Subakut og kronisk meningitis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Betændelse i hjernehinderne, der varer mere end 2 uger (subakut meningitis) eller mere end 1 måned (kronisk meningitis) af infektiøs eller ikke-infektiøs oprindelse (for eksempel ved kræft).

Diagnosen stilles på en undersøgelse af cerebrospinalvæsken (CSF), normalt efter en indledende CT- eller MR-scanning. Behandlingen rettes mod den underliggende årsag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager subakut og kronisk meningitis?

Subakut eller kronisk meningitis kan være af infektiøs eller ikke-infektiøs oprindelse og kan være aseptisk meningitis. De mest sandsynlige infektiøse årsager er svampeinfektioner (primært Cryptococcus neoformans), tuberkulose, Lyme- sygdom, AIDS, aktinomycetose og syfilis; ikke-infektiøse årsager til subakut eller kronisk meningitis omfatter mange sygdomme, herunder sarkoidose, vaskulitis, Behcets sygdom, maligniteter såsom lymfomer, leukæmier, melanomer, nogle typer karcinomer og gliomer (især glioblastom, ependymom og medulloblastom). Kemiske reaktioner på endolumbar administration af visse lægemidler betragtes også som ikke-infektiøse årsager.

Den udbredte brug af immunsuppressive midler og AIDS-epidemien har ført til en stigning i forekomsten af svampe-meningitis. Den mest sandsynlige patogen hos patienter med AIDS, Hodgkins lymfom eller lymfosarkom, såvel som hos personer, der modtager høje doser glukokortikoider i lang tid, vil være repræsentanter for Cryptococcus spp., mens repræsentanter for slægterne Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma og Aspergillus påvises langt sjældnere.

Symptomer på subakut og kronisk meningitis

I de fleste tilfælde er de kliniske manifestationer de samme som ved akut meningitis, men sygdomsforløbet er langsommere med gradvis udvikling af symptomer over flere uger. Feber kan være minimal, mens hovedpine, rygsmerter, symptomer på kranienerveskade og perifere nerver næsten altid er til stede. Komplikationer i form af kommunikerende hydrocephalus er fyldt med udviklingen af demens. Øget intrakranielt tryk fremkalder vedvarende hovedpine, opkastning og reducerer arbejdsevnen over en periode på flere dage til flere uger. Uden behandling er enten et fatalt udfald muligt inden for flere uger eller måneder (for eksempel med tuberkulose eller en tumor) eller kroniske symptomer i mange år (for eksempel med Lyme-sygdom).

Diagnose og behandling af subakut og kronisk meningitis

Akut eller kronisk meningitis bør mistænkes hos patienter med langvarige (>2 uger) symptomer, herunder meningeale symptomer og fokale neurologiske symptomer (valgfrit), især hvis patienten har andre medicinske tilstande, der potentielt kan forårsage meningitis (f.eks. aktiv tuberkulose, kræft). CSF undersøges for at bekræfte diagnosen. CT eller MR er nødvendig for at udelukke en masselæsion, der er ansvarlig for fokale neurologiske symptomer (dvs. tumor, absces, subdural effusion) og for at bekræfte sikkerheden ved lumbalpunktur. CSF-trykket er ofte forhøjet, men kan være normalt, lymfocyt-dominerende pleocytose er karakteristisk, glukosekoncentrationen er let nedsat, og proteinniveauet er højt.

Behovet for yderligere undersøgelse af cerebrospinalvæsken (specifik farvning, podning på selektive næringsmedier for svampekulturer og syrefaste baciller) bestemmes ud fra kliniske og anamnestiske data og eksisterende risikofaktorer. Især hos personer, der misbruger alkohol, er HIV-inficerede eller kommer fra områder, der er endemiske for tuberkulose, er der grund til mistanke om tuberkulose. Bakteriologisk identifikation af patogenet kræver særlig farvning for syreresistens eller brug af immunofluorescerende farvestoffer, samt en mere arbejdskrævende og grundig bakterioskopi af 30-50 ml cerebrospinalvæske, hvilket kræver 3-5 lumbalpunkturer. Guldstandarden for diagnose er at opnå en dyrkning med efterfølgende identifikation, hvilket kræver yderligere 30-50 ml cerebrospinalvæske, samt 2 til 6 ugers tid. En af de specifikke metoder til diagnosticering af tuberkuloseinfektion er påvisning af tubulostearinsyre i cerebrospinalvæske ved gas-væskekromatografi, men på grund af teknisk kompleksitet har denne metode begrænset anvendelse. PCR er den mest lovende metode til hurtig diagnose af tuberkulose, men den kan give et falsk positivt eller falsk negativt resultat, delvist på grund af forskelle i de gældende standarder i laboratorierne.

Bakterioskopisk diagnostik af Cryptococcus-svampe udføres i en våd præparation eller efter farvning med tusch. I cerebrospinalvæskekulturer vokser Cryptococcus og Candida inden for få dage, mens kulturer af andre, mindre almindelige svampepatogener vokser inden for få uger. En meget følsom og specifik metode til diagnosticering af kryptokokinfektion er bestemmelse af kryptokokantigen i cerebrospinalvæske. For at detektere neurosyfilis udføres en ikke-treponemal reaktion med cerebrospinalvæske (VDRL-test - venereal disease research laboratories). Påvisning af antistoffer mod Borrelia burgdorferi i cerebrospinalvæsken bekræfter diagnosen Lyme-sygdom.

For at verificere neoplastisk meningitis skal tumorceller detekteres i cerebrospinalvæsken (CSF). Sandsynligheden for detektion afhænger af mængden af tilgængelig CSF, hyppigheden af CSF-indsamling (maligne celler kan komme ind i CSF-cirkulationen episodisk, så gentagne punkteringer øger sandsynligheden for deres detektion), stedet for CSF-indsamling (sandsynligheden for detektion er højere i CSF fra cisterner) og øjeblikkelig fiksering af prøven for at bevare cellemorfologien. 95% analysefølsomhed sikres ved at indsamle CSF i en mængde på 30 til 50 ml (hvilket kræver 5 lumbalpunktioner) med øjeblikkelig levering til laboratoriet. Hvis der er mistanke om neurosarkoidose, bestemmes niveauet af ACE i CSF; det er normalt forhøjet hos halvdelen af forsøgspersonerne. Tumormarkører (f.eks. opløselig CD27 i lymfoide tumorer - akut lymfoblastisk leukæmi og non-Hodgkins lymfom) bruges til at diagnosticere og overvåge aktiviteten af visse typer tumorer. Diagnosen Behcets sygdom stilles dog kun på baggrund af kliniske symptomer og bekræftes ikke af specifikke ændringer i cerebrospinalvæsken.

Behandlingen er rettet mod den underliggende sygdom, der forårsagede subakut eller kronisk meningitis.

[ 4 ]