, når rygmarvskanalen deformeres, og dens sagittale diameter indsnævres som følge af vertebral forskydning. Rygmarvskompression kan også forekomme som følge af en reduktion i rygmarvskanalens anterior-posteriore diameter på grund af masserne af en revet intervertebralskive eller effusion af blod, der er forskudt i kanalen. Ved bilaterale interlocking dislokationer er reduktionen i rygmarvskanalens anterior-posteriore diameter mere udtalt end ved unilaterale. Derfor kan rygmarvslidelser ved bilaterale interlocking dislokationer udtrykkes mere intenst og være mere vedvarende og alvorlige, især i tilfælde, hvor rygmarvsreserverummene ikke er tilstrækkeligt udtrykte. Ved unilaterale interlocking dislokationer er rygmarvslidelser asymmetriske og mere udtalte på den interlocking side. Radikulære fænomener opstår på grund af deformation af de intervertebrale åbninger. De forekommer ofte ved både unilaterale og bilaterale dislokationer.

Det skal huskes, at i tilfælde af ensidige interlocking dislokationer kan de kliniske symptomer være så svagt udtrykt, at patienten ikke fokuserer lægens opmærksomhed på dem, og de bør aktivt identificeres.

Røntgendiagnostik af halshvirveldislokationer er af stor og ofte afgørende betydning. Normalt giver spondylografi i de posteriore og laterale projektioner mulighed for at stille den korrekte diagnose. I nogle tilfælde er det nyttigt at ty til spondylografi i den skrå projektion i 3/4. De fremstillede spondylogrammer giver ikke blot mulighed for at bekræfte den formodede diagnose, men også for at afklare graden af adhæsion af de artikulære processer, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige frakturer og afklare en række andre detaljer ved den eksisterende skade.

I tilfælde af en ensidig, sammenlåsende dislokation er den dislokerede ryghvirvels torntakke normalt forskudt mod den sammenlåsende side på det posteriore spondylogram. Den dislokerede ryghvirvels krop kan være i en position med lateral fleksion og let rotation i forhold til den underliggende ryghvirvels krop. Det laterale spondylogram viser en forskydning i området omkring det ene synovialled, hvilket består i, at den posteroinferiore artikulære processus på den dislokerede ryghvirvel ikke er placeret posteriort i forhold til den anterior-superiore artikulære processus på den underliggende ryghvirvel, som det normalt er tilfældet normen, men er forskudt anteriort i forhold til denne, og dens posteriore overflade er i kontakt med den anteriore artikulære overflade af denne artikulære processus.

Ved bilateral interlocking dislokation kan det på det posteriore spondylogram observeres, at det intervertebrale røntgengab, der dannes af den intervertebrale disk, er indsnævret eller fuldstændigt blokeret af den forskudte anterior-inferiore kant af den dislokerede ryghvirvel. På det laterale spondylogram observeres de beskrevne ændringer i synovialleddene på begge sider.

Behandling af subluksationer af III-VII halshvirvler

Behandling af friske subluksationer af III-VII halshvirvler giver normalt ingen vanskeligheder. Ved en lille grad af subluksation opnås reduktion let og relativt enkelt enten ved manuel reduktion ved at give halshvirvelsøjlen en ekstensionsposition eller ved traktion ved hjælp af en Glisson-løkke med traktion rettet bagud. For at gøre dette placeres offeret på ryggen, og en flad voksdugpude på 10-12 cm højde placeres under skulderbladene. Kablet fra Glisson-løkken kastes over en blok, der er fastgjort i hovedenden af sengen, så den danner en vinkel, der er åben nedad.

I tilfælde af unilaterale subluksationer bør den eksisterende rotation af den forskudte ryghvirvel tages i betragtning, og i reduktionsprocessen bør derotation lægges til ekstension.

Derotation i reduktionen af unilaterale subluksationer og dislokationer blev foreslået af Kocher i 1882. Det opnås ved at forkorte stroppen på Glisson-løkken på siden af subluksationen eller dislokationen sammenlignet med stroppen på den modsatte, raske side.

I tilfælde af ukomplicerede subluksationer og mildt smertesyndrom tolererer patienterne let reduktion uden anæstesi.

Reduktion af superiore subluksationer udføres på en lignende måde. Ved reduktion af denne type subluksation skal man være særligt forsigtig og pedantisk for ikke at omdanne den superiore subluksation til en fuldstændig dislokation under reduktionsprocessen.

Immobiliseringsperioden afhænger af typen af subluksation og er 1-3 måneder. Immobilisering udføres med en gipskrave af Shantz, i nogle tilfælde - en kraniothorakal bandage. Derefter ordineres et aftageligt ortopædisk korset i 1-2 måneder, massage, fysioterapi og træningsterapi. Arbejdsevnen genoprettes afhængigt af offerets erhverv. I betragtning af de mulige efterfølgende komplikationer fra intervertebrale diske bør disse skader ikke betragtes som ubetydelige og lette.

Ved spontant reducerede subluksationer bør der gives anæstesi i området med smertepunkter og hævelse (10-30 ml 0,25% novocainopløsning), og der bør anvendes en Shantz-krave af bomuldsgaze i 7-10 dage. Ved stærke smerter og muskelspasmer anbefales det at trække med en Glisson-løkke med små vægte (2-4 kg) i 7-10 dage.

Behandling af komplette dislokationer af halshvirvlerne

Behandling af disse dislokationer er en mere vanskelig og kompleks opgave sammenlignet med behandling af subluksationer. En traumekirurg, der påbegynder behandling af disse ofre, skal have et godt kendskab til den normale og røntgenbaserede anatomi af den cervikale rygsøjle, være i stand til frit at forstå og navigere i de ændringer, der afspejles på spondylogrammer som følge af dislokationen. Han skal klart forestille sig de unormale forhold, der er opstået mellem individuelle elementer i ryghvirvlerne, have en god forståelse af forskydningsmekanismen samt de volumetriske forhold mellem rygsøjlen, rygmarven og dens rødder samt vertebralarterien. Dette vil give ham mulighed for bevidst og selvsikkert at udføre de nødvendige manipulationer for at eliminere den eksisterende forskydning.

Behandling af halshvirveldislokationer består af reposition og efterfølgende immobilisering. Repositionsprocessen normaliserer ikke kun de forskudte hvirvler, men eliminerer også kompression af radikulære og rygmarvsmæssige bevægelser. I visse situationer prioriteres dekompression af rødderne og rygmarven, men det må under ingen omstændigheder skubbe ortopædiske aspekter af dislokationsbehandlingen i baggrunden.

Den største vanskelighed er reduktionen af en kædet dislokation. I disse tilfælde kan reduktionen af den dislokerede ryghvirvel kun opnås, hvis den anteriort dislokerede posteroinferiore artikulære processus på den overliggende ryghvirvel (den dislokerede ryghvirvel) kan forskydes over apexen af den anteriore superiore artikulære processus på den underliggende ryghvirvel bagud og forskydes nedad.

Reduktion af en dislokeret nakkehvirvel kan opnås på tre måder: øjeblikkelig reduktion, kontinuerlig traktion og kirurgi.

Manuel et-trins reduktion af halshvirveldislokationer blev udført af Hippokrates. Hippokrates omtalte halshvirveldislokationer som en type traumatisk kyfose og forsøgte at behandle dem ved at eliminere den eksisterende kyfose. Til dette formål trak assistenten i hovedet, og lægen forsøgte at eliminere den eksisterende deformation ved at påføre tryk på kyfosens spids med foden. Under denne "terapeutiske" manipulation lå patienten i maveleje. Ifølge Albert blev traktion under reduktion af halshvirveldislokationer i middelalderen udført ved et-trins traktion på offerets hår og ører. Senere, for at reducere halsdislokationer, blev traktion udført bag hovedet på en patient, der sad på en stol. Hoffa betragtede denne reduktionsmetode som "en useriøs metode og et farligt spil med patientens liv."

I 1930'erne blev manuel et-trins reposition ret udbredt. Især blev den meget anvendt af Brookes (1933). Lidt senere mistede denne repositionsmetode sin popularitet på grund af rapporter om alvorlige neurologiske lidelser, der opstod i forbindelse med den. Men denne metode blev med jævne mellemrum vendt tilbage til. I 1959 bemærkede Burkel de la Sacher således, at manuel et-trins reposition efter hans mening var den foretrukne metode til behandling af halshvirveldislokationer, og Evans (1961) anbefalede den igen. I 1966 rapporterede VP Selivanov om den vellykkede brug af manuel reposition i behandlingen af lukkede halshvirveldislokationer.

Der findes flere metoder til manuel repositionering af dislokerede halshvirvler. Den mest bemærkelsesværdige er Huther-metoden, som han foreslog for mere end 100 år siden.

Guters metode er baseret på tre hovedpunkter:

• trækkraft bag hovedet langs rygsøjlens lange akse;
• lateral bøjning til den modsatte side af den, hvor dislokationen forekommer, hvilket skaber et støttepunkt på forskydningsniveauet;
• rotation af hoved og nakke mod dislokationen.

Således udføres reduktion i tilfælde af unilaterale subluksationer og dislokationer.

Ved bilaterale subluksationer og dislokationer gentages en sådan manipulation skiftevis - den ene side betragtes i første omgang traditionelt som "sund". Da reduktionen af forskydningen er baseret på princippet om en løftestang, kaldes metoden også for "løftestang".

Manuel et-trins reposition ifølge Güther anvendes til rotationssubluksationer af atlas, unilaterale og bilaterale subluksationer og dislokationer af C3-C4 ryghvirvlerne.

Offeret placeres på ryggen. Hoved og nakke strækkes ud over kanten af det bord, hvor reduktionen udføres, og støttes af assistentens hænder. Højden på det bord, hvor reduktionen udføres, skal være 80-85 cm. I tilfælde af mild smerte og hos børn gives der ikke anæstesi. I tilfælde af stærke smerter hos voksne gives lokalbedøvelse ved at injicere 5-10 ml 0,25-0,5% novocainopløsning paravertebralt bagfra på forskydningsniveauet ind i det paravertebrale væv. Brugen af anæstesi udgør en kendt risiko på grund af tab af kontrol hos patienten. Braakman og Vinken anbefaler at bruge anæstesi med afslapning til dynamisk reduktion af forskydninger af halshvirvlerne.

Første fase af repositionen. Offeret ligger på bordet i liggende stilling. Kroppen er fastgjort til bordet med bælter eller flannelstropper. Bordet er placeret, så patienten, der ligger på det, kan tilgås fra alle sider. Kirurgen, der udfører repositionen, står ved hovedenden af bordet med ansigtet mod offeret, assistenten står til siden på den "raske" side. En Glisson-løkke er fastgjort til offerets hoved. Dens forlængede stropper er fastgjort bag på kirurgens lænd. Kirurgen griber fat i sidefladerne af offerets hoved med håndfladerne. Ved at vippe kroppen bagover strammer kirurgen Glisson-løkkens stropper og trækker derved offerets hoved og nakke langs rygsøjlens længdeakse. Mængden af træk øges gradvist over 3-5 minutter.

Anden reduktionsfase. Assistenten griber fat i den laterale overflade af offerets hals på den raske side, så håndfladens overkant svarer til skadeniveauet. Den øvre kant af assistentens håndflade er det punkt, hvorigennem håndtaget udføres. Uden at stoppe trækkraften langs rygsøjlens længdeakse udfører kirurgen en lateral hældning af patientens hoved og den del af halsen, der er placeret over assistentens håndflades overkant, mod den raske side. Den øvre kant af assistentens håndflade er støttepunktet, hvorigennem den laterale hældning af den del af halsen, der er placeret over skaden, udføres.

Den tredje fase af reduktionen. Uden at stoppe trækkraften langs rygsøjlens længdeakse og uden at eliminere hovedets og nakkens hældning til den sunde side, drejer kirurgen med hænderne, der er placeret på offerets hoveds laterale overflader, hovedet og den del af nakken, der er placeret over skadestedet, til den side, hvor dislokationen er sket.

Offerets hoved føres tilbage til sin normale position. Der udføres en kontrol-spondylogrammet. Hvis kontrol-spondylogrammerne bekræfter elimineringen af den eksisterende forskydning, er reduktionen fuldført. Hvis der ikke er nogen reduktion, gentages alle manipulationer i ovenstående rækkefølge.

I tilfælde af bilaterale dislokationer udføres reduktionen sekventielt - først på den ene side, derefter på den anden.

Efter den opnåede reduktion udføres immobilisering med en kraniothorakal gipsafstøbning. Ved rotationssubluksationer af atlas er immobiliseringen begrænset til gips eller en blød Shantz-krave. Immobiliseringsperioden varierer, afhængigt af skadens art, dens placering og offerets alder, inden for 1,5-4 måneder.

I løbet af de tre reduktionsstadier gennemgår den posteroinferiore artikulære processus i den dislokerede hvirvel følgende udvikling. I den første reduktionsfase - strækning af rygsøjlen langs den lange akse - skabes en diastase mellem toppene af de forskudte artikulære processus. I den anden reduktionsfase - lateral hældning til den raske side - øges den diastase, der skabes ved strækning, noget, og vigtigst af alt bringes den posteroinferiore artikulære processus i den dislokerede hvirvel til siden lateralt i forhold til den anterior-superiore artikulære processus i den underliggende hvirvel. I den tredje reduktionsfase - rotation mod dislokationen - indtager den posteroinferiore artikulære processus i den dislokerede hvirvel, efter at have beskrevet en halvcirkel, sin plads bag den anterior-superiore artikulære processus i den underliggende hvirvel.

Traktion som en metode til reduktion af halshvirvelforskydninger er den mest udbredte. Praktisk erfaring tillader os at fastslå, at denne metode ofte anvendes uden en klar idé om skadens art, typen og graden af hvirvelforskydning, nye unormale forhold mellem de forskudte ryghvirvler, der er udviklet som følge af skaden. Dette forklarer sandsynligvis det betydelige antal utilfredsstillende behandlingsresultater, der er rapporteret i litteraturen. Samtidig er det med korrekt brug af denne reduktionsmetode for visse typer af halshvirvelforskydninger muligt at opnå ret tilfredsstillende resultater. Traktion kan udføres både ved Glisson-løkken og ved skelettraktion ved hjælp af knoglerne i kraniehvælvet. Traktion ved hjælp af Glisson-løkken er ekstremt ubelejlig for patienten, den tolereres dårligt af patienten og, vigtigst af alt, skaber ikke tilstrækkelig, nødvendig strækning af rygsøjlen, da den ikke tillader langvarig brug af belastninger af den nødvendige størrelse. På trods af alt ovenstående anvendes traktion med Glisson-løkken oftest i praksis på medicinske institutioner. Den betydeligt mere effektive skelettrækkraft af kraniehvælvingsknoglerne anvendes langt sjældnere i praksis på traumatologiske institutioner i det medicinske netværk, enten på grund af manglen på nødvendigt udstyr, eller på grund af manglende evne til at anvende det i praksis, eller på grund af uberettiget frygt for at bruge denne metode.

Reduktion ved traktion kan opnås over flere dage (konstant traktion) ved hjælp af relativt små belastninger eller over flere timer (tvungen traktion) ved hjælp af større belastninger (Bohler, 1953). Braakman og Vinken (1967) rapporterede, at de ved brug af belastninger på mindre end 10 kg i skeletal traktion på kraniehvælvingen aldrig var i stand til at opnå reduktion i ensidige interlocking dislokationer af halshvirvlerne, mens kontinuerlig skeletal traktion over flere dage ved hjælp af belastninger på mere end 10 kg opnåede reduktion hos 2 ud af 5 ofre. I 1957 rapporterede Rogers, at i hans 5 tilfælde af ensidige interlocking dislokationer var kontinuerlig skeletal traktion ineffektiv. Ved brug af skeletal traktion med 10 kg vægte til behandling af uni- og bilaterale interlocking dislokationer hos 15 patienter, opnåede Ramadier og Bombart (1964) kun reduktion hos 8 ud af 15 patienter. Ifølge LG Shkolnikov, VP Selivanov og MN Nikitin (1967) var ingen af de 10 ofre med uni- og bilaterale komplette dislokationer af halshvirvlerne i stand til at opnå reduktion ved hjælp af Glissons loop-traktion, og ud af 113 ofre med subluksationer blev der opnået et positivt resultat hos 85 personer. AV Kaplan (1956, 1967) understreger vanskelighederne og ineffektiviteten ved at reducere halshvirveldislokationer ved hjælp af Glissons loop eller skeletaltraktion.

Kontinuerlig traktion med en Glisson-løkke kan bruges til at reducere nylige subluksationer af halshvirvlerne. Det er effektivt, hvis det er muligt at opnå hurtig reduktion. Hvis traktionen fortsætter i længere tid, kan patienterne som regel ikke tolerere den og stopper den frivilligt. Glisson-løkken tillader ikke brug af belastninger af den nødvendige størrelse på grund af kompression af nakkens bløde væv og kompression af karrene. Den tillader ikke patienten at spise, tale osv. Glisson-løkketraktion er sandsynligvis mere egnet til immobilisering snarere end reduktion. Skelettraktion med kraniehvælvingsknoglerne er mere effektiv.

Metoden til at påføre skelettræk på kraniehvælvingens knogler og dens teknik er beskrevet ovenfor. Ved bilaterale anterior dislokationer udføres træk med store belastninger på op til 20 kg. Da anterior dislokationer normalt er fleksionsdislokationer, udføres træk i en vinkel åben mod ryggen. For at gøre dette placeres en tæt pude på 10-12 cm højde under offerets skulderblade, hovedet kastes lidt tilbage, og blokken, over hvilken kablet med lasten kastes, fastgøres ved hovedenden af sengen lidt under det frontale plan, der trækkes gennem offerets torso. Ved ensidige dislokationer udføres derotation ved at forkorte Glisson-løkkens rem på forskydningssiden. Efter at kontrolspondylogrammet bekræfter opnåelsen af en vis diastase mellem de forskudte artikulære processer, der opnås under træk, ændres trækplanet og -retningen en smule og overføres til et mere vandret, og belastningens størrelse reduceres en smule. Efter at kontrol-sondylogrammer har vist tilstedeværelsen af reduktion, påføres en kraniothorakal bandage eller en Schantz-kravebandage.

Formet traktion er ikke fundamentalt forskellig fra kontinuerlig traktion. Den udføres i kortere perioder med større belastninger. Over en kort periode øges belastningen. Under kontrol af spondylografi udføres de reduktionstrin, der er beskrevet for kontinuerlig traktion, sekventielt. Kontrolerede spondylogrammer muliggør overvågning af de forskudte ryghvirvlers position under hvert enkelt reduktionsøjeblik og foretager justeringer under reduktionen ved at øge eller mindske belastningen og ændre traktionens position.

Immobilisering efter lukket reposition af komplette dislokationer af III-VII halshvirvler udføres i 3-4 måneder med en kraniothorakal gipsafstøbning. Efterfølgende behandling består af fysioterapi, massage og omhyggelige terapeutiske øvelser under opsyn af en erfaren specialist.

Kirurgisk reduktion af dislokationer og frakturdislokationer af III-VII nakkehvirvler

Denne metode er som regel ikke nødvendig i tilfælde af friske subluksationer af ryghvirvlerne. Fuldstændige dislokationer, især sammenlåsende dislokationer, samt frakturdislokationer er ofte en årsag til åben reposition.

Spørgsmålet om legitimiteten af at bruge åben eller lukket reposition ved komplicerede skader i halshvirvelsøjlen er særligt kontroversielt. Én ekstrem opfattelse er, at enhver form for skade med forskydning af halshvirvlerne er underlagt lukket reposition, den anden - at alle komplicerede skader på halshvirvlerne bør ledsages af en bred åbning af rygmarvskanalen og dens revision. Begge metoder har deres fordele og ulemper. Bred åbning af rygmarvskanalen er ikke altid ligeglad med patientens videre skæbne, og lukket reposition ved komplicerede skader indebærer undertiden en alvorlig risiko for offerets helbred og liv. Tilsyneladende ligger en traumekirurgs kunst i at finde den rigtige behandlingsmetode til hvert offer, og til dette formål skal han mestre både åbne og lukkede repositionsmetoder.

Der er ingen tvivl om, at den åbne kirurgiske reduktionsmetode i visse situationer er mere skånsom og mindre farlig for offeret.

Den operative reduktionsmetode går ud over reduktion af forskudte ryghvirvler, da det er muligt og nødvendigt at udføre pålidelig intern immobilisering af den beskadigede del af rygsøjlen, hvilket er ekstremt vigtigt og en betydelig fordel i behandlingen af ustabile skader. Derudover muliggør den operative metode, med passende indikationer og behov, revision af rygmarvskanalen og de nødvendige manipulationer på dens indhold ved komplicerede skader. Disse to omstændigheder - evnen til at udføre pålidelig intern immobilisering og revision af indholdet af rygmarvskanalen - er en ubestridelig fordel ved den operative behandlingsmetode. Følgelig går mulighederne for operativ behandling af dislokationer og frakturdislokationer af III-VII halshvirvler ud over den simple reduktion af forskudte ryghvirvler, og med passende indikationer muliggør de samtidig revision af rygmarvskanalen og dens indhold, reduktion og intern fiksering.

Allerede i begyndelsen af det 20. århundrede forsøgte individuelle læger at anvende kirurgisk behandling af halshvirvelskader. I 1916 bandt Mixter og Osgood buerne på den første og anden halshvirvel med en silkeligatur. Denne metode er dog blevet mere udbredt i de sidste 15-20 år.

Vi henleder læserens opmærksomhed på teknikken med operativ reduktion og intern fiksering af det beskadigede segment af halshvirvelsøjlen. Intern fiksering kan udføres ved hjælp af trådsutur, posterior spondylodese og en kombineret brug af trådsutur og posterior spondylodese.

Indikationer: alle typer skader ledsaget af udtalt ustabilitet, hvor et af tegnene er meget let reduktion af forskudte ryghvirvler; manglende lukket reduktion i tilfælde af ukomplicerede skader eller skader med milde radikulære og spinale symptomer; skade på to eller flere elementer af den samme ryghvirvel (dislokation i kombination med brud på svangen osv.); multiple skader på ryghvirvlerne; komplicerede skader; skader med progressive neurologiske lidelser og symptomer.

Præoperativ forberedelse, offerets placering på operationsbordet og smertelindring svarer til, hvad der blev sagt om occipitospondylodesis.

Interventionen udføres også med indledende skelettræk påført knoglerne i kraniehvælvet.

Teknik til operativ reduktion og posterior fiksering

Hud, subkutant væv og overfladisk fascia dissekeres lag for lag ved et lineært snit langs torntappene strengt langs midterlinjen. Snittets niveau og længde afhænger af skadens placering. Der udføres omhyggelig hæmostase. Nakkebåndet, der går til toppen af torntappene, blotlægges i såret. Nakkebåndet dissekeres strengt langs midterlinjen. Ved hjælp af en raspator og saks isoleres toppen af torntappene omhyggeligt, og torntappenes laterale overflader og buerne skeletteres. Denne manipulation bør udføres med største forsigtighed, især på steder, hvor ledbåndene er revet, eller der er et brud på buerne. Det skal huskes, at i tilfælde af fraktur-dislokationer og dislokationer kan der være en betydelig forøgelse af det interanteriore rum, nogle gange op til 3 cm. I disse tilfælde blotlægges dura mater, delvist dækket af revnede gule ledbånd, under musklerne, som let beskadiges under skeletoniseringen af de bageste elementer af ryghvirvlerne. Det skal huskes, at halshvirvlerne er meget sarte og ømme strukturer, der ikke kan modstå betydelig kraft. Der skal udvises særlig forsigtighed ved manipulation af skadestedet. Omhyggelig hæmostase udføres ved at tamponere såret med gazekompresser dyppet i varm fysiologisk opløsning af bordsalt. Efter at have adskilt musklerne og flyttet dem fra hinanden, bliver hele skadeområdet tydeligt synligt. Normalt er den overliggende torntårne forskudt opad og fremad. Ved ensidige dislokationer er torntårnen også afbøjet til siden, og den interspinale fissur kan have en kileformet form. De gule og interspinale ledbånd er revet. Ved den interspinale defekt er en gråblå hård callusmembran synlig under de revnede gule ledbånd, hvilket let kan ses ved tilstedeværelsen af pulsering. Den kan være dækket af blodgennemvædet epiduralt væv og som følge heraf være farvet mørk kirsebærfarvet. Men det kan vise sig, at pulseringen er svag eller fraværende. I dette tilfælde kan dura mater, omgivet af blodpropper og blodimmobiliseret epiduralt væv, muligvis ikke genkendes. I tilfælde af en bilateral fraktur af buen, der ledsager dislokationen, kan buen sammen med torntappen være på plads eller endda let forskudt posteriort.

Afhængigt af arten af den skade, der opdages under interventionen, kliniske data og tilstedeværelsen af passende indikationer, udføres den ene eller den anden intervention på indholdet af rygmarvskanalen. I indicerede tilfælde udføres først en laminektomi.

Laminektomiens længde bør ikke forlænges uden tilstrækkelig begrundelse. Fjernelse af ekstraduralt hæmatom og blodpropper er også muligt gennem det intervertebrale rum mellem de forskudte ryghvirvler.

Under visuel kontrol repositioneres de forskudte ryghvirvler. Dette opnås ved at strække rygsøjlen langs dens længdeakse, efterfulgt af at vippe den mod den raske side, strække den og rotere den mod dislokationen. Traktionen udføres af en assistent ved hjælp af skelettrækklemmen. Samtidig udfører kirurgen repositioneringen ved hjælp af instrumenter i såret. Særlige vanskeligheder med repositionering opstår ved sammenlåste dislokationer, når ledprocesserne er i så tæt kontakt med hinanden, at der kan skabes et falsk indtryk af fraværet af skader og forstyrrelse af normale anatomiske forhold. Repositionering kræver fra kirurgen først og fremmest en klar orientering i de anatomiske ændringer, der er sket, tålmodighed, tilstrækkelig vedholdenhed og naturligvis forsigtighed. For at eliminere adhæsionen af ledprocesserne kan man ty til vægtstang med en tynd mejsel.

AV Kaplan har fuldstændig ret i at understrege vanskelighederne ved lukket reduktion af en sådan dislokation, da selv åben reduktion ofte er forbundet med betydelige vanskeligheder.

Nogle gange, især i tilfælde af gamle sammenlåsende dislokationer, er det ikke muligt at reducere de artikulære processer, og det er nødvendigt at ty til deres resektion. Resektion af artikulære processer i tilfælde af irreducerbare sammenlåsende dislokationer blev første gang udført af VL Pokatilo i 1905. Efter den opnåede reduktion af de forskudte ryghvirvler er det nødvendigt at fiksere den beskadigede del af rygsøjlen. Fiksering kan udføres med en trådsutur eller en trådsutur i kombination med knogletransplantation af de bageste sektioner af rygsøjlen.

Posterior spondylodese i sin klassiske forstand (kun ved brug af knogletransplantater) er efter vores mening uegnet til ustabile skader. Vi mener, at den er uegnet, fordi dens stabiliserende effekt først begynder at virke efter starten af den posteriore knogleblokade, dvs. 4-6-8 måneder efter operationen. I de mest kritiske første måneder og uger efter skaden, når fusionen af de posteriore dele af rygsøjlen endnu ikke er sket, udøver klassisk posterior spondylodese ikke en stabiliserende effekt på rygsøjlen. Derfor mener vi, at primær tidlig "rigid" stabilisering ved hjælp af en trådsutur eller en trådsutur i kombination med knogletransplantation af de posteriore dele af rygsøjlen er absolut nødvendig. Trådsuturen udføres i forskellige versioner. Den mest pålidelige er ottetalstrådsuturen, som indfanger torntappene på den frakturerede og to tilstødende ryghvirvler.

For at anvende en sådan trådsutur bores en kanal med en diameter på 0,5-1 mm i frontalplanet ved bunden af torntappene på den dislokerede ryghvirvel, ryghvirvlerne over og under den, ved hjælp af en tynd syl eller elektrisk boremaskine. En rustfri ståltråd i form af et ottetal føres gennem de fremstillede kanaler. Suturen kan også anvendes bag svangbuerne. Ved posterior kombineret spondylodese udføres der sammen med at anvende trådsutur også osteoplastisk fiksering af den beskadigede del af rygsøjlen. For at gøre dette fjernes kompakt knogle fra bunden af torntappene og tilstødende sektioner af halvbuerne, indtil den svampede blødende knogle er blotlagt. Dette forbereder lejet til placering af knogletransplantater. Et kompakt-svampet knogletransplantat taget fra toppen af iliacvingen placeres i det dannede moderleje.

Transplantatet skal placeres, så det dækker den forskudte ryghvirvels bue og 1-2 ryghvirvler over og under. Det bedste materiale til knogletransplantation er autograftknogle. Hvis det af en eller anden grund ikke er ønskeligt at tage et autograftknogle, kan man bruge homobone, der er konserveret ved lave temperaturer. Man kan under ingen omstændigheder være enig med EG Lubensky i, at det bedste materiale til disse formål er frysetørret knogle.

Efter fiksering af knogletransplantatet eller transplantaterne på begge sider af torntappene, anlægges en trådsutur, og der udføres en omhyggelig hæmostase. Derefter anlægges lagdelte suturer på såret, antibiotika administreres. En aseptisk bandage anlægges.

Spondylodese af laminektomisegmentet af rygsøjlen har nogle særegenheder. Ved fjernelse af 1-2 buer, forudsat at de artikulære processer bevares, er teknikken ikke anderledes end den ovenfor beskrevne. Ved en mere omfattende laminektomi synes posterior spondylodese at være teknisk vanskelig og viser sig ofte at være ineffektiv, da transplantaternes manglende kontakt med knoglevævet ofte fører til deres resorption. Lejet til placering af transplantaterne dannes ved rødderne af buerne i området omkring de artikulære processer, hvor transplantaterne placeres. I disse tilfælde er det nødvendigt at have tæt kontakt med bunden af de tværgående processer. Det er nødvendigt at huske vertebralarteriernes nærhed og ikke beskadige dem.

Hvis der efterfølgende opdages svigt af den posteriore spondylodese, og rygsøjlen ikke stabiliserer sig, udføres anterior spondylodese i andet trin. Under operationen kompenseres blodtabet hurtigt og fuldt ud.

I dagene umiddelbart efter operationen er patientens pleje ikke meget anderledes end den postoperative pleje, der er beskrevet for occipitospondylodesis.

Ved intervention for dislokation kan kranietræk stoppes på 3.-4. dag efter operationen. Efter intervention for fraktur-dislokation og dislokation uden betydelig skade på hvirvellegemet, og hvis der er tillid til pålideligheden af den udførte fiksering, er det muligt ikke at anvende gips. I tvivlstilfælde er den mest pålidelige supplerende metode til ekstern fiksering en kraniothorakal gipsafstøbning i en periode på 1,5-4 måneder.

Tidspunktet for udskrivelse af offeret til ambulant behandling afhænger af tilstedeværelsen af samtidige skader på rygmarven og hjernen. I mangel af disse skader kan offeret udskrives til ambulant behandling inden den 12.-14. dag.

Skelettræk af kraniehvælvingsknoglerne korrigerer ret nemt den eksisterende forskydning, men det er ikke muligt at opretholde den i den ønskede position. Derfor blev det besluttet at udføre en posterior kombineret spondylodese, som blev udført på den 8. dag.