Spændingsangina: diagnose

Diagnosen angina antydes ved forekomsten af typisk brystubehag, der stiger ved fysisk anstrengelse og aftager i hvile. Patienter med brystubehag, der varer mere end 20 minutter, eller som opstår i hvile, eller som har oplevet synkope eller hjertestop, klassificeres som havende akut koronarsyndrom. Brystubehag kan også være forårsaget af gastrointestinale lidelser (f.eks. gastroøsofageal refluks, øsofageal spasme, dyspepsi), costal bruskbetændelse, angst, panikanfald, hyperventilation og forskellige hjertesygdomme (f.eks. perikarditis, mitralklapprolaps, supraventrikulær takykardi, atrieflimren), selv i tilfælde hvor koronar blodgennemstrømning ikke er ændret.

Undersøgelse. Hvis der er karakteristiske symptomer, ordineres et EKG. Da angina-symptomer hurtigt forsvinder i hvile, er det meget sjældent muligt at udføre et EKG under et anfald, med undtagelse af en stresstest. Hvis der udføres et EKG under et anfald, er det muligt at se ændringer, der er karakteristiske for transitorisk iskæmi: segmentdepression (en typisk ændring), segmentelevation over isolinjen, et fald i I-bølgens højde, nedsat intraventrikulær ledning eller ledning langs His-grenen og udvikling af arytmi (normalt ventrikulær ekstrasystoli). Mellem anfaldene er EKG-data (og normalt LV-funktion) i hvile inden for normale grænser hos cirka 30% af patienter med en typisk angina-historie, selv i tilfælde af trekarssygdom. I de resterende 70% af tilfældene afspejler EKG'et en historie med myokardieinfarkt, tilstedeværelsen af hypertrofi eller uspecifikke ændringer i segmentet, T-bølgen (ST-T). Ændringer i hvile-EKG-data (uden yderligere undersøgelse) hverken bekræfter eller afkræfter diagnosen.

Mere præcise tests omfatter stresstest med EKG eller myokardiel billeddannelse (f.eks. ekkokardiografi, radionuklidbilleddannelse) og koronarangiografi. Disse tests er nødvendige for at bekræfte diagnosen, vurdere sygdommens sværhedsgrad, bestemme det passende niveau af fysisk aktivitet for patienten og vurdere prognosen.

Først ordineres ikke-invasive tests. De mest pålidelige tests til diagnosticering af koronar hjertesygdom er stressekkokardiografi og myokardieperfusionsfotonemissionscomputertomografi eller PET. Disse tests er dog dyrere end et simpelt stress-EKG.

Hvis patienten har et normalt hvile-EKG og kan tolerere motion, anvendes en stresstest med EKG. Hos mænd med angina-lignende brystubehag har en stresstest med EKG en specificitet på 70 % og en sensitivitet på 90 %. Sensitiviteten hos kvinder er den samme, men specificiteten er lavere, især hos kvinder under 55 år (< 70 %). Kvinder er dog mere tilbøjelige end mænd til at have hvile-EKG-abnormaliteter i fravær af koronararteriesygdom (32 % vs. 23 %). Selvom sensitiviteten er høj, kan en stresstest med EKG overse alvorlig koronararteriesygdom (selv ved venstre hovedarteriesygdom eller trekarssygdom). Hos patienter med atypiske symptomer udelukker en negativ stresstest med EKG normalt angina og koronararteriesygdom; et positivt resultat kan indikere tilstedeværelsen eller fraværet af myokardieiskæmi og kræver yderligere testning.

Når hvile-EKG-data ændrer sig, ses der ofte falsk-positive segmentændringer under stress-EKG, i hvilket tilfælde myokardiel visualisering er nødvendig på baggrund af en stresstest. Stresstest med fysisk eller farmakologisk (med dobutamin eller dipyridamol) belastning kan anvendes. Valget af visualiseringsmulighed afhænger af ekspertens tekniske evner og erfaring. Visualiseringsmetoder hjælper med at evaluere LV-funktion og respons på stress, identificere områder med iskæmi, infarkt og levedygtigt væv samt bestemme arealet og volumenet af myokardiet, der er i risiko. Stressekkokardiografi gør det også muligt at bestemme mitralinsufficiens forårsaget af iskæmi.

Koronarangiografi er standarddiagnostikværktøjet til iskæmisk hjertesygdom, men det er ikke altid nødvendigt for at bekræfte diagnosen. Denne test bruges primært til at vurdere sværhedsgraden af koronararteriesygdom og placeringen af læsioner, når revaskularisering er mulig [perkutan angioplastik (PCA) eller koronar bypass-transplantation (CABG)]. Angiografi kan også anvendes, når kendskab til koronaranatomi er nødvendigt for at bestemme arbejdskapacitet og livsstilsændringer (f.eks. ophør med arbejde eller sport). Obstruktion af blodgennemstrømningen anses for fysiologisk signifikant, når lumendiameteren reduceres med mere end 70 %. Denne reduktion korrelerer direkte med tilstedeværelsen af angina pectoris, når arteriel spasme eller trombose ikke er associeret.

Intravaskulær ultralyd giver visualisering af koronararteriens struktur. En ultralydssonde placeret på spidsen af et kateter indsættes i koronararterien under angiografi. Denne test giver mere information om koronararteriernes anatomi end andre metoder. Intravaskulær ultralyd anvendes, når arten af arterieskaden er uklar, eller når sygdommens tilsyneladende sværhedsgrad ikke svarer til symptomerne. Når den anvendes under angioplastik, sikrer den optimal stentplacering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]