Spændingsangina: behandling

Modificerbare risikofaktorer bør elimineres så meget som muligt. Personer med nikotinafhængighed bør holde op med at ryge: Efter 2 års rygestop falder risikoen for myokardieinfarkt til niveauet for patienter, der aldrig har røget. Passende behandling af arteriel hypertension er nødvendig, da selv moderat arteriel hypertension fører til en øget belastning af hjertet. Vægttab (selv som den eneste modificerbare faktor) reducerer ofte sværhedsgraden af angina.

Nogle gange resulterer behandling af selv mild venstre ventrikel-svigt i markant forbedring af angina. Paradoksalt nok forværrer digitalispræparater nogle gange angina, muligvis ved at øge myokardiets kontraktilitet og dermed øge iltbehovet, eller ved at øge arteriel tonus (eller begge dele). Signifikant reduktion af total- og LDL-kolesterol (ved hjælp af kost og medicin efter behov) bremser udviklingen af koronar hjertesygdom, kan vende nogle af de patologiske forandringer og forbedrer endotelfunktionen og dermed arteriel modstandsdygtighed over for stress. Et træningsprogram, især gang, forbedrer ofte livskvaliteten, reducerer risikoen for koronar hjertesygdom og øger modstandsdygtigheden over for fysisk anstrengelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Medicin mod angina pectoris

Hovedmålet er at reducere akutte symptomer og forebygge eller reducere sværhedsgraden af iskæmi.

I tilfælde af et akut anfald er den mest effektive metode at tage nitroglycerin sublingualt.

For at forebygge iskæmi bør alle patienter med diagnosticeret koronararteriesygdom eller med høj risiko for udvikling heraf tage blodpladehæmmende lægemidler dagligt. β-adrenerge blokkere ordineres til de fleste patienter, medmindre de er kontraindicerede og tolereres. Nogle patienter har brug for calciumkanalblokkere eller nitrater med forlænget frigivelse for at forebygge anfald.

Blodpladehæmmende lægemidler forhindrer blodpladeaggregering. Acetylsalicylsyre binder irreversibelt til blodplader og hæmmer cyclooxygenase og blodpladeaggregering. Clopidogrel blokerer adenosindifosfat-induceret blodpladeaggregering. Hvert lægemiddel kan reducere risikoen for iskæmiske komplikationer (myokardieinfarkt, pludselig død), men den største effektivitet opnås, når de ordineres samtidigt. Patienter med kontraindikationer for det ene lægemiddel bør få det andet, mindst det ene. Betablokkere reducerer manifestationerne af angina og forebygger myokardieinfarkt og pludselig død bedre end andre lægemidler. Disse lægemidler blokerer sympatisk stimulering af hjertet, reducerer systolisk blodtryk, hjertefrekvens, myokardiekontraktilitet og hjerteoutput, hvorved myokardiets iltbehov reduceres og modstanden mod fysisk anstrengelse øges. De øger også tærsklen for udvikling af ventrikelflimmer. De fleste patienter tolererer disse lægemidler godt. Mange β-blokkere er tilgængelige og effektive. Dosis vælges ved gradvist at øge den, indtil bradykardi eller bivirkninger opstår. Patienter, der ikke kan modtage b-blokkere, såsom dem med bronkial astma, får ordineret calciumkanalblokkere med en negativ kronotrop effekt (såsom diltiazem, verapamil).

Medicin anvendt mod iskæmisk hjertesygdom

Medicin

Doser

Anvendelse

Blodpladehæmmende lægemidler

Acetylsalicylsyre (aspirin)	Ved stabil angina: 81 mg 1 gang dagligt (opløselig form). Ved akut koronarsyndrom (AKS): 160-325 mg tygget (tabletform) ved indlevering på skadestuen, derefter 81 mg* 1 gang/dag under hele indlæggelsen og efter udskrivelse	Alle patienter med koronar hjertesygdom eller høj risiko for udvikling heraf, undtagen patienter med intolerance over for acetylsalicylsyre eller kontraindikationer for dets administration; anvendes i lang tid
Clopidogrel (primært) eller Ticlopidin	75 mg 1 gang/dag 250 mg 2 gange/dag	Anvendes sammen med acetylsalicylsyre eller (i tilfælde af intolerance over for acetylsalicylsyre) som monoterapi
Glykoproteinreceptor IIb/IIIa-hæmmere	Intravenøst i 24-36 timer	Nogle patienter med ACS, primært dem, der gennemgår PCI med stenting, og patienter med
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, derefter 10 mcg/min	Højrisiko ustabil angina eller myokardieinfarkt uden ST-elevation
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, derefter 2 mcg/kg pr. minut
Tirofiban	0,4 mcg/kg pr. minut i 30 minutter, derefter 0,1 mcg/kg pr. minut

Betablokkere

Atenolol	50 mg hver 12. time i den akutte fase. 50-100 mg 2 gange dagligt i længere tid.	Alle patienter med ACS, undtagen patienter med intolerance over for betablokkere eller kontraindikationer for deres anvendelse, især højrisikopatienter; anvendes langtids
Metoprolol	1-3 bolusdoser på 5 mg administreres med intervaller på 2-5 minutter, alt efter tolerance (op til en dosis på 15 mg); derefter 25-50 mg hver 6. time, startende 15 minutter efter den sidste intravenøse administration, i 48 timer; derefter 100 mg 2 gange dagligt eller 200 mg 1 gang dagligt (efter lægens skøn)

Opiater

Morfin

2-4 mg intravenøst efter behov

Alle patienter med brystsmerter på grund af ACS

Korttidsvirkende nitrater

Nitroglycerin sublingual (tabletter eller spray)	0,3-0,6 mg hvert 4.-5. minut indtil 3 gange dagligt	Alle patienter - til hurtig lindring af brystsmerter; tages efter behov
Nitroglycerin som kontinuerlig intravenøs administration	Den initiale administrationshastighed er 5 mcg/min med en stigning på 2,5-5,0 mcg hvert par minutter, indtil en tolerabel hastighed er opnået.	Nogle patienter med ACS: i løbet af de første 24-48 timer. Også patienter med hjertesvigt (undtagen patienter med hypertension), omfattende anterior myokardieinfarkt, vedvarende angina anfald, hypertension (blodtrykket falder med 10-20 mm Hg, men ikke mere end 80-90 mm Hg for systolisk tryk). Til langvarig brug - hos patienter med tilbagevendende angina og vedvarende lungeinsufficiens.

Langtidsvirkende nitrater

Isosorbiddinitrat	10-20 mg 2 gange dagligt; op til 40 mg 2 gange dagligt er muligt	Patienter med ustabil angina, der fortsætter med at opleve anfald efter at have nået den maksimale dosis af betablokkere
Isosorbidmononitrat	20 mg 2 gange dagligt med et 7-timers interval mellem første og anden dosis
Isosorbidmononitrat vedvarende frigivelse	30-60 mg én gang dagligt, muligvis stigende til 120 mg, nogle gange op til 240 mg
Nitroglycerinplaster	0,2-0,8 mg/t, påfør mellem kl. 6 og 9, fjern efter 12-14 timer for at forhindre tolerance
Salve med nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 cm salve)	1,25 cm fordelt over øvre del af brystkassen eller armen hver 6.-8. time, øg til 7,5 cm hvis ineffektiv, dæk med cellofan, fjern efter 8-12 timer; dagligt for at forhindre tolerance

Antitrombotiske lægemidler

Enoxaparinnatrium	30 mg intravenøst (bolus), derefter 1 mg/kg q sek i 12 timer, maksimalt 100 mg	Patienter med ustabil angina eller myokardieinfarkt uden segmentelevation Patienter under 75 år, der får tenecteplase. Næsten alle patienter med STEMI, undtagen dem, der gennemgår PCI inden for 90 minutter; behandlingen fortsættes indtil PCI, CABG eller patientens udskrivelse.
Ufraktioneret form af natriumheparin	60-70 E/kg intravenøst (maksimalt 5000 E bolus), derefter 12-15 E/kg i timen (maksimalt 1000 E/time i 3-4 dage	Patienter med ustabil angina eller NSTEMI kan bruge enoxaparinnatrium som et alternativ.
	60 U/kg intravenøst (maksimalt 4000 U bolus) administreres ved starten af alteplase-, reteplase- eller tenecteplase-administrationen, derefter fortsættes med 12 U/kg i timen (maksimalt 1000 U/time) i 48-72 timer.	Patienter med STEMI kan bruge enoxaparinnatrium som et alternativ, især hos personer over 75 år (da enoxaparinnatrium kombineret med tenecteplase kan øge risikoen for hæmoragisk slagtilfælde).
Warfarin	Dosis vælges, indtil INR er inden for 2,5-3,5.	Langvarig brug er mulig

*Højere doser acetylsalicylsyre fører ikke til en mere udtalt antitrombotisk effekt, men øger risikoen for bivirkninger. Enoxaparinnatrium foretrækkes frem for andre lavmolekylære former for natriumheparin.

Nitroglycerin er et kraftigt middel, der afslapper den glatte muskelmasse og udviser vasodilatator. Dets primære virkningspunkter er i det perifere vaskulære leje, især i det venøse depot, såvel som i koronarkarrene. Selv kar, der er påvirket af den aterosklerotiske proces, er i stand til at udvide sig på steder, hvor der ikke er ateromatøse plaques. Nitroglycerin sænker det systoliske blodtryk og udvider de systemiske vener, hvorved myokardiets vægspænding reduceres - hovedårsagen til øget myokardiets iltbehov. Sublingual nitroglycerin ordineres for at lindre et akut angina-anfald eller for at forhindre det før fysisk anstrengelse. Signifikant lindring indtræffer normalt inden for 1,5-3 minutter, fuldstændig lindring af anfaldet - efter 5 minutter varer effekten op til 30 minutter. Indtagelsen kan gentages efter 4-5 minutter op til 3 gange, hvis den fulde effekt ikke udvikler sig. Patienter bør altid medbringe nitroglycerintabletter eller aerosoler på et tilgængeligt sted for hurtigt at bruge dem ved starten af et angina-anfald. Tabletterne opbevares i en tæt lukket glasbeholder, der ikke tillader lys at trænge igennem, for at bevare lægemidlets egenskaber. Da lægemidlet hurtigt mister sin effektivitet, er det tilrådeligt at opbevare det i små mængder, men ofte erstatte det med et nyt.

Langtidsvirkende nitrater (orale eller transdermale) anvendes, hvis angina fortsætter efter administration af den maksimale dosis betablokkere. Hvis det kan forventes, at anginaanfald opstår, ordineres nitrater for at dække denne periode. Orale nitrater omfatter isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat (dinitrats aktive metabolit). Deres virkning indtræffer inden for 1 til 2 timer og varer fra 4 til 6 timer. Langtidsvirkende former for isosorbidmononitrat er effektive hele dagen. Transdermale nitroglycerinplastre har i vid udstrækning erstattet nitroglycerinsalver, primært fordi salver er ubelejlige og kan give pletter på tøjet. Plastre frigiver lægemidlet langsomt, hvilket giver en forlænget effekt. Træningstolerancen øges 4 timer efter plasterpåføring og fortsætter i 18-24 timer. Tolerance over for nitrater kan primært udvikles i tilfælde, hvor plasmakoncentrationerne af lægemidlet er konstante. Da risikoen for myokardieinfarkt er højest i de tidlige morgentimer, er pauser i nitratadministrationen ved frokosttid og tidlig aften rimelige, medmindre patienten udvikler anginaanfald i løbet af denne periode. For nitroglycerin er intervaller på 8-10 timer sandsynligvis tilstrækkelige. For isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat kan et interval på 12 timer være nødvendigt. Depotformer af isosorbidmononitrat synes ikke at inducere tolerance.

Kalciumkanalblokkere kan anvendes, hvis anginasymptomer fortsætter på trods af nitrater, eller hvis nitrater ikke kan administreres. Kalciumkanalblokkere er især indiceret ved hypertension eller koronararteriespasmer. Forskellige typer af disse lægemidler har forskellige virkninger. Dihydropyridiner (såsom nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotropisk effekt og adskiller sig kun ved deres negative inotropiske effekt. Korttidsvirkende dihydropyridiner kan forårsage refleks takykardi og øget dødelighed hos patienter med koronararteriesygdom; de bør ikke anvendes til behandling af stabil angina. Langtidsvirkende dihydropyridiner er mindre tilbøjelige til at forårsage takykardi; de anvendes oftest sammen med betablokkere. I denne gruppe har amlodipin den svageste negative inotropiske effekt, som kan anvendes ved systolisk dysfunktion i venstre ventrikel. Diltiazem og verapamil, andre typer calciumkanalblokkere, har negative kronotropiske og inotropiske virkninger. De kan gives som enkeltstående lægemiddel til patienter med betablokkerintolerance og normal systolisk venstre ventrikels funktion, men de kan øge kardiovaskulær dødelighed hos patienter med systolisk venstre ventrikels dysfunktion.

Perkutan koronararterie bypass-transplantation

NOVA (f.eks. angioplastik, stenting) overvejes, når anginasymptomer fortsætter på trods af lægemiddelbehandling og er skadelige for patientens livskvalitet, eller når anatomiske defekter i koronararterierne (opdaget ved angiografi) tyder på en høj risiko for dødelighed. Valget mellem NOVA og CABG afhænger af omfanget og placeringen af de anatomiske defekter, kirurgens og det medicinske centers erfaring og (til en vis grad) patientens valg. NOVA foretrækkes normalt, når der er involveret et eller to kar med passende anatomiske træk. Defekter, der er længere eller placeret på forgreningssteder, udelukker ofte NOVA. Det meste NOVA udføres med stenting snarere end ballondilatation, og efterhånden som stentteknologien forbedres, anvendes NOVA i stadig mere komplekse tilfælde. Risiciene ved proceduren er sammenlignelige med risiciene ved CABG. Dødeligheden er 1 til 3%; forekomsten af venstre ventrikelstenting er 3 til 5%. I mindre end 3% af tilfældene forekommer dissektion af karvæggen, hvilket skaber en kritisk obstruktion af blodgennemstrømningen og kræver akut CABG. Efter stenting tilføjes clopidogrel til aspirin i mindst 1 måned, men helst i 6 til 17 måneder, og statiner, hvis patienten ikke har fået dem før. Omkring 5 til 15 % af stenterne bliver restenotiske inden for et par dage eller uger, hvilket kræver placering af en ny stent i den forrige eller CABG. Nogle gange forårsager lukkede stenter ikke symptomer. Angiografi udført efter 1 år viser en stort set normal lumen i omkring 30 % af de kar, hvor manipulationen blev udført. Patienterne kan hurtigt vende tilbage til arbejde og normal fysisk aktivitet, men anstrengende arbejde bør undgås i 6 uger.

Koronararterie bypass-transplantation

Koronar bypass-transplantation bruger sektioner af autologe vener (såsom vena saphena) eller (helst) arterier til at omgå syge sektioner af koronararterierne. Cirka 85 % af venetransplantater er funktionelle efter 1 år, mens op til 97 % af interne mammaarterietransplantater er funktionelle efter 10 år. Arterier kan også hypertrofiere for at imødekomme øget blodgennemstrømning. Koronar bypass-transplantation foretrækkes for patienter med venstre hovedkarsygdom, trekarsygdom eller diabetes.

Aortokoronær bypassoperation udføres normalt ved hjælp af en kardiopulmonal bypass-maskine (CPB) på et hjerte, der er stoppet. CPB'en pumper og iltet blodet. Risici ved proceduren omfatter slagtilfælde og myokardieinfarkt. Hos patienter med hjerter af normal størrelse, ingen historie med myokardieinfarkt, god ventrikelfunktion og ingen andre medvirkende faktorer er risikoen for perioperativt myokardieinfarkt <5%, slagtilfælde er 2% til 3%, og død er <1%; risikoen stiger med alderen og tilstedeværelsen af en anden sygdom. Den operative dødelighed for en anden aortokoronær bypassoperation er 3-5 gange højere end for den første; derfor bør timingen af den første aortokoronære bypassoperation være optimal.

Efter CPB udvikler cirka 25 % til 30 % af patienterne kognitiv svækkelse, muligvis forårsaget af mikroembolier, der dannes under CPB. Svækkelsen varierer fra moderat til svær og kan vare i uger eller endda år. For at minimere denne risiko bruger nogle centre off-pump-teknikker (dvs. off-pump), hvor særlige apparater mekanisk stabiliserer den del af hjertet, der opereres.

Aortokoronær bypasstransplantation er meget effektiv, når patienter med angina udvælges korrekt. Den ideelle kandidat har svær angina og lokaliserede arterielle læsioner uden andre organiske myo(endo)kardiale ændringer. Cirka 85 % af patienterne oplever fuldstændig symptomreduktion eller en markant reduktion i symptomer. Anstrengelsestest viser en positiv korrelation mellem bypassåbning og øget træningstolerance, men i nogle tilfælde fortsætter stigningen i træningstolerance selv med bypassokklusion.

IHD kan progrediere trods aortokoronær bypass-transplantation. Obstruktion af de proximale bypass-kar forværres ofte i den postoperative periode. Venøse transplantater lukkes tidligere i tilfælde af trombose og senere (efter flere år), hvis åreforkalkning fører til langsom degeneration af karrets intima og media. Acetylsalicylsyre forlænger funktionen af den venøse bypass; rygning har en udtalt negativ effekt på bypassens funktion.

Aortokoronar bypass-transplantation forbedrer overlevelsen hos patienter med venstre hovedarteriesygdom, tre-kar-sygdom og dårlig venstre ventrikelfunktion, og hos nogle patienter med to-kar-sygdom. Hos patienter med mild til moderat angina (klasse I eller II) eller tre-kar-sygdom og god ventrikelfunktion forbedrer aortokoronar bypass-transplantation dog kun marginalt overlevelsen. Hos patienter med enkeltkar-sygdom er resultaterne af medicinsk behandling, NOVA og aortokoronar bypass-transplantation sammenlignelige. Undtagelserne er venstre hovedarteriesygdom og proksimal venstre anterior descenderende arteriesygdom, hvor revaskularisering er bedre. Patienter med type 2-diabetes har også bedre resultater efter aortokoronar bypass-transplantation end efter PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]