Skelen - Kirurgi

Målet med strabismuskirurgi på de ekstraokulære muskler er at opnå korrekt øjenpositionering og, hvis muligt, genoprette det binokulære syn. Det første skridt i behandling af strabismus hos børn er dog at korrigere eventuelle betydelige refraktionsfejl og/eller amblyopi.

Når de maksimale synsfunktioner er opnået i begge øjne, skal enhver resterende afvigelse korrigeres kirurgisk. Der er 3 hovedoperationer for strabismus: svækkelse, reduktion af trækkraften, styrkelse, øgning af trækkraften, ændring af muskelaktivitetens retning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operationer, der svækker musklen

Der er 3 typer operationer, der svækker musklens funktion: recession, myektomi og posterior fiksering med suturer.

Recession

Dette er en svækkelse af en muskel ved at flytte dens indsættelse posteriort mod musklens udspring. Recession kan udføres på enhver muskel undtagen den superior oblique.

Rektusrecession

• Efter blotlægning af musklen placeres to absorberbare suturer på den ydre fjerdedel af senens bredde;
• senen skæres fra senehinden, størrelsen af recessionen måles og markeres på senehinden med en skydelære;
• Stumpen sys fast til senehinden posteriort i forhold til det oprindelige fastgørelsessted.

Recession af den nedre skrå muskel

• eksponering af muskelmaven opnås gennem et inferotemporalt bueformet snit;
• en eller to absorberbare suturer placeres på musklen nær dens fastgørelsessted;
• Musklen skæres af, og stumpen sys fast til senehinden 2 mm fra den temporale kant (fastgørelsesstedet for den inferiore rectusmuskel).

Strabismus: myektomikirurgi

Proceduren involverer at skære musklen over ved dens tilhæftning uden at genfastgøre den. Denne teknik bruges oftest til at lindre hyperfunktion af den inferiore skrå muskel. Denne intervention udføres meget sjældent på rectusmusklerne, når musklen er stærkt kontraheret.

Strabismus: suturoperation til posterior fiksering

Princippet for denne intervention (Faden-operation) er at reducere musklernes styrke i deres aktionsretning uden at ændre indsættelsesstedet. Faden-operationen kan anvendes til VDD, såvel som til at svække de horisontale rectusmuskler. Ved korrektion af VDD lægges den øvre rectusmuskel normalt først i en recession. Musklens bug sys derefter fast til senehinden med en ikke-absorberbar tråd i en afstand af 12 mm posteriort for dens indsættelse.

Strabismus: operationer, der forstærker musklens funktion

• Resektion af musklen øger dens effektive trækkraft. Denne procedure er kun egnet til rectusmusklerne og omfatter følgende indgreb:
  • a) efter blotlægning af musklen føres to absorberbare suturer gennem musklen på de markerede punkter bag dens fastgørelsessted;
  • b) den del af musklen foran suturerne fjernes, og stumpen sys fast til det oprindelige fastgørelsessted;
• Dannelse af en muskel- eller senefold bruges normalt til at forstærke virkningen af den øvre skrå muskel ved medfødt parese af det fjerde par kranienerver.
• Repositionering (suturering af musklen tættere på limbus) kan give øget funktion efter tidligere rectusrecession.

Behandling af paralytisk strabismus

Lammelse af den ydre rectusmuskel

Kirurgisk indgreb for lammelse af det sjette par kranienerver bør kun udføres i tilfælde, hvor spontan forbedring ikke forekommer, hvilket kan bedømmes tidligst efter 6 måneder. Der er 2 hovedindgreb, der forbedrer abduktion:

Operation Hummelsheim

• recession af den indre rectusmuskel;
• De laterale halvdele af den øvre og nedre rectusmuskel skæres af og sys fast til de øvre og nedre kanter af den paretiske laterale rectusmuskel.

Da alle tre muskler er adskilt fra øjeæblet under denne procedure, er der risiko for postoperativ anterior segmentiskæmi. For at undgå denne komplikation kan recession af den indre rectusmuskel erstattes af kemodenervation med CI botulinumtoksin.

Jensen-proceduren forbedrer abduktion og kombineres med recession eller med injektion af CI botulinumtoksin i den laterale rectusmuskel.

• de øvre, laterale og nedre rectusmuskler er delt på langs;
• Ved hjælp af ikke-absorberbare suturer fastgøres den ydre halvdel af den superior rectus musculus til den øvre halvdel af den laterale rectus musculus, og den nedre halvdel af den laterale rectus musculus fastgøres til den ydre halvdel af den inferior rectus musculus.

Overlegen skrå muskellammelse

Kirurgisk indgreb er indiceret i tilfælde af tvungen hovedstilling og diplopi, der ikke kan korrigeres med prismer.

1. Medfødt hypertropi med en stor vinkel i den primære position. I dette tilfælde udføres en fold af den øvre skrå muskel.
2. Erhvervet
   • små hypertropier korrigeres ved ipsilateral svækkelse af den inferiore skrå muskel;
   • Erhvervede hypertropier med mellemstore og store vinkler elimineres ved ipsilateral svækkelse af den inferiore oblique muskel, kombineret med ipsilateral svækkelse af den superior rectus muskel og/eller kontralateral svækkelse af den superior rectus muskel. Det bør tages i betragtning, at svækkelse af den inferiore oblique og superior rectus muskel i samme øje kan føre til hyperelevation;
   • Ekcyklotropi uden hypertropi korrigeres ved Harada-Ito-operationen, som omfatter opsplitning og anterolateral transposition af den ydre halvdel af den øvre oblique sene.

Strabismus: justerbare sting

Indikationer

I nogle tilfælde opnås de bedste kirurgiske resultater med justerbare suturer. Særlige indikationer omfatter behovet for korrekt øjenpositionering og tilfælde, hvor resultaterne af traditionelle interventioner er vanskelige at forudsige. For eksempel erhvervede vertikale afvigelser i endokrin myopati eller konsekvenser af en impakteret orbitabundsfraktur. Andre relative indikationer omfatter lammelse af det sjette par kranienerver, eksotropi hos voksne og gentagne operationer med ardannelse i det omgivende væv, når resultatet af operationen kan være uforudsigeligt. Den primære kontraindikation er patientens unge alder eller umuligheden af postoperativ suturjustering.

De første faser

1. Musklen blotlægges, suturer påsættes, senen adskilles fra senehinden (som ved rectusmuskelrecession).
2. De to ender af tråden føres tæt sammen gennem stumpen ved fastgørelsespunktet.
3. Den anden sutur bindes og trækkes stramt rundt om muskelsuturen fortil for at fastgøre den fra stumpen.
4. Den ene ende af sømmen klippes af, og de to ender bindes sammen for at danne en løkke.
5. Bindehinden forbliver åben.

Postoperativ regulering

1. Vurder øjnenes position.
2. Hvis øjnenes position er tilfredsstillende, bindes muskelsuturen, og trådens lange ender forkortes.
3. Hvis en større recession er påkrævet, trækkes knuden anteriort langs muskelsuturen, hvilket giver yderligere afslapning af den recesserede muskel, og skubbes posteriort.
4. Hvis der kræves mindre recession, trækkes muskelsuturen fremad, og knuden trækkes i den modsatte retning af muskelstumpen.
5. Bindehinden sys sammen.

En lignende teknik anvendes til resektion af rectusmusklen.

Strabismus: kemodenervation med CI botulinumtoksin

Midlertidig lammelse af den ekstraokulære muskel kan opstå ud over den tidligere beskrevne transposition eller isoleret set. De vigtigste indikationer for kemodenervation er:

• For at bestemme funktionen af den eksterne rectusmuskel ved lammelse af det sjette par kranienerver, hvor kontraktur af den interne rectusmuskel forstyrrer abduktionen, injiceres en lille dosis CI-toksin botulinum i maven på antagonisten i hyperfunktion (indre rectusmuskel) under elektromyografisk kontrol. Midlertidig lammelse af musklen forårsager dens afslapning, og virkningen af øjets horisontale muskler afbalanceres, hvilket gør det muligt at vurdere funktionen af den eksterne rectusmuskel.
• At bestemme risikoen for postoperativ diplopi og vurdere potentialet for binokulært syn. For eksempel vil en injektion af CI botulinumtoksin i den laterale rectusmuskel i venstre øje resultere i enten øjenjustering eller konvergens hos en voksen patient med venstre divergent strabismus og høj synsstyrke i begge øjne.

Det er dog ofte en enklere og mere præcis metode til at vurdere risikoen for postoperativ diplopi at placere et korrektivt prisme foran det afvigende øje. Hvis en af metoderne indikerer muligheden for diplopi, kan patienten informeres om dette. En sådan diplopi forsvinder dog normalt spontant.