Spinal anæstesi

Spinalbedøvelse kan være den foretrukne metode til mange operationer under navlen, såsom brokreparation, gynækologiske og urologiske operationer, perineale eller genitale indgreb. Enhver operation på underekstremiteterne kan udføres under spinalbedøvelse. Den eneste undtagelse kan være amputation, da patientens tilstedeværelse ved en sådan operation betragtes som et alvorligt psykologisk traume. I en sådan situation er en kombination af spinalbedøvelse og overfladebedøvelse mulig. Spinalbedøvelse er især gavnlig hos ældre patienter med kronisk bronkoobstruktiv sygdom, diabetes mellitus, lever-, nyre- og endokrine lidelser. Vasodilatation ledsagende anæstesi kan have en gunstig effekt hos mange patienter med moderat hjertesvigt, med undtagelse af patienter med overvejende stenose af hjerteklapperne eller som lider af alvorlig arteriel hypertension. Spinalbedøvelse kan anvendes til traumepatienter, forudsat at det cirkulerende blodvolumen er tilstrækkeligt genoprettet. I obstetrik er det et ideelt middel til anæstetisk støtte til manuel fjernelse af placentarester, forudsat at der ikke er hypovolæmi. Der er visse fordele ved dets anvendelse til smertelindring under kejsersnit, både for moderen og barnet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalbedøvelse: indikationer

Spinalbedøvelse er indiceret til operationer under navlen (f.eks. brokreparation), gynækologiske og urologiske operationer, ethvert indgreb i perineum, kønsorganer og underekstremiteter.

Punkteringsniveau

Spinalbedøvelse involverer injektion af en lille dosis lokalbedøvelse direkte i cerebrospinalvæsken. Punkteringen udføres i lændehvirvelsøjlens niveau under enden af rygmarvens L2.

Milepæl:

Linjen, der forbinder toppen af bækkenkammene, svarer til L3-L4-grænsen. Niveauet af spinalanæstesi afhænger af dosis, opløsningens specifikke tyngdekraft og patientens stilling.

Anatomi

Rygmarven ender normalt ved L2 hos voksne og L3 hos børn. Punktur af dura mater over dette niveau er forbundet med en lille risiko for rygmarvsskade. Et vigtigt vartegn er linjen, der forbinder spidserne af iliackammene, som passerer ved L4-L5-niveau. De anatomiske strukturer, som nålen passerer igennem, før cerebrospinalvæsken udtages, er huden, det subkutane væv, det supraspinale ligament, det interspinale ligament, det gule ligament, dura mater og arachnoidea mater. Lokalbedøvelse, der injiceres i subarachnoidalrummet, blandes med cerebrospinalvæsken og forårsager hurtigt blokade af de nerverødder, den kan nå. Spredningen af lokalbedøvelse i spinalrummet påvirkes af en række faktorer - lokalbedøvelsens specifikke tyngdekraft eller baricitet, patientens position, koncentrationen og volumenet af den injicerede opløsning, punkteringsniveauet og injektionshastigheden.

Præoperativ forberedelse. Høj spinalanæstesi forårsager betydelige fysiologiske ændringer, primært i kredsløbssystemet, hvilket gør det nødvendigt at sikre korrekt overvågning og præoperativ forberedelse. Patienten bør på forhånd være fortrolig med teknikken til den kommende spinalanæstesi. Det er vigtigt at forklare, at spinalanæstesi blokerer smerteledningen, samtidig med at det er muligt at opretholde et vist niveau af taktil følsomhed i det tilsvarende område, hvilket ikke bør forårsage ubehag. Patienten bør være forberedt på manifestationer af motorisk og sensorisk blokade i underekstremiteterne. Hvis der opstår en følelse af smerte, er en overgang til generel anæstesi mulig. Brug af specifik præmedicinering er normalt ikke nødvendig.

Hvis patienten er ængstelig, kan det være tilstrækkeligt at ordinere benzodiazepinlægemidler (diazepam i en dosis på 5-10 mg pr. os) på tærsklen til operationen. Det er muligt at anvende lægemidler fra andre farmakologiske grupper, især narkotiske midler; der er normalt ikke behov for at ordinere antikolinergika (atropin, skopolamin).

Alle patienter, der gennemgår spinalanæstesi, skal have god intravenøs adgang. Storskalige intravenøse katetre anvendes for at sikre, at der administreres tilstrækkelig væske før induktion af anæstesi. Den anvendte væskemængde afhænger af alder og omfanget af blokaden. En infusion på mindst 1000 ml kan anvendes til alle patienter, der gennemgår høj spinalanæstesi. Til kejsersnit kræves cirka 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan udføres spinalbedøvelse?

Det er lettere at udføre en lumbalpunktur med maksimal fleksion af lændehvirvelsøjlen, hvor patienten placeres på operationsbordet og en skammel i den ønskede højde placeres under fødderne. Ved at læne underarmene mod lårene kan patienten opretholde denne position i lang tid uden at anstrenge sig. For yderligere komfort kan en bolster eller pude i passende størrelse placeres på knæene. En lumbalpunktur kan også udføres i lateral liggende position med maksimal fleksion af benene i knæ- og hofteleddene ("hoved til knæ"), hvilket sikrer maksimal divergens af torntappene og letter adgangen til punkteringsstedet. For at gøre det nemmere for patienten og anæstesilægen kan hjælp fra en assistent være nødvendig. Siddende position er at foretrække for overvægtige patienter, liggende position er at foretrække for patienter med psykiske lidelser eller dyb sedation. Derudover bør konsekvenserne af den hurtige udvikling af hypotension eller kardiodepressive vagusreflekser hos en patient i siddende position tages i betragtning. Anæstesilægen, der udfører blokaden, indtager en siddende position for at sikre en stabil position under blokaden.

Hvilket udstyr bruger spinalbedøvelse?

• et sæt sterile bleer og gazebind;
• lumbalpunkturnål med en diameter på 24-29 gauge;
• 5 ml sprøjte til bedøvelse injiceret i rygmarvskanalen;
• 2 ml sprøjte til hudinfiltration på nåleindføringsstedet;
• et sæt nåle til opsamling af bedøvelse og hudinfiltration;
• et sæt antiseptiske opløsninger til hudbehandling (chlorhexidin, alkohol);
• sterile gazekugler til hudbehandling;
• plaster til at fastgøre bandagen på stedet for nåleindsættelse;
• lokalbedøvende opløsning til intratekal administration.

En forudsætning er, at en lokalbedøvende opløsning, der er egnet til intratekal administration, pakkes i enkeltdosisbeholdere. Konserveringsmidler tilsættes hætteglas indeholdende flere doser, hvilket kan forårsage skade på rygmarven, når det injiceres i cerebrospinalvæsken.

• et sikkerhedssæt med udstyr og medicin til generel anæstesi;
• et sæt udstyr og medicin til udførelse af hjerte-lunge-redning.

Lumbalpunkturteknik

Patientens ryghud behandles med et antiseptisk middel (ethanol). Proceduren gentages flere gange, idet gazebindet skiftes, så en tilstrækkelig stor overflade behandles.

Efter at antiseptikummet er tørret, lokaliseres et passende interspinøs rum. Hos en patient med et udtalt lag af fedtvæv kan det kræve en betydelig indsats at palpere det. På stedet for den foreslåede injektion injiceres en lille mængde lokalbedøvelse subkutant ved hjælp af en 2 ml sprøjte og en tynd nål for smertelindring. Derefter foretages en punktering i den infiltrerede hud ved hjælp af en nål med en stilet til anæstesi, og nålen føres strengt langs midterlinjen mellem torntappene med en let nedadgående hældning (5-10 °); i den midterste thoraxregion kan nålens vinkel være 50-60 °. Nålen føres frem til det gule ligament, under hvis passage der mærkes en øget modstand; efter at have nået det epidurale rum, opstår en følelse af svigt, som kan gentages i det øjeblik, dura mater passerer. Hvis nålespidsen er i den korrekte position, bør cerebrospinalvæske fremkomme efter fjernelse af stileten. Hvis nålen hviler mod knoglen, træk den 1 cm op, sørg for at den er på midterlinjen, og prøv at føre den ind ved at øge hældningsvinklen i det lodrette plan. Når du bruger en tynd nål (24-25 gauge), er det nødvendigt at vente 20-30 sekunder, indtil cerebrospinalvæsken kommer til syne. Hvis cerebrospinalvæsken ikke opnås, indsættes mandrinen på sin oprindelige plads, og nålen føres lidt dybere ind.

Efter at have taget cerebrospinalvæsken, uden at forskyde nålen, påsættes en sprøjte med lokalbedøvelse. Det er bedst at fiksere nålen ved at holde dens pavillon mellem tommel- og pegefingeren på den frie hånd, mens håndryggen hviler fast på patientens ryg. Fastgør nålepavillonen sikkert til sprøjten; den hyperbariske opløsning har en høj viskositet, og der kræves et højt tryk for at injicere den gennem en tynd nål. Aspirer en lille mængde cerebrospinalvæske for at sikre, at nålen er i den korrekte position, og injicer derefter langsomt den lokalbedøvende opløsning. Når injektionen er fuldført, fjernes nål, guidewire og sprøjte som en enkelt enhed, og en steril bandage fastgøres til injektionsstedet med klæbebånd.

Det er muligt at udføre en lumbalpunktur på to måder: median og paramedian.

Den ovenfor beskrevne mediale tilgang er den foretrukne teknik, da den involverer vurdering af nålens projektion i kun to anatomiske planer. I dette tilfælde ligger relativt dårligt vaskulære anatomiske strukturer på dens bane. I tilfælde, hvor det viser sig vanskeligt at føre nålen frem langs midtlinjen, er et muligt alternativ den paramediane tilgang. Den kræver ikke samme niveau af samarbejde med patienten og dyb fleksion af rygsøjlen i lænderegionen.

Den paramediane tilgang involverer at indsætte nålen i et punkt cirka 1 cm lateralt i forhold til midterlinjen og 1 cm under den palpable, nedre kant af apexen af tårntappen i den øvre vertebra. Før nålen eller guidewiren indsættes, bedøves huden og det underliggende væv med infiltration. Nålen indsættes i en vinkel på cirka 10-15° i forhold til det sagittale og vandrette plan, som vist i figur 17. De mest almindelige fejl er at indsætte nålen for langt fra midterlinjen og vinkle den for meget kranielt. Når der stødes på knogle, anbefales det dog at trække nålen let tilbage og øge dens vinkel en smule i kraniel retning. Hvis knoglen derefter berøres igen på et dybere niveau, øges nålens vinkel igen en smule for at omgå den øvre kant af buen på den underliggende vertebra.

Ligesom ved median-tilgangen kan der mærkes en karakteristisk fornemmelse, når nålen passerer gennem ligamentum flavum og dura mater. På grund af nålens skrå position forekommer de dog i en større dybde. Efter at have taget cerebrospinalvæske, udføres spinalblokaden på samme måde som ved median-tilgangen.

Valg af lokalbedøvelse

Teoretisk set kan ethvert lokalbedøvelsesmiddel anvendes til at udføre en procedure såsom spinalanæstesi. Afhængigt af virkningsvarigheden efter administration i rygmarvskanalen kan alle anæstetika opdeles i to grupper: med en kort virkningsvarighed på 1-1,5 timer (lidokain, mepivakain, chloroprokain) og en mellemlang virkningsvarighed på 1,5-3 timer (bupivakain, ropivakain). Virkningsvarigheden afhænger af den samlede dosis. Derudover er de lægemidler, der anvendes i spinalanæstesi, opdelt afhængigt af deres specifikke densitet i forhold til cerebrospinalvæsken. De kan være hyperbariske, dvs. have en højere specifik densitet end cerebrospinalvæsken, isobare eller hypobare. Da den specifikke densitet af cerebrospinalvæsken ikke er høj - omkring 1,003 ved 37 °C, er det umuligt at fremstille en opløsning, der ville være betydeligt lettere end den. Derfor anvendes iso- og hyperbariske opløsninger oftere i praksis. Hyperbariske opløsninger fremstilles ved at tilsætte 5-9% glukose, hvilket giver en specifik vægtfylde på 1,020-1,030. De er underlagt tyngdekraften og blandes mindre godt med cerebrospinalvæsken. Isobare og hyperbariske opløsninger er i stand til at producere en pålidelig, reproducerbar blokade. Brugen af en hyperbar opløsning efterfulgt af en ændring i patientens stilling gør spinalanæstesi mere kontrollerbar. I praksis anvendes følgende lægemidler oftest:

Lidokain fås som en 5% opløsning, en hyperbar opløsning fremstilles i 7,5% glukose, dosis er 1-3 ml. En 2/4 isobar opløsning i et volumen på 3-6 ml anvendes også. Tilsætning af 0,2 ml adrenalin 1:1000 til lidokain kan øge dets virkningsvarighed. For nylig er der opstået bekymring vedrørende sikkerheden af 5% lidokain, især dets neurotoksicitet. Bupivacain anvendes som en 0,5% hyperbar opløsning i 8% glukose (dosis 2-4 ml) og 0,5% isobar opløsning, samt en 0,75% hyperbar opløsning i 8,25% glukose (dosis 1-3 ml).

Da anæstesien kun administreres på lumbalniveau under spinalanæstesi, bestemmes spredningen af blokaden i højere grad af mængden af injiceret opløsning, dens koncentration, specifikke tyngdekraft og patientens position efter injektionen end af niveauet af det intervertebrale rum, hvor punkteringen udføres. Store mængder koncentreret anæstetikum vil forårsage en dyb blokade over et stort område. Efter introduktion af en lille mængde hyperbar opløsning, forudsat at patienten forbliver i siddende stilling i et stykke tid, er det muligt at opnå en klassisk "ischiasblokade", der kun spreder sig til de sakrale rygmarvssegmenter.

Injektionshastigheden har ringe effekt på den endelige fordeling af blokaden. Langsom injektion er forbundet med en mere forudsigelig spredning af anæstetika, hvorimod hurtig injektion skaber yderligere strømme i cerebrospinalvæsken, der kan forårsage uforudsigelige resultater. Derudover forårsager øget intraabdominalt tryk uanset årsag (graviditet, ascites osv.) udspiling af epiduralvenerne, kompression af durasækken og en reduktion af cerebrospinalvæskens volumen, mens den samme mængde lokalbedøvelse vil give et højere niveau af spinalanæstesi. Uanset patientens position på punkteringstidspunktet og det indledende niveau af blokaden, kan fordelingen af blokaden ændre sig med patientens kropsstilling i løbet af de næste 20 minutter efter injektionen af den hyperbariske opløsning.

[ 10 ]

Dynamikken i blokaden

I mange tilfælde kan patienter ikke præcist beskrive deres fornemmelser, så det er rimeligt at stole på objektive tegn. Hvis patienten derfor ikke kan løfte benet fra sengefladen, strækker blokaden sig til i det mindste de midterste lændesegmenter. Følsomheden bør ikke undersøges med en skarp nål, hvilket efterlader en række blødningspunkter. Det er bedre at bestemme tabet af temperaturfølsomhed med en vatpind fugtet med alkohol eller æter. Vurder kuldefornemmelsen på armen, brystfladen, hvor følsomheden ikke er nedsat. Undersøg derefter hudoverfladen på benet og maven. Lad patienten angive det niveau, hvor han begynder at føle sig kold ved berøring. Hvis patienten har svært ved at give et definitivt svar, kan smertefølsomheden testes ved let at klemme huden med en vaskulær klemme. Denne metode gør det nemt at vurdere graden af blokade. Taktil følsomhed bør ikke vurderes. Patienten og kirurgerne skal advares om, at ved en vellykket blokade kan følelsen af berøring forblive, men der vil ikke være nogen smertefølsomhed.

Hvis patienten stadig har fuld muskelstyrke i underekstremiteterne og normal følesans 10 minutter efter, at lokalbedøvelsesopløsningen er administreret, er blokaden mislykket, sandsynligvis fordi bedøvelsesopløsningen ikke blev administreret intratekalt. Prøv igen.

I tilfælde af ensidig blokade eller utilstrækkelig blokeringshøjde på den ene side, skal patienten lægges på siden med utilstrækkelig blokade i flere minutter, mens der anvendes en hyperbarisk opløsning, og hovedenden sænkes fra bordet. Hvis der er anvendt en isobarisk opløsning, skal patienten lægges på den side, der skal blokeres (enhver vending af patienten i løbet af de første 10-20 minutter efter administration af lokalbedøvelse hjælper med at øge blokeringsniveauet).

Hvis blokeringsniveauet ikke er højt nok (ved brug af en hypertonisk opløsning), læg patienten på ryggen og sænk hovedenden af bordet, så bedøvelsesopløsningen kan omgå rygsøjlens lændekurve. Du kan gøre lændehvirvelsøjlen fladere ved at bede patienten om at bøje benene i knæene. Ved brug af en isobar opløsning skal patienten drejes 360 grader (på siden, derefter på maven, på den anden side og igen på ryggen).

Hvis blokken er for høj, kan patienten klage over vejrtrækningsbesvær og/eller prikken i hænderne. Løft ikke hovedenden af lejet.

Hvis der opstår kvalme eller opkastning, hvilket kan være en af symptomerne på forhøjet blodtryk eller arteriel hypotension, skal du måle dit blodtryk og handle i henhold til resultatet.

Respiration, puls og blodtryk skal overvåges nøje. Når blokaden udvikler sig, kan blodtrykket falde til et kritisk niveau, især hos ældre patienter og dem, der lider af hypovolæmi.

Kliniske tegn på hypotension er bleghed, koldsved, kvalme, opkastning, angst og generel svaghed. Mild hypotension er helt acceptabel, når det systoliske blodtryk falder til 80-90 mm Hg hos unge, raske personer, 100 mm Hg hos ældre, og hvis patienten ser og føler sig godt tilpas og trækker vejret tilstrækkeligt. Bradykardi kan også forekomme, især når kirurgen arbejder på tarmene eller livmoderen. Hvis patienten har det godt - blodtrykket holdes inden for acceptable grænser, er der ikke behov for at bruge atropin. Når hjertefrekvensen falder til under 50 slag i minuttet, eller der udvikles hypotension, gives 300-600 mcg atropin intravenøst. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, kan efedrin anvendes.

I nogle tilfælde kan der forekomme kulderystelser, i hvilket tilfælde det er nødvendigt at berolige patienten og give ilt via maske. Iltinhalation via ansigtsmaske med 2-4 L/min er almindelig praksis ved spinalanæstesi, især hvis der anvendes sedation.

Kirurgi forårsager altid en stressreaktion hos patienten, selvom smertefornemmelser blokeres fuldstændigt ved vellykket spinalanæstesi. De fleste patienter har brug for yderligere sedation. Det optimale niveau er ikke let at bestemme, da for dyb sedation kan forårsage hypoventilation, hypoxi eller uopdaget regurgitation af maveindhold. Som regel bør den sederede patient være let opvågnet og bevare evnen til at opretholde verbal kommunikation. I tilfælde, hvor spinalanæstesi er utilstrækkelig, er det meget bedre at anvende selektivt generel anæstesi og overvåge luftvejene end at ty til høje doser benzodiazepiner og opiater.

I den tidlige postoperative periode, som i tilfælde af generel anæstesi, kræver patienten konstant og omhyggelig overvågning af vitale funktioner. Han bør overføres til en afdeling, hvor der er overvågning tilgængelig, og hvor der konstant er uddannet medicinsk personale til stede for at yde akut behandling i tilfælde af komplikationer. Dette kan være opvågningsstuen eller intensivafdelingen. I tilfælde af hypotension bør sygeplejersken hæve fodenden af sengen, give ilt, øge hastigheden af intravenøs infusion og invitere den ansvarlige læge. Yderligere indføring af vasospringere og en øgning af mængden af administreret væske kan være nødvendig. Patienten bør gøres bekendt med blokadens varighed og bør instrueres tydeligt i ikke at forsøge at rejse sig, før hans muskelstyrke er fuldt genoprettet.

Spinalbedøvelse til kejsersnit

I øjeblikket er spinalbedøvelse anerkendt verden over som den foretrukne metode til kejsersnit. Spinalbedøvelse har betydelige fordele i forhold til generel bedøvelse ved kejsersnit og kombinerer enkelhed, hurtig implementering og pålidelighed. Den er fri for sådanne formidable komplikationer, som er hovedårsagerne til anæstesiologisk dødelighed i obstetrik, såsom aspiration af maveindhold med udviklingen af Mendelsons syndrom og vanskeligheder med trakeal intubation ledsaget af hypoxi. En sådan udbredt anvendelse af regionalbedøvelse forklares også af, at den beregnede risikoratio for fatale komplikationer med generel og regionalbedøvelse er 17:1. I Storbritannien ses et fald blandt dem, der opereres under spinalbedøvelse, fra 8,6 til 1,9 tilfælde på baggrund af en stigning i hyppigheden af fatale udfald fra 20 tilfælde pr. 1 million kejsersnit i 1979-1984 til 32 i 1985-1990. Derudover har spinalbedøvelse en mere gunstig effekt på nyfødtes tilstand sammenlignet med generel bedøvelse. Børn født i spinalbedøvelse får ikke beroligende midler gennem moderkagen og er mindre modtagelige for respirationsdepression. Vurderingen af nyfødtes tilstand på Apgar-skalaen efter kejsersnit i regionalbedøvelse er betydeligt højere end efter operationer i fuld narkose. Samtidig er der en række objektive vanskeligheder. Spinalbedøvelse er teknisk set vanskeligere at udføre hos en gravid kvinde på grund af det faktum, at den forstørrede livmoder forhindrer bøjning af lændehvirvelsøjlen. Hvis fødslen allerede er begyndt, vil kvinden ikke være i stand til at sidde oprejst under veer. Indtil spinalbedøvelse begyndte at bruge tilstrækkeligt tynde (25 gauge) nåle, var forekomsten af hovedpine efter punktering uacceptabelt høj. Spinalbedøvelse bør ikke udføres under kejsersnit, medmindre anæstesilægen har tilstrækkelig erfaring.

I mangel af hypovolæmi på grund af blødning kan spinalanæstesi være en simpel og sikker metode til smertelindring til manuel fjernelse af placentarester fra livmoderhulen uden at forårsage afslapning af livmoderen.

Valg af lokalbedøvelse

Selvom det lokalbedøvende lidokain fortsat anvendes aktivt i republikken, viger det gradvist for bupivacain og ropivacain på grund af den høje grad af differentiering af blokken, det vil sige, når koncentrationen af sidstnævnte falder, falder motorblokken, samtidig med at et højt niveau af analgesi opretholdes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokadeteknik

Teknisk set adskiller spinalanæstesi hos gravide kvinder sig ikke fra almindelig kirurgisk praksis, men det kræver, at en række faktorer tages i betragtning. Normalt anbefales det hos gravide patienter, før denne anæstesi, at udføre en infusionsforbelastning med krystalloidopløsninger i et volumen på mindst 1500 ml eller 500-1000 ml hydroxyethylstivelsespræparater. Efter infusion af sidstnævnte er volumenet af cirkulerende blod og hjertets minutvolumen højere, forekomsten af arteriel hypotension er lavere, og tiden til at skabe en forbelastning er betydeligt kortere, hvilket er vigtigt i nødsituationer.

Selvom spinalanæstesi ikke er kontraindiceret ved moderat præeklampsi, skal man huske, at præeklampsi ofte er forbundet med insufficiens af koagulationssystemet og relativ hypovolæmi. Derudover er der altid risiko for pludselige anfald, hvilket gør det nødvendigt at forberede et sæt antikonvulsiva (diazepam, thiopental) på forhånd.

De mest foretrukne intervaller for punktering er L2-L3. For at sikre kejsersnit bør blokeringen nå niveauet for Th6 (niveauet for bunden af brystbenet). I de fleste tilfælde er det tilstrækkeligt at administrere lokalbedøvelse i følgende volumener; brug af hyperbariske opløsninger foretrækkes: 2,0-2,5 ml 0,5% hyperbar opløsning af bupivacain, eller 2,0-2,5 ml 0,5% isobar opløsning af bupivacain, eller 1,4-1,6 ml 5% hyperbar opløsning af lidokain, eller 2,0-2,5 ml isobar opløsning af lidokain med tilsætning af adrenalin (0,2 ml opløsning fortyndet 1:1000).

Obligatorisk overvågning af følgende parametre: BPsys, BPdias, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, Sa02, føtal hjerteaktivitet og uteruskontraktioner.

Den gravide patients stilling

En gravid patient bør aldrig ligge på ryggen, da den store livmoder under tyngdekraften kan komprimere den nedre hulvene og i mindre grad aorta, hvilket kan føre til farlig hypotension. Det er nødvendigt at sikre tilstrækkelig lateral hældning, hvilket kan opnås ved at vippe operationsbordet eller placere en pude under højre side. Dette vipper livmoderen til venstre og komprimerer ikke den nedre hulvene.

Som i alle andre tilfælde bør patienten under operationer under spinalanæstesi have iltinhalation via en ansigtsmaske. Hvis der udvikles hypotension på trods af infusionsforbelastningen, kan vasopressorer anvendes, hvoraf efedrin er det foretrukne lægemiddel, da det ikke forårsager spasmer i livmoderkarrene. Hvis det ikke er tilgængeligt, kan andre vasopressorer anvendes, da hypotension kan skade fosteret alvorligt. Efter fødslen foretrækkes syntocinon blandt oxytocinlægemidler, da det forårsager mindre opkastning end ergometrin.

Komplikationer efter spinalbedøvelse

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infektion

Det forekommer ekstremt sjældent, forudsat at asepsisreglerne overholdes nøje.

Hypotension

Det er resultatet af vasodilatation og funktionel reduktion af det effektive volumen af cirkulerende blod. Maternal hypotension kan føre til forringelse af blodforsyningen til myometriet, svækkelse af fødselsaktiviteten og intrauterin hypoxi hos fosteret, hvilket kræver øjeblikkelig implementering af en række foranstaltninger:

1. Kontroller, om livmoderen er tilstrækkelig til venstreforskydning (lateral hældning af operationsbordet til venstre eller en pude under højre balde, den minimale laterale hældning skal være mindst 12-15°).
2. Alle patienter, der udvikler hypotension, bør gives ilt via en ansigtsmaske, indtil blodtrykket er genoprettet. Løft benene for at øge den venøse tilbagestrømning ved at hæve bunden af operationsbordet. Vipning af hele operationsbordet kan også øge den venøse tilbagestrømning, men dette vil forårsage, at hyperbar lokalbedøvelse spredes gennem rygmarvskanalen, hvilket øger blokadens niveau og forværrer hypotensionen. Hvis der blev anvendt en isobar opløsning, vil vipning af bordet ikke påvirke blokadens højde væsentligt.
3. Øg hastigheden af intravenøs væskeadministration til maksimum, indtil blodtrykket er genoprettet til et acceptabelt niveau.
4. Hvis der er et kraftigt fald i blodtrykket og ingen respons på infusionsmængden, administreres efedrin intravenøst, hvilket forårsager konstriktion af perifere kar og øger hjertets minutvolumen på grund af hyppigheden og kraften af myokardiets sammentrækninger, uden at reducere placentablodgennemstrømningen. Fortynd ampullens indhold (25 mg) til 10 ml med saltvand og administrer fraktioneret med 1-2 ml (2,5-5 mg), med fokus på effekten på blodtrykket. Det kan tilsættes en flaske med et infusionsmedium, mens dets effekt reguleres af infusionshastigheden, eller administreres intramuskulært, men dette forsinker udviklingen af i-effekten. Fraktioneret administration af adrenalin (50 mcg) eller infusion af noradrenalin i passende doser er mulig. Hvis hypotension fortsætter, bør vasopressorer anvendes straks; i tilfælde af bradykardi bør atropin administreres.

Hovedpine efter spinalbedøvelse

En af de typiske komplikationer ved spinalbedøvelse er hovedpine efter punktering. De udvikler sig inden for få timer efter operationen og kan vare i mere end en uge, er normalt lokaliseret i occipitalregionen og kan være ledsaget af stivhed i nakkemusklerne. De er ofte forbundet med kvalme, opkastning, svimmelhed og fotofobi. Det menes, at deres årsag er forbundet med lækage af cerebrospinalvæske gennem punkteringshullet i dura mater, hvilket resulterer i spænding af meninges og smerter. Det menes, at nåle med en lille diameter (25 G eller mere) og en spidsform, der ligner en spids blyant, laver et hul i dura mater med en mindre diameter og er i stand til at reducere hyppigheden af hovedpine sammenlignet med konventionelle nåle med en skærende spids.

Patienter, der lider af hovedpine efter en procedure som spinalbedøvelse, foretrækker at blive liggende. Tidligere troede man, at patienten for at forebygge hovedpine skulle forblive i sengen i 24 timer efter spinalbedøvelse. For nylig har man troet, at dette ikke er nødvendigt, patienten kan rejse sig, hvis der ikke er kirurgiske hindringer.

De bør ikke begrænses i væskeindtag, om nødvendigt kan det gives intravenøst for at opretholde tilstrækkelig hydrering. Simple smertestillende midler såsom paracetamol, aspirin eller kodein kan være nyttige, såvel som alle foranstaltninger, der øger det intraabdominale og dermed epidurale tryk (som vender sig mod maven). Migrænemidler kan være effektive, ligesom drikkevarer, der indeholder koffein (kaffe, cola osv.).

Urinretention kan forekomme, fordi de sakrale autonome nervefibre er blandt de sidste, der genvinder funktion efter spinalanæstesi. Overfyldning og smertefuld overdistension af blæren kan kræve blærekateterisation.

Total blokade udvikler sig hurtigt og kan føre til døden, hvis den ikke opdages i tide, og genoplivningsforanstaltninger ikke iværksættes. Spinalbedøvelse kompliceres relativt sjældent af denne tilstand og er oftere resultatet af fejlagtig intratekal administration af anæstetikum. Kliniske manifestationer af total blokade omfatter tab af følelse eller svaghed i armene, vejrtrækningsbesvær og bevidsthedstab. Algoritmen til at yde akut behandling omfatter:

1. Hjerte-lunge-redningsforanstaltninger.
2. Trakeal intubation og mekanisk ventilation med 100% ilt.
3. Behandling af hypotension og bradykardi med intravenøs væskeindgift, atropin og vasopressorer. Hvis behandlingen ikke er rettidig, kan kombinationen af hypoxi, bradykardi og hypotension hurtigt føre til hjertestop.
4. Kunstig ventilation, som bør fortsættes, indtil blokken forsvinder, og patienten kan give den nødvendige minutventilationsvolumen uden hjælp. Den nødvendige tid til dette afhænger af, hvilken lokalbedøvelse der blev administreret, og dens dosis.

Spinalbedøvelse: konsekvenser

Nålen ser ud til at være i den korrekte position, men der kommer ingen cerebrospinalvæske (CSF). Vent mindst 30 sekunder, og prøv derefter at dreje nålen 90 grader og sætte den tilbage. Hvis der ikke kommer nogen cerebrospinalvæske (CSF), skal du sætte en tom 2 ml sprøjte på og injicere 0,5-1 ml luft for at sikre dig, at nålen ikke er blokeret. Træk derefter langsomt nålen tilbage, mens du kontinuerligt aspirerer indholdet med sprøjten. Stop, så snart der kommer cerebrospinalvæske (CSF) i sprøjten.

Blod udtages fra nålen. Vent lidt, hvis blodet er fortyndet, og cerebrospinalvæske kommer til syne - er alt fint. Hvis rent blod frigives, er nålens spids sandsynligvis i epiduralvenen, og den skal føres lidt længere frem for at nå dura mater.

Patienten klager over en skarp, stikkende smerte i benet. Nålens spids hviler mod nerveroden, fordi nålen er forskudt sideværts.

Træk nålen ud og skift dens retning mere medialt i forhold til den beskadigede side.

Uanset hvor nålen peger, rammer den knoglen. Sørg for, at patienten er i den korrekte position, at rygsøjlen er maksimalt bøjet i lænderegionen, og at nålens indstikspunkt er placeret i midterlinjen. Hvis du er usikker på nålens korrekte position, så spørg patienten, på hvilken side de mærker prikken. Hvis du har at gøre med en ældre patient, der ikke kan bøje ryggen tilstrækkeligt, eller hvis interspinøse ligament er stærkt forkalket, kan den paramediane tilgang anvendes som et alternativ. For at gøre dette skal du stikke nålen 0,5-1 cm lateralt i forhold til midterlinjen i niveau med den øvre kant af den underliggende torntårne og pege den kranialt og medialt. Hvis den, når du fører nålen frem, rammer knoglen, er det højst sandsynligt ryghvirvelbuen. Forsøg at nå det epidurale rum, bevæg dig trin for trin langs knoglen, og punkter dura mater igennem det. Ved brug af denne teknik anbefales det først at bedøve de muskler, som nålen indsættes igennem.

Patienten klager over smerter efter spinalbedøvelse og under nåleindsættelse. Mest sandsynligt går nålen gennem musklerne på den ene side af det interspinale ligament. Træk nålen ud og skift dens retning mere medialt i forhold til den side, hvor smerten blev følt, så nålen er i midterlinjen, eller injicér en lille mængde lokalbedøvelse for smertelindring.