Ekstensorskader på III-VII halshvirvler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Når vi behandler ofre for skader på halshvirvlen, støder vi ofte på patienter med alvorlige rygmarvslidelser, op til og inklusive fuldstændig fysiologisk forstyrrelse af rygmarven på skadesniveau, hvilket opstår ved mindre, minimale forskydninger af ryghvirvlerne, ofte begrænset til en lille anterior forskydning af den overliggende ryghvirvels krop.

Det observerede kliniske billedes usædvanlige karakter forværres yderligere af, at mange ofre for halshvirvelskader, hvor der radiologisk set er påvist langt mere alvorlige anteriorforskydninger på op til 1/2 eller 3/4 af kroppens anteroposteriore diameter, har minimale eller ingen neurologiske lidelser. I lang tid forblev disse alvorlige rygmarvsskader med tilsyneladende harmløse skader med minimale radiologiske forandringer et mysterium og fandt ingen forklaring. Symptomerne fra rygmarven hos disse ofre blev forklaret med isolerede skader, hæmatomyeli osv. Mystikens tæppe om oprindelsen af disse alvorlige halshvirvelskader blev løftet af Taylor og Blackwood (1948), som beskrev mekanismen for posterior forskydning af halshvirvlerne, og Forsyth (1964), som detaljeret beskrev de forandringer, der opstår ved ekstensionsskader af halshvirvlen.

Det er generelt accepteret, at ekstensionsskader i rygsøjlen, inklusive den midterste og nedre halshvirvelsøjle, er sjældne.

I 1964 rapporterede Forsyth, at i en retrospektiv analyse af 159 patienter med halshvirvelsøjleskader observeret over en 12-årig periode forekom voldsudstrækningsmekanismen i halvdelen af tilfældene. Derfor er udstrækningsskader i halshvirvelsøjlen almindelige og ledsages ofte af alvorlige rygmarvsskader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til ekstensionsskader på III-VII cervikale ryghvirvler

Ekstensionsskader på halshvirvlerne opstår , når en kraft, der påføres offerets hage, ansigt eller pande, pludselig og skarpt strækker den ikke-understøttede halshvirvelsøjle. Ekstensionsmekanismen for halshvirvelskader er for nylig blevet observeret i stigende grad hos bilister under pludselig, skarp opbremsning ved høj hastighed, når hovedet kastes skarpt tilbage. Brydningskraften virker på rygsøjlen i bagudgående og nedadgående retning. Hoved og nakke strækker sig samtidigt og skarpt, hvilket fører til en tvungen konvergens af led- og torntappene. Hovedet og den overliggende del af nakken fortsætter med at rotere bagud omkring frontaksen, der passerer gennem disse ledtappene, hvilket fører til en bristning af det forreste longitudinale ligament. Derefter brister enten intervertebrale disken, eller der opstår et brud på den overliggende ryghvirvels krop over dens kaudale endeplade. Den overliggende del af rygsøjlen, der er placeret over stedet for denne bristning, forskydes posteriort, hvilket river det intakte bageste longitudinale ligament fra den bageste overflade af ryghvirvelens krop nedenunder. På skadeniveauet er rygmarven fanget mellem buerne og den posteriore vinkel på den kaudale endeplade på den posteriort forskudte krop af den overliggende ryghvirvel i tilfælde af en diskusprolaps, eller den posteroinferiore vinkel på kroppen i tilfælde af en bristning af svampet knogle nær og parallelt med den kaudale endeplade. Det adskilte posteriore longitudinelle ligament bidrager også til kompression og endda knusning af rygmarven.

Sådan opstår en ekstensions-"dislokation" eller fraktur-dislokation af halshvirvlerne.

Hvordan kan vi forklare den anteriore forskydning af ryghvirvlen, der er placeret over skadestedet, ved ekstensionsvold? En sådan forskydning er trods alt normalt karakteristisk for fleksionsvold. Forsyth (1964) forklarer dette med retningen og arten af brudstyrken. Ekstensionsvold på rygsøjlen virker ikke strengt bagud, men bagud og nedad. Dens umiddelbare virkning forårsager de ovenfor beskrevne skader. Ved at fortsætte sin virkning fører volden til, at hovedet og den øvre del af nakken fortsætter med at bevæge sig langs en elliptisk kurve, som fører hovedet og den øvre del af rygsøjlen tilbage.

Dette forklarer situationen, hvor alvorlig rygmarvsskade kombineres med minimale radiografiske fund, da spondylografi udføres efter volden er ophørt, og rygmarvsskaden opstod i det øjeblik, dens maksimale påvirkning.

I det øjeblik, hvor ekstensionskraften udøves maksimalt med et tilstrækkeligt stærkt forreste longitudinalt ligament, kan der opstå et brud i området omkring svangens rødder, ledudløberne, svangens og torntappenes område. Ved fortsat kraftpåvirkning, hvor styrken af det forreste longitudinale ligament overvindes, samt skader på ryghvirvlernes bageste elementer, opstår den tidligere beskrevne skade og forskydning. I disse tilfælde opstår den mest alvorlige skade i både ryghvirvlernes forreste og bageste elementer i form af en kompleks fraktur-dislokation, hvis sværhedsgrad forværres af fuldstændig ustabilitet i skadesområdet, mens ekstensionsskader uden brud på ryghvirvlernes bageste elementer er stabile i fleksionspositionen.

Endelig, hvis ekstensionskraften ikke er i stand til at overvinde styrken af det forreste longitudinelle ligament, er skaden begrænset til et brud i de ovennævnte bageste elementer af ryghvirvlerne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på ekstensionsskader i III-VII cervikale ryghvirvler

Symptomer på ekstensionsskader i halshvirvelsøjlen er karakteriseret ved manifestation af neurologiske lidelser i varierende grad og intensitet. Symptomer på rygmarvsskade kan være minimale, men oftere kan de være ekstremt alvorlige, helt op til den umiddelbare udvikling af tetraplegi. Ekstensionsskader uden neurologiske lidelser forekommer også.

Korrekt genkendelse af ekstensionsskader understøttes ved at bestemme skadens omstændigheder, tilstedeværelsen af blå mærker, hudafskrabninger, kontusioner på hagen, ansigtet og i panden. Skadens art afklares endeligt ved et profilspondyogram.

En ekstensionsskade på halshvirvelsøjlen kan genkendes ud fra: tilstedeværelsen af blå mærker, hudafskrabninger og andre tegn på kontusion i ansigtet, hagen og panden, som var et resultat af, at offeret faldt på hovedet eller en tung genstand faldt på offerets hoved; tilstedeværelsen af smerter i nakken, lokale smerter og hævelse i de posterolaterale dele af nakken; begrænset mobilitet i nakken og hovedet, øgede smerter ved bevægelse og varierende grader af ustabilitet i halshvirvelsøjlen.

Ved skader i halshvirvelsøjlen skelner Kienbock mellem tre grader af ustabilitet: svær, moderat og mild.

Den svære grad er karakteriseret ved tilstedeværelsen af "guillotine"-symptomet, som udtrykkes i manglende evne til at holde hovedet og dets fald, svarende til faldet af hovedet på en guillotineret person. Dette symptom opstår ved alvorlige skader på halshvirvelsøjlen med en ekstrem grad af ustabilitet og alvorlig skade på rygmarven.

Den gennemsnitlige grad af ustabilitet udtrykkes i, at offeret kun kan holde hovedet med yderligere ekstern støtte - han holder hovedet i lodret position med hænderne.

Mild ustabilitet manifesterer sig ved, at offeret holder sit hoved uden yderligere ekstern støtte kun i en bestemt, strengt specificeret position. Når man forsøger at ændre hovedets position, forstyrres stabiliteten. Hvis det er nødvendigt at ændre hovedets position, selv en lille drejning for at se til siden, drejer han ikke hovedet i den ønskede retning, som raske mennesker normalt gør, men drejer hele kroppen. Wagner og Stolper kaldte billedligt talt denne tilstand hos offeret for "hovedet på en statue".

Tilstedeværelsen af radikulære og især spinale symptomer, ofte alvorlige, i kombination med de ovenfor beskrevne radiografiske forandringer, hvoraf de vigtigste er en let anterior, til tider næppe mærkbar forskydning og ruptur af et lille område af knoglevævet på stedet for rupturen af det forreste longitudinale ligament, gør diagnosen af en ekstensionsskade i halshvirvelsøjlen pålidelig.

Diagnostik af ekstensionsskader i III-VII nakkehvirvler

De ovenfor beskrevne ændringer, der opstår ved ekstensionsskader på halshvirvlerne, forklarer de minimale fund, der kan detekteres med spondylografi. Et lateralt spondylogram viser normalt en lille anterior forskydning af hvirvellegemet, der er placeret over skadesområdet. Nogle gange kan denne anteriore forskydning være mere signifikant. Ret typisk er rupturen af et lille stykke knoglevæv fra den anterior-inferiore vinkel på hvirvlen, som er forskudt fremad, hvilket svarer til niveauet af rupturen af det forreste longitudinale ligament. I de posteriore elementer af hvirvlerne kan der observeres en fraktur af rødderne på buen eller svangbuen, selve svangbuen eller torntappen. Den mest typiske skade på de posteriore elementer af hvirvlerne er en dislokation eller frakturdislokation af den posteroinferiore artikulære processus på den overliggende hvirvel, i modsætning til fleksionsskader, hvor frakturer af den anterior-superiore artikulære processus på den underliggende hvirvel er mere almindelige.

[ 8 ]

Behandling af ekstensionsskader på III-VII halshvirvler

Valget af behandling for ekstensionsskader i halshvirvelsøjlen afhænger af graden af kliniske manifestationer, som afspejler de anatomiske og fysiologiske ændringer forårsaget af skaden. Det skal understreges, at ekstensionsskader, bortset fra tilfælde med alvorlig skade på de posteriore støttestrukturer, hvilket ikke er så almindeligt, normalt er stabile, når halshvirvelsøjlen er i en bøjet position. Dette bestemmer i høj grad valget af behandlingsmetode.

Ved mindre anterior forskydning af den overliggende hvirvellegeme, mindre minimal manifestation af neurologiske symptomer eller deres fuldstændige fravær, er behandlingen begrænset til immobilisering med en kraniothorakal bandage eller en gipskrave af Shantz-typen i 3-6 måneder. Prognosen i disse tilfælde er normalt gunstig. Normalt efter 4-6 måneder påvises en spontan anterior knogleblokade radiografisk på grund af forkalkning af det forreste longitudinale ligament.

Ved en mere udtalt anterior forskydning udføres repositionen enten samtidigt manuelt ved at give den nødvendige ekstension, eller ved traktion ved hjælp af en Glisson-løkke, eller ved skeletal traktion ved hjælp af knoglerne i kraniehvælvingen. Traktionen rettes langs rygsøjlens længdeakse og noget posteriort. Når repositionen er opnået, udføres immobilisering ved hjælp af en af de ovennævnte metoder.

Ved alvorlig ustabilitet er traktion kontraindiceret. I disse tilfælde bør ekstern eller intern immobilisering udføres.

I tilfælde af alvorlig ustabilitet i rygsøjlen med neurologiske lidelser er revision af indholdet af rygmarvskanalen og intern immobilisering indiceret. Dette opnås ved kirurgisk indgreb. Behovet for pålidelig intern immobilisering ved ustabile skader er indlysende og forståeligt. I tilfælde af relativt stabile ekstensionsskader af halshvirvlerne, som kræver revision af indholdet af rygmarvskanalen og derfor laminektomi, er behovet for primær tidlig intern immobilisering dikteret af, at under laminektomi fjernes de posteriore støttestrukturer i ryghvirvlerne, der giver stabilitet til rygsøjlen, og skaden bliver ustabil. Vi anser forsøg på lukket reduktion af forskudte ryghvirvler i disse tilfælde for at være risikabelt. Lukket reduktion kan kompliceres af tilstedeværelsen af frie knoglefragmenter i området omkring søjlebuernes rødder eller ledudløbere, og vigtigst af alt giver det ikke mulighed for at revidere indholdet af rygmarvskanalen. Under lukket reduktion kan muligheden for yderligere sekundær skade på rygmarven ikke udelukkes.

Præoperativ forberedelse, anæstesi og patientens position på operationsbordet svarer til dem, der er beskrevet for occipitospondylodesis. Forudgående påføring af skelettræk på kraniehvælvingens knogler er absolut nødvendig.

Ved at bruge den posteriore median-metode langs den linje, der forbinder toppen af torntappene, dissekeres blødt væv lag for lag strengt langs midterlinjen i det nødvendige omfang. Det skadede område blotlægges. Torntappene og buerne skeletteres, så mindst to buer blotlægges over og under skadestedet. Lampektomi udføres i det nødvendige omfang.

Laminektomiteknikken er velkendt, og vi vil kun fokusere på følgende punkter. Længden af hudsnittet dikteres af laminektominiveauet og graden af ekspression af det subkutane fedt og de underliggende muskler. Da toppen af de artikulære processer i den cervikale region er placeret ret dybt og dækket af kraftige cervikale muskler, bør snittet foretages strengt langs midterlinjen gennem nakkebåndet, der er fattigt på kar. Skeletonisering af torntappene i halshvirvlerne giver nogle vanskeligheder på grund af bifurkationen af deres toppe. Ikke mindre vanskelig er skelettetisering af halshvirvlernes buer på grund af deres mobilitet og relativt lave styrke. Skeletonisering bør udføres subperiostealt med minimal brug af en skalpel. Efter dissektion af periosteum udføres afrivning af blødt væv fra de laterale overflader af torntappene og buerne ved hjælp af en tilstrækkelig bred raspator eller, bedre, en mejsel. IS Babchin anbefaler at udføre en stump afrivning gennem en gazebold. De små sener og muskler, der er fastgjort til torntappene og buerne, og som ikke er afrivet, klippes med en saks. Blødt væv afrives på begge sider. For at stoppe blødningen, tæt forsegles rummet mellem torntappene og buerne på den ene side og det løsrevne bløddelsvæv på den anden side med gazebind dyppet i varmt saltvand. Blødning fra større, normalt venøse kar, stoppes ved elektrokoagulation.

Torntappene bides af ved deres baser med en buet eller bajonetformet tang, og efter at de ledbånd, der holder dem, er blevet afskåret, fjernes de. Ved hjælp af en knogletang med store, afrundede kæber fjernes yderligere knoglevæv i området omkring torntappenes base. Ét sted udtyndes knoglevævet og fjernes så meget ved hjælp af en tang, at der dannes en defekt i knoglen. Gennem denne defekt bides buerne gradvist af ved hjælp af en laminektomi - laminektomi. Man skal være forsigtig, når man fjerner de laterale sektioner af buerne nær deres rødder, hvor der er ikke-sammenklappelige venøse trunker. Alle disse manipulationer kræver særlig omhu ved en beskadiget rygsøjle. Det blotlagte epiduralvæv er oftest opsuget med blod og har ikke den gullige farve, der normalt er forbundet med det. Vævet adskilles med en smal medullær skulderblad og pilles fra hinanden. Dura mater blotlægges. Ved overskæring bør man undgå at beskadige den underliggende arachnoidmembran. Durasækken åbnes, når der er behov for at undersøge rygmarven.

Efter åbning af rygmarvskanalen udføres en grundig undersøgelse af det beskadigede område. Frie små knoglefragmenter og områder med iturevne ledbånd fjernes. Der kræves særlig opmærksomhed på revision af rygmarvskanalens forvæg og eliminering af årsagerne til kompression af de forreste dele af rygmarven. Hvis dette ikke kan gøres ved den posteriore tilgang, bør anterior dekompression anvendes efter pålidelig intern immobilisering af den beskadigede del af rygsøjlen.

De laterale overflader af torntappene og hvirvelbuerne, som transplantaterne skal fastgøres til, skeletoneres omhyggeligt og grundigt på forhånd. Som nævnt ovenfor skal to buer over og under skades- eller defektstedet efter laminektomi blotlægges. Kompakt knogle fjernes forsigtigt fra de blotlagte buer langs deres bageste overflade, og den underliggende svampede knogle blotlægges. Tilstrækkeligt stærke kortikale knogletransplantater taget fra skinnebensryggen placeres på siderne af buerne og fastgøres med en trådsutur til buerne, hvorfra de gule ligamenter, som nævnt ovenfor, tidligere er blevet adskilt. For at gøre dette, ved hjælp af en tynd elevator, der indsættes mellem den forreste overflade af hver bue og den bageste overflade af durasækken, skubbes durasækken tilstrækkeligt fremad til at tillade tråden at føres. En tynd trådsutur, der dækker den forreste overflade af hver bue og den bageste overflade af transplantatet på det passende niveau, til højre og venstre for linjen af torntappene, holder og fikserer halshvirvlerne fast og pålideligt, hvilket giver rygsøjlen den tabte stabilitet. Såret sutureres lag for lag. Afhængigt af offerets tilstand, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige skader, fortsættes skelettrækningen i de næste par dage af knoglerne i kraniehvelvet, og derefter påføres en velmodelleret kraniothorakal gipsafstøbning eller påføres straks. I mangel af kontraindikationer fra offerets generelle tilstand, kan han sættes på benene, efterhånden som de neurologiske symptomer aftager.

I den postoperative periode udføres symptomatisk lægemiddelbehandling, og antibiotika administreres. Ifølge indikationer ordineres dehydreringsterapi om nødvendigt.

Varigheden af ekstern immobilisering afhænger af karakteristikaene ved den tidligere ekstensionsskade, omfanget og prævalensen af laminektomi samt graden af pålidelighed og styrke af intern fiksering.

Varigheden af invaliditeten og prognosen for skaden bestemmes i høj grad af rygmarvsskadens art og graden af resterende neurologiske symptomer. Oftere, med disse skader kompliceret af rygmarvspåvirkning, er prognosen mindre gunstig.