Spredt lungetuberkulose - hvad sker der?

Dissemineret lungetuberkulose kan udvikle sig ved kompliceret primær tuberkulose som følge af øget inflammatorisk respons og tidlig generalisering af processen. Oftest opstår dissemineret tuberkulose flere år efter klinisk helbredelse af primær tuberkulose og dannelse af resterende posttuberkuløse forandringer: Ghons fokus og/eller forkalkning. I disse tilfælde er udviklingen af dissemineret tuberkulose forbundet med sen generalisering af den tuberkuløse proces.

Hovedkilden til spredning af mykobakterier under udviklingen af dissemineret tuberkulose anses for at være resterende infektionsfokus i de intrathorakale lymfeknuder, dannet under processen med omvendt udvikling af den primære periode med tuberkuloseinfektion. Nogle gange kan kilden til spredning af mykobakterier i form af et forkalket primært fokus være lokaliseret i lungen eller et andet organ.

Patogenet kan spredes i kroppen på forskellige måder, men oftest sker spredning via blodbanen. Den hæmatogene rute er grundlaget for omkring 90% af alle disseminerede læsioner ved tuberkulose.

Sandsynligheden for at udvikle dissemineret lungetuberkulose stiger ved eksponering for faktorer, der svækker det menneskelige immunsystem, og ved langvarig og tæt kontakt med bakteriebærere.

Afhængigt af mykobakteriernes spredningsvej og tuberkulosefokusseringen langs blod- og/eller lymfekarrene kan dissemineret lungetuberkulose være hæmatogen, lymfohæmatogen og lymfogen.

Bakteriæmi betragtes som en forudsætning for udvikling af hæmatogen dissemineret tuberkulose. Imidlertid er øget følsomhed af celler og væv over for mykobakterier og ændringer i nerve- og karsystemets funktionelle tilstand også vigtige for sygdommens udvikling. Overtrædelse af kortiko-visceral regulering fører til vegetativ-vaskulær dystoni og mikrocirkulationsforstyrrelser. Blodgennemstrømningen i små kar aftager, og patogenet trænger gennem karvæggen ind i det tilstødende væv. Øget følsomhed af celler over for mykobakterier, dannet i den primære periode af tuberkuloseinfektion, sikrer hurtig absorption af mykobakterier af makrofager, som derefter mister deres evne til at bevæge sig og sætte sig i det perivaskulære væv. Yderligere bevægelse af patogenet suspenderes, men ødelæggelsen af mykobakterier er vanskelig og endda umulig på grund af et fald i makrofagernes bakteriedræbende potentiale. Som følge heraf dannes flere tuberkulosefokus i lungernes interstitielle væv langs de vaskulær-bronkiale bundter. Ved hæmatogen spredning af mykobakterier findes fokus relativt symmetrisk i begge lunger.

Lymfogen dissemination i lungerne opstår, når mykobakterier spredes med retrograd lymfestrøm. Processen er forårsaget af reaktivering af inflammation i de intrathorakale lymfeknuder og udvikling af lymfostase. Lymfogen dissemination af mykobakterier fører ofte til ensidig dissemination og overvejende rodlokalisering af foci. Bilateral lymfogen dissemination er også mulig. Den adskiller sig fra hæmatogen ved den asymmetriske placering af foci i lungerne.

Arten af den inflammatoriske reaktion og forekomsten af foci i dissemineret tuberkulose bestemmes af organismens individuelle reaktivitet, massiviteten af bakteriæmi og sværhedsgraden af immunologiske og funktionelle lidelser. Størrelsen af foci afhænger i høj grad af kaliberen af de kar, der er involveret i den patologiske proces.

Ifølge patomorfologiske undersøgelser er der tre varianter af dissemineret lungetuberkulose. De svarer til de kliniske træk ved dens forløb: akut, subakut og kronisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akut spredt lungetuberkulose

Akut dissemineret lungetuberkulose opstår med et signifikant fald i anti-tuberkuloseimmunitet og massiv bakteriæmi. Den hyperergiske reaktion fra lungekapillærerne på bakteriel aggression med en signifikant stigning i permeabiliteten af deres vægge skaber gunstige betingelser for penetration af mykobakterier i alveolesepta og alveolevægge. Langs kapillærerne optræder flere ensartede hirselignende (fra latin "milium" - hirse), gullig-grå foci næsten samtidigt. De stikker ud over lungeoverfladen i form af tuberkler med en diameter på 1-2 mm og er lokaliseret jævnt i begge lunger. Ødem og cellulær infiltration af de interalveolære septa reducerer lungevævets elasticitet betydeligt. Den ekssudative eller kaseøs-nekrotiske reaktion erstattes meget hurtigt af en produktiv reaktion, så fociene ikke smelter sammen. Denne form for akut dissemineret tuberkulose kaldes miliær.

Nogle gange observeres generalisering af tuberkuloseprocessen: flere kaseøse foci med et stort antal mykobakterier findes i andre organer (tuberkuløs sepsis).

Med rettidig diagnose og fuld behandling kan miliære foci næsten fuldstændigt forsvinde. Samtidig forsvinder tegn på emfysem, og lungevævets elasticitet genoprettes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakut dissemineret lungetuberkulose

Subakut dissemineret lungetuberkulose udvikler sig med mindre alvorlige immunforstyrrelser og mindre massiv bakteriæmi. Intralobulare vener og interlobulære grene af lungearterien kan være involveret i den patologiske proces. Foci dannet omkring venuler og arterioler er mellemstore og store i størrelse (5-10 mm), smelter ofte sammen og danner konglomerater, hvor destruktion kan forekomme. Den inflammatoriske reaktion i foci bliver gradvist produktiv. Produktiv oblitererende vaskulitis og lymfangitis udvikles i alveolernes vægge og interalveolære septa, og tegn på emfysem optræder i lungevævet omkring foci.

Ved subakut dissemineret tuberkulose observeres der ikke streng symmetri af lungelæsionerne. Foci findes oftest i de øvre og midterste dele, hovedsageligt subpleuralt. Dissemination er ikke begrænset til lungerne og strækker sig ofte til den viscerale pleura. De øvre luftveje, især den ydre ring af larynx, er ofte involveret i processen.

Specifik terapi fremmer resorption og kompaktering af foci. Fuldstændig resorption af foci observeres sjældent. Fiberagtige og atrofiske forandringer forekommer i de interalveolære septa. Emphysem dannet i sygdommens indledende periode bliver irreversibelt.

Kronisk spredt lungetuberkulose

Kronisk dissemineret lungetuberkulose udvikler sig normalt langsomt som følge af gentagne bølger af lymfohæmatogen dissemination, der ikke diagnosticeres rettidigt. Under den næste disseminationsbølge opstår der nye foci i intakte områder af lungen - hvor blodgennemstrømningen ikke var nedsat ved sygdommens debut. Gentagne disseminationsbølger bestemmer den "gulv-for-gulv"-placering af foci i begge lunger. I starten kan foci findes i de apikale og posteriore segmenter. Det største antal foci findes i de øvre og midterste dele af lungerne. De er hovedsageligt lokaliseret subpleuralt. På overfladen af lungedelen er et tyndt, sløjfet netværk af hvidgrå fibrøse tråde forbundet med diffus perivaskulær og peribronkial fibrose tydeligt synligt. Nogle gange kan massive ar i lungevævet og pleural fibrose findes, hvilket indikerer en betydelig alder af tuberkuloseprocessen. Fiberforandringer er mere udtalte i de øvre dele af lungerne, og i de nedre dele kan udviklingen af vikariøst emfysem observeres.

Der er betydelige morfologiske forskelle mellem foci dannet på forskellige tidspunkter. I friske foci dominerer en udtalt produktiv vævsreaktion. Foci, der er meget gamle, er omgivet af en kapsel. Gamle foci er delvist erstattet af fibrøst væv. Nogle gange findes der calciumsaltindeslutninger i dem. En sådan fokal spredning kaldes polymorf.

Tendensen til at foci smelter sammen og henfalder for at dannes er svagt udtrykt, så henfaldskaviteter dannes langsomt. De har visse karakteristika.

Hulrummene er normalt placeret i de øvre lapper af begge lunger, ofte symmetrisk, deres lumen er fuldstændig fri for kaseøs-nekrotiske masser; væggene er tynde, perifokal infiltration og ødem i det omgivende væv er fraværende. Sådanne hulrum kaldes ofte stemplede eller brillehuler.

Signifikante morfologiske ændringer i lungevævet med en forstyrrelse af dets biomekaniske egenskaber fører til hypertension i lungekredsløbet, hypertrofi af højre ventrikel og den gradvise udvikling af pulmonal hjertesygdom.

Som følge af gentagne bølger af hæmatogen spredning af Mycobacterium tuberculosis hos patienter med kronisk dissemineret lungetuberkulose, dannes der ofte ekstrapulmonale læsioner: i larynx, knogler og led, nyrer, kønsorganer og andre organer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]