Spinal muskelatrofi

Spinal muskelatrofi er ikke en enkelt nosologisk enhed, men en hel gruppe klinisk og genetisk heterogene arvelige patologier provoseret af de stigende processer med degeneration af motoneuroner i de forreste rygmarvshorn. Udtrykket omfatter forskellige varianter af genetisk bestemt perifer parese og muskelatrofi, der er resultatet af degeneration af spinalmotorneuroner og/eller hjernestamme. Den mest almindelige årsag til problemet er en autosomal recessiv mutation på den lange Q-skulder af det femte kromosom. Behandling er ikke-specifik, der sigter mod at forbedre troficiteten af nervevævet og give palliativ støtte til at forbedre livskvaliteten. [1]

Epidemiologi

Spinal muskelatrofi forekommer i et tilfælde pr. 6.000 til 10.000 nyfødte (ifølge American Journal of Medical Genetics 2002).

Forekomsten af SMN-genet exon 7-deletionsbærere er 1:50 mennesker.

Bulbo-spinal muskelatrofi (Kennedy syndrom) forekommer hos et barn i 50.000 og er den mest almindelige voksne type spinal amyotrofi.

Det bemærkes, at halvdelen af børnene med denne sygdom ikke overvinder den to-årige overlevelsesperiode.

Patologien er arvet i henhold til det autosomale recessive princip. Oftest er hver forælder til et sygt barn en bærer af en kopi af det muterede gen. Da mutationen kompenseres for tilstedeværelsen af en anden "normal" genkopi, har forældrene ingen manifestationer af spinal muskelatrofi. Type 2-patologi arver normalt ikke en ekstra kopi fra forælderen. Problemet opstår på grund af en utilsigtet svigt under dannelsen af kimceller eller direkte på tidspunktet for befrugtning. Med spinal muskelatrofi af den første type forekommer spontan udvikling af sygdommen kun i 2% af tilfældene (i denne situation er transportøren kun en af forældrene). [2]

Årsager Spinal muskelatrofi

Den vigtigste årsag til spinalmuskelatrofi er en mutation af genet, der er ansvarlig for produktionen af SMN-protein lokaliseret på kromosom 5q. Denne lidelse forårsager yderligere den gradvise død af motoriske nerveceller i de forreste horn af rygmarven og hjernestammen. Som et resultat af disse processer falder tonen i muskulaturen, atrofi af respiratorisk, pharyngeal, ansigts- og knoglemuskler. Den overvejende type arv af pædiatriske former for spinal muskelatrofi er autosomal recessiv, hvilket indebærer den samtidige bærende af defekte gener fra begge forældre. Hvad angår type IV-patologi (voksenform), er der et link til X-kromosomet, så kun mænd påvirkes.

Udviklingen af spinalmuskelatrofi er baseret på de stigende processer med degeneration og død af motoriske neuroner i spinalens anterior horn, skader på hjernestamkkerne. Patologiske ændringer er mest intense i zoner i cervikale og lænde. Det cellulære nummer reduceres til et minimum, erstatning med bindevæv forekommer, hvilket skyldes svigt i celledødsprogrammet - den såkaldte apoptose. Ændringen påvirker strukturer i de motoriske kerner af kraniale nerver, anterior rødder, motoriske nerver. Der er en klinik med neurogen fascikulær atrofi. Med et langvarigt forløb af sygdommen på et sent stadium af bindevæv forekommer overvækst.

Udseendet af det tilsvarende kliniske billede er forbundet med en mangel på SMN-proteinet, som påvirker den vellykkede funktion af motoriske nerveceller i de forreste rygmarvshorn. Proteinmangel som et af forbindelserne i udviklingen af spinal muskelatrofi blev opdaget i slutningen af XX århundrede. På baggrund af motoneuron-skader er innervering af knoglemuskler (hovedsageligt proximale sektioner) forringet. [3]

Risikofaktorer

Mangfoldigheden af kliniske former for spinal muskelatrofi 5Q forklares med tilstedeværelsen af visse modificerende faktorer, der kan opdeles i to kategorier: dem, der påvirker og dem, der ikke påvirker SMN-protein-score.

• I øjeblikket betragtes SMN2-genet som den grundlæggende faktor i udviklingen af spinal muskelatrofi: jo flere kopier af SMN2-genet, jo lavere er intensiteten af sygdomssymptomerne. Den anden faktor, der er direkte relateret til den centromere kopi af SMN-genet, er en 1-nukleotid-substitution c.859G & GT; C i exon 7 i SMN2-genet, hvilket fører til dannelse af et nyt enhancer-bindende splejsningssted: Resultatet er inkluderingen af exon 7 i transkriptet fra dannelsen af SMN2-genet. Denne variation er forbundet med en stigning i blodniveauet af SMN-protein i fuld længde hos patienter med spinal amyotrofi af den anden eller tredje type.

Andre faktorer, der påvirker antallet af SMN'er:

• Splejsende-regulerende faktorer (Tra2p - inducerer exon spring over exon 7, SF2/ASF - øger exon 7-inkludering, Hnrnpa1 - undertrykker exon 7-inkludering af SMN2-genet).
• Transkriptionsregulerende faktorer (CREB1 - øger SMN-transkription, STAT3 - favoriserer aksonvækst, IRF1 - øger SMN-tal, PRL - øger levetiden i svære stadier).
• MRNA-stabiliserende faktorer (U1A-reducerer SMN, HUR/P38).
• Faktorer, der påvirker post-translationel modifikation (RCA - undertrykker SMN-nedbrydning, GSK3 - øger overlevelsen).
• Eksogene faktorer (sult, hypoxia, oxidativ stress).

Virkningerne af ovenstående faktorer blev bestemt overvejende in vitro.

• Faktorer, der ikke er forbundet med SMN-genet-især proteiner, der optimerer endocytose ved synapser (laminin 3, coronin, neurocalcin-delta, calciumneurinlignende protein).

Yderligere opmærksomhed lægges på DNA-methylering, den mest stabile modifikation, der påvirker arten af genekspression. Methyleringen af en gruppe af gener, der muligvis er involveret i patogenetiske processer, viste sig at være korreleret med sværhedsgraden af spinal muskelatrofi. [4]

Patogenese

Spinal muskelatrofi er en genetisk patologi, for hvilken nogen af de typer arv - både autosomal dominerende og autosomal recessiv eller X-bundet til - er iboende. Oftest taler vi om den tidlige barndoms autosomale recessive patologi. Ansvar for dannelsen af sådan spinal amyotrofi er SMN-genet, lokaliseret i locus 5q13. Sletningen af exon 7 i SMN-genet resulterer i patologi med mulig involvering af de nærliggende gener P44 og NAIP.

SNM-genomet koder for et protein, der inkluderer 294 aminosyrer og har en MM på ~ 38 kDa. Proteinet har følgende funktioner:

• Er en del af RNA-proteinkomplekset;
• Deltager i dannelsen af spliceosomstedet, der katalyserer pre-RNA-splejsning;
• Involveret i processer, der kontrollerer proteinproduktion og proteinisoformer;
• Leverer axonal transport af mRNA;
• Favoriserer nervecellevækst og giver neuromuskulær kommunikation.

Et par typer SMN-gener er kendt:

• Telomerisk SMNT (SMN1);
• Centromere SMNC (SMN2).

Langt de fleste tilfælde af spinal muskelatrofi skyldes ændringer i SMN1-genet.

Kennedy spinal muskelatrofi har en forbindelse til XQ12-locus indeholdende NR3C3-genet, der koder for et androgenreceptorprotein. Det har en X-bundet arvevariant. Når antallet af CAG-gentagelser i et genekson stiger, udvikler patologien sig.

Undertrykkelse af SNM-proteinproduktion ledsages af følgende ændringer:

• På grund af nedsat aksonkoordination forekommer overdreven forgrening af aksoner;
• Væksten af aksoner bremser ned, og deres størrelse falder;
• Der er forkert klynge af calciumkanaler i vækstkeglen;
• Uregelmæssige presympatiske terminaler af motoriske nervecelle-aksoner dannes.

Rygmarven begynder aktivt at miste motoriske neuroner i de forreste horn, der tegner sig for udviklingen af atrofi af de proximale lemmuskler. [5]

Symptomer Spinal muskelatrofi

Symptomatologi af spinal muskelatrofi werdnig-hoffman debuterer oftest i perioden med nyfødt og op til seks måneder, manifesteret af syndromet af en "træg" baby. Det klokkeformede bryst, intens hypotoni, manglende reflekser, muskeltrækning af tungen og luftvejene er bemærket. Syge spædbørn dør oftere, før de når en alder af to år: dødbringende resultat skyldes stigende respirationssvigt på baggrund af tilslutningen af infektionsprocesser.

Den mellemliggende form for spinal muskelatrofi af den anden type detekteres fra en alder af seks måneder. Ud over syndromet af et "træg" barn er der lavt blodtryk, mangel på reflekser, luftvejsforstyrrelser og tunge rykninger. Selv hvis børn er i stand til at sidde op, udvikler flere kontrakturer af de store led.

Kugelberg-wielander spinal muskelatrofi starter også i den tidlige barndom, hvor børn er i stand til at bevæge sig uafhængigt. Der er svækkelse af iliac, quadriceps og adduktormuskler, lavt blodtryk, nedsatte reflekser og tunge-rykninger. Mange patienter mister evnen til at bevæge sig (gå) uafhængigt af årene.

Spinal muskelatrofy type 4 starter i en ældre alder. Det er kendetegnet ved langsom progression og relativt godartet prognose. [6]

Kennedy atrofi manifesterer sig oftest i middelalderen (generelt kan debutere hos patienter 15-60 år). Symptomatologi inkluderer muskelsårhed og svaghed, gynecomastia, distal svaghed, sløvhed, tunge rykker og atrofi. Tegn på bulbar dysfunktion er til stede:

• Vanskeligheder med at sluge;
• Aspiration;
• Svækkelse af de mastiske muskler;
• Dysarthria;
• Postural og motoriske rystelser i hænderne.

Første tegn på androgenmangel:

• Gynecomastia (hos ca. 60% af patienterne), ofte asymmetrisk;
• Forringelse af seksuel funktion (oligospermi, testikulær atrofi, erektil dysfunktion).

Første tegn

Spinal amyotrofi manifesteres af svaghed i muskler og generel impotens. Alle sensoriske og intellektuelle evner påvirkes ikke.

Store indekser for neuromuskulær patologi:

• Muskulatur "doven", svækket, slaphed og slaphed af muskler bemærkes;
• Muskeltone er lav, seneflekser minimeres eller fraværende;
• Normale eller fraværende plantarreflekser;
• Korte trækninger af individuelle muskelgrupper bemærkes (kan ses under huden, på tungen);
• Der er tegn på muskelatrofi.

Werdnig-Hoffman-syndrom manifesteres ved udtalt hypotoni af musklerne, generel sløvhed, barnets manglende evne til at holde hovedet, vende og sidde op. Når man prøver at støtte babyen i abdominalområdet i en ophængt tilstand, ser kroppen ud til at "sag". Hoste, sluge og sugende refleks er utilfredsstillende, mad kommer ofte ind i luftvejene, vejrtrækning er problematisk. Der kan være fælles forvrængning forbundet med intrauterin hypotoni. Anamnestiske oplysninger indsamlet under graviditet indikerer ofte lav føtal aktivitet.

Grundlæggende tegn på spinal muskelatrofy type I:

• Alvorlig retardering i motorisk udvikling;
• Hurtig begyndelse af fælles kontrakturer og thoraxkruvatur;
• Stigende åndedræts- og bulbar lidelser, problemer med at sluge (både mad og spyt) og forventning af sputum;
• Øget risiko for aspirationsinflammation;
• Infektion, progressiv respirationssvigt.

Spinal muskelatrofy type II manifesteres ved en klar hæmning af motorisk udvikling. Selvom mange patienter kan sidde uden hjælp og nogle gange endda gennemgå og stå, går disse evner ofte tabt over tid. Finger rystelser, muskler og led (knogler) forvrængninger og åndedrætsproblemer bemærkes. Mulig kalv pseudohypertrofi.

Hovedfunktionerne i type II-patologi:

• Udviklingsforsinkelser, herunder at stoppe og vende udviklingen af allerede erhvervede færdigheder og evner;
• Stigende svaghed i de interkostale muskler;
• Overfladiskhed af membrantræk, svækket hostefleks, gradvis forværring af respirationssvigt;
• Kurvatur af thorax og rygsøjle, kontrakturer.

I Kugelberg-Wielander-syndrom er manifestationerne mildere og skrider langsomt. Patienten er i stand til at bevæge sig rundt, men der er problemer med at jogge eller klatre trapper. Forsinkede symptomer inkluderer ofte vanskeligheder med at sluge og tygge.

Spinal muskelatrofi type IV afslører sig allerede i ældre (voksen) alder og er kendetegnet ved det mest "milde" og gunstige kursus. De vigtigste tegn: gradvis tab af evnen til at bevæge sig. [7]

Forms

Spinal muskelatrofi er en del af en gruppe af arvelige patologier, der er kendetegnet ved degenerative ændringer, død af motoriske nerveceller i de forreste rygmarvshorn og ofte de motoriske kerner i hjernestammen. Processen kan gøre sig kendt i forskellige livsperioder, det kliniske billede er ikke altid det samme. De typer arv og kursus kan også variere.

Pædiatrisk spinal muskelatrofi blev først beskrevet allerede i slutningen af det 19. århundrede. Omkring midten af det 20. århundrede blev de vigtigste former for sygdommen identificeret:

• Medfødt (manifesterer sig næsten umiddelbart efter fødslen af spædbarnet);
• Tidlig infantil form (forekommer på baggrund af tidligere normal udvikling af babyen);
• Sen infantil form (afslører sig selv fra 2 og ældre).

Nogle specialister kombinerer den anden og tredje former i en pædiatrisk type spinal amyotrofi.

Det accepteres generelt at opdele patologi i pædiatrisk og voksen. Spinal muskelatrofi hos børn klassificeres i tidligt (med en debut i de første måneder efter barnets fødsel), sent og ungdom (ungdom eller ung). De syndromer, der oftest er involveret, er:

• Werdnig-hoffman atrofi;
• Kugelberg-wielander-form;
• Kronisk infantil spinal muskelatrofi;
• Vialetto-van Lare syndrom (bulbospinal type med fravær af hørelse);
• Fazio-Londe syndrom.

Voksen spinal muskelatrofi debuterer over 16 år og indtil cirka 60 år, kendetegnet ved en relativt godartet klinik og prognose. Voksne patologier inkluderer:

• Kennedys bulbospinal atrofi;
• Scapuloperoneal atrofi;
• Ansigts-lap-skulder og oculo-pharyngeal former;
• Distal spinal atrofi;
• Monomelisk spinal atrofi.

Separat separat isoleret og kombineret spinalatrofi. Isoleret patologi er kendetegnet ved overvejelsen af skader på rygmarvsmotorneuroner (som ofte er det eneste tegn på problemet). Kombineret patologi er sjælden og repræsenterer et kompleks af neurologiske og somatiske lidelser. Der er beskrivelser af tilfælde af kombineret syndrom med medfødte koronar misdannelser, mangel på auditiv funktion, oligofreni, cerebellar hypoplasia.

Spinal muskelatrofi hos ældre er oftest repræsenteret af Kennedy Bulbospinal Amyotrophy. Denne patologi er arvet recessivt X-bundet. Sygdommens forløb er langsomt, relativt godartet. Det begynder med atrofi af den proximale muskulatur af de nedre ekstremiteter. Mulig rysten af hænderne, hoved. På samme tid påvises endokrine problemer også: testikulær atrofi, gynecomastia, diabetes mellitus. På trods af dette fortsætter patologien hos voksne i en mildere form end hos børn.

En variant af spinal muskelatrofi.	Debut af patologien	Detekterbart problem	Dødsalder	Karakteristisk symptomatologi
Spinal muskelatrofi type 1 (andet navn Verding-Hoffman Spinal muskelatrofi)	Fra fødslen til seks måneder	Babyen kan ikke sidde op	Op til to år	Alvorlig muskelsvaghed, hypotoni, problemer med at holde hovedet op, nedsat gråd og hoste, sluge og spytproblemer, udvikling af åndedrætssvigt og aspiration lungebetændelse
Spinal muskelatrofi type 2	Seks måneder til halvandet år	Babyen kan ikke stå	Mere end to år	Motorberettigelse, vægtmangel, hostesvaghed, håndskemere, rygmarvscvute, kontrakturer
Spinal muskelatrofi type 3 (andet navn Kugelberg-Welander Spinal Muskulær atrofi)	Efter halvandet år.	Kan oprindeligt stå og gå, men i en bestemt alder kan denne evne gå tabt	I voksen alder.	Svækkede muskler, kontrakturer, fælles hypermobilitet
Spinal muskelatrofy type 4.	Ungdom eller voksen alder	Kan oprindeligt stå og gå, men i en bestemt alder kan denne evne gå tabt	I voksen alder.	Forøgelse

Om distal spinal atrofi siges i tilfælde af læsioner af motoriske nerveceller i rygmarven, som innerverer den nedre del af kroppen. Karakteristiske tegn på en sådan patologi er:

• Atrofi af lårmusklerne;
• Svaghed i knæene, fod ekstensorer og hofteadduktormuskler.

Ingen ændring i senreflekser.

Distal spinal muskelatrofi er repræsenteret af to alleliske variationer med en overlappende fænotype:

• Scapulo-perineal spinal muskelatrofi;
• Arvelig motorsensorisk neuropati af Charcot-Marie-tand type 2C.

Proximal spinal muskelatrofi 5Q er kendetegnet ved at øge symptomatologien af flaccid lammelse og muskelatrofi, hvilket skyldes degenerative ændringer i alfa-motoriske neuroner i de forreste rygmarvshorn. Medfødt sygdom med postpartum asfyksi er den mest alvorlige form: Fra det øjeblik, babyen fødes, er motorisk aktivitet praktisk talt fraværende, der er kontrakturer, slukning og luftvejsproblemer. I de fleste tilfælde dør et sådant barn.

Komplikationer og konsekvenser

Yderligere progression af spinal amyotrofi fører til svaghed og reduktion af muskelmassen i lemmerne (især ben). Babyen har oprindeligt ikke eller mister gradvist erhvervede færdigheder - det vil sige mister evnen til at gå, sidde uden støtte. De øvre lemmers motoriske aktivitet falder, led bliver stive, over tid er kontrakturer fastgjort, og rygsøjlen bliver buet.

For at bevare motoriske evner så længe som muligt og forhindre udvikling af komplikationer, anbefales det:

• Øv korrekt kropsholdning (anti-tyngdekraftposition), både i sengen og når man sidder, går osv.;
• Regelmæssig fysioterapi, strækøvelser, massage, fysioterapi, uanset typen af spinal muskelatrofi;
• Brug specielle senge, stole (kørestole), madrasser og puder;
• Vælg og brug støttende ortotik, korsetter;
• Øv hydroterapi og kinesioterapi, som har en gunstig effekt på luftvejene, muskuloskeletalet og fordøjelsesapparatet, nervøst og kardiovaskulært system;
• Udføre regelmæssige diagnostiske kontrol, inklusive kliniske tests, rygmarv og bækkenradiografer;
• Konsulter systematisk en fysioterapeut og ortopæd med erfaring med at arbejde med lignende patienter;
• Juster korsetter, ortoser, ortopædiske enheder, kørestole osv. Afhængigt af dynamikken.

Omsorgspersoner for en patient med spinal muskelatrofi bør kendte:

• Med det grundlæggende om sikker opførsel, fysioterapi, massage, fysioterapi;
• Med reglerne for at opretholde patientens uafhængige aktivitet, anvendelse af ortopædiske enheder;
• Med reglerne for pleje, hygiejne.

Spinal amyotrofi kompliceres ofte af nedsat tyggning, slukning og ledning af mad, som truer aspiration og udviklingen af aspirationsinflammation af lungerne eller obstruktion af luftvejene, som er mest karakteristisk for patologien i den første type. Slukningsproblemer fremgår af symptomer som betydelig og vedvarende forlængelse af spiseperioden, modvilje mod at spise, mad, der falder ud af munden, regelmæssig knebling og forværring af vægttab.

Forstyrrelser ved fordøjelsesmotilitet afslører sig forstoppelse, svag peristaltis, langvarig ophold af mad i maven (gastrisk stase), udviklingen af gastroøsofageal tilbagesvaling. For at forhindre sådanne komplikationer er det nødvendigt:

• Overvåge patientens korrekte position, mens man spiser;
• Brug om nødvendigt et gastrisk rør eller gastrostomi for at sikre tilstrækkelig væske- og næringsstofindtag og reducere risikoen for aspiration;
• Overhold reglerne for forberedelse af mad og drikke, se deres konsistens og hyppigheden af måltider;
• Afhængig af lægens recept skal du bruge medicin, massage, fysioterapi osv.

En af de mest alvorlige komplikationer af spinal amyotrofi er respirationssystemdysfunktion forbundet med svaghed i respirationsmuskler. Åndedrætsforstyrrelser kan være dødelige, både hos spædbørn med type 1-patologi og hos unge og voksne patienter med type 2 eller 3 sygdom. De vigtigste problemer er som følger:

• Hosterefleks er forstyrret, der er problemer med forventning om sputum fra luftvejene;
• Forøgelse af underskud i luftmængden, der kommer ind i lungerne, nedsat udskillelse af kuldioxid fra lungerne;
• Forvrænger brystet, komprimerer og deformerer lungerne;
• Infektiøse processer i form af bronchopneumoni.

For at forhindre sådanne komplikationer anbefales patienter ofte at udføre åndedrætsøvelser ved hjælp af en Ambu-taske. [9]

Diagnosticering Spinal muskelatrofi

Hos patienter med mistænkt spinal amyotrofi er undersøgelser som disse af diagnostisk værdi:

• Blodkemi;
• Genetisk DNA-analyse;
• Elektroneuromyografi.

Blandt yderligere metoder er det muligt at udpege en biopsi af muskelfibre, ultralyd og resonansafbildning af muskulaturen og hjernen.

Blodprøver kan indikere, at kreatinphosphokinase er fysiologisk normal, men i nogle tilfælde kan det være forhøjet til ca. 2,5 gange.

Elektroneuromyogrammet afslører ændringer på grund af tabet af motoriske rygmarvsneuroner. Dette detekteres ved et fald i amplituden af interferenskurven, forekomsten af spontane aktive potentialer, som er fibrilleringer og fasciokulationer, der danner en specifik "frekvensrytme". Hastigheden af impulssignal, der passerer gennem perifere motorfibre, er normal eller reduceret på grund af sekundære denerveringsforstyrrelser. [10]

Instrumental diagnose er ofte også repræsenteret ved ultralyd eller MR af muskulaturen, som tillader påvisning af muskeludskiftning med fedtvæv. MR afslører et typisk patologisk procesmønster, der er unikt for spinal muskelatrofi. Dette er dog kun muligt i de sene stadier af læsionen.

I løbet af morfologisk analyse af muskelbiopsi hos patienter bestemmes et ikke-specifikt billede i form af bundt atrofi og gruppering af muskelfibre. Det overvældende antal berørte muskelfibre hører til type 1, immunohistologiske og kemiske egenskaber er inden for normale grænser. Det ultrastrukturelle billede er ikke-specifikt.

Den vigtigste diagnostiske procedure for mistænkt spinal muskelatrofi er test, der kan detektere SMN-genmutationen. Ved direkte DNA-analyse er det muligt at detektere tilstedeværelsen eller fraværet af de syvende og ottende eksoner af SMNC- og SMNT-generne. Den mest informative metode er kvantitativ analyse, der kan bestemme genkopieringsnummeret og belyse formen af spinal muskelatrofi. Den kvantitative metode er også vigtig til vurdering af patientens status. Det er en nødvendig foranstaltning, der udføres med henblik på yderligere medicinsk og genetisk familierådgivning.

Yderligere diagnostiske tests udføres først efter at et negativt resultat af SMN-genretion opnås. Hvis påvisning af punktmutationer er påkrævet, kan der anvendes direkte automatiseret sekventering af SMNT-genet.

Differential diagnose

Den differentielle diagnose udføres med patologiske processer, der afslører symptomkomplekset for "træg patient", med medfødte muskeldystrofier, strukturelle eller mitokondriske myopati. Især skal tilstedeværelsen af sådanne patologier udelukkes:

• Motorisk neuronsygdom;
• Primær lateral myosklerose;
• Muskeldystrofi;
• Medfødte myopatier;
• Sygdomme forbundet med akkumulering af glycogen;
• Polio;
• Autoimmune Myasthenia Gravis.

Diagnostisk algoritme er udviklet afhængigt af særegenhederne ved symptomatologi hos et bestemt barn. Således anvendes en speciel klassificering af patienter, afhængigt af den funktionelle status (Europrotocol Treat-NMD):

1. Kan ikke sidde op uden støtte (sengeliggende).
2. I stand til at sidde men ikke i stand til at gå (stillesiddende).
3. I stand til at bevæge sig uafhængigt (gående patienter).

Følgende diagnostiske algoritme anbefales til patienter i den første gruppe:

• Fysisk undersøgelse (påvisning af brystkurvatur, vurdering af respiratorisk og hostefunktion og hudtilstand);
• Hjerte- og respiratorisk overvågning, polysomnografi og identifikation af symptomer på lungeventilationsunderskud;
• Pulsoximetri for at bestemme graden af iltning;
• Vurdering af hyppigheden af infektiøse inflammatoriske patologier og antibiotiske kurser i den ekstreme seks-måneders periode;
• Røntgenbilleder med bryst med gentagne dynamikundersøgelser;
• Vurdering af slukningsfunktion.

For patienter i den anden gruppe gælder følgende algoritme:

• Fysisk undersøgelse;
• Hjerte- og respiratorisk overvågning, polysomnografi til påvisning af lungeventilationsunderskud;
• Pulsoximetri;
• Vurdering af hyppigheden af infektionsinflammatoriske processer og antibiotiske kurser i den ekstreme seks-måneders periode;
• Undersøgelse af rygsøjlen, røntgenstråler af rygsøjlen, vurdering af krumningsgraden.

Patienter i den tredje gruppe er indikeret til sådanne undersøgelser:

• Fysisk undersøgelse;
• Respiratorisk funktionstest (inkluderer spirometri, beregning af lungevolumen, vurdering af respiratorisk muskelfunktion);
• For at finde ud af hyppigheden af infektiøse inflammatoriske patologier og antibiotiske kurser i den ekstreme årlige periode.

Praksisen med differentiel diagnose kan kompliceres af ligheden af SMN1- og SMN2-gener. For at undgå fejl anbefales det at bruge MLPA-metoden, der gør det muligt at registrere kopienantalet af exon 7 i SMN1-genet.

I de fleste tilfælde af spinal muskelatrofi er der en homozygot deletion af exon 7 og/eller 8 i SMN1-genet. Imidlertid kan andre gener (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS osv.) Også være "skyldige", hvilket bør være opmærksomme på, hvis SMN1-testen er negativ.

Biomaterialet til undersøgelsen kan være perifert blod eller føtal blod, tørt blodpletkort. Diagnose er obligatorisk:

• I nærvær af en forværret historie med spinal muskelatrofi;
• Når der opdages mistænkelige symptomer, uanset arvelig historie.

Derudover anbefales forskning også til alle par, der er ansvarlige i planlægningen af en graviditet.

Behandling Spinal muskelatrofi

Patienter med spinal muskelatrofi har brug for omfattende behandling, der inkluderer:

• Pleje, hjælp, støtte;
• Diæt mad;
• Lægemiddelterapi;
• Rehabiliteringsforanstaltninger til ikke-medicin, herunder kinesioterapi og fysioterapi.

Et terapeutisk regime, der involverer en polymodal effekt på alle kropssystemer, ikke kun muskuloskeletalsystemet, er standard.

Desværre er det umuligt at radikalt helbrede spinalmuskelatrofi. Men det er ofte muligt at forbedre patientens livskvalitet gennem den kompetente anvendelse af aminosyrer og multivitaminkomplekser, neurotrofiske midler, calciumkanalblokkere, vasodilatorer, kardiotrofiske og cytostatiske lægemidler, proteaseinhibitorer, steroide lægemidler, antioxidanter, immunoglobuliner og immunosuppressanter og på. Det er eksperimentelt bevist, at behandling med stamceller, neurobeskyttende forbindelser og muskelstyrke molekyler kan føre til uforudsigelige systemiske lidelser. På samme tid er positiv dynamik efter anvendelsen af en sådan behandling ikke bevist indtil videre.

Da problemet er forårsaget af en mangel på normalt SMN-protein, kan patienter forbedres ved at øge SMN-proteinniveauerne med 25% eller mere. Af denne grund undersøges medikamenter, der kan aktivere produktionen af dette protein, aktivt, herunder gabapentin, riluzol, hydroxyurea, albuterol, valproinsyre og natriumphenylbutyrat.

Moderne medicin tilbyder også kirurgisk behandling af spinal muskelatrofi. Det består af kirurgisk justering af rygsøjlen - korrektion af neuromuskulær krumning. Kirurger udfører flerniveau-fiksering af rygsøjlen ved hjælp af specielle konstruktioner. Sacrum, bækken og ryghvirvler af den øverste thorax eller andre ryghvirvler bruges som støttepunkter. Operationen hjælper med at justere rygsøjlen, jævnt fordeler belastningen på den, eliminerer ubehag, når der ændrer kroppens placering, undgå bivirkninger på indre organer (inklusive lungerne).

Medicin

I øjeblikket er der ingen etiologisk behandling af spinal muskelatrofi: Videnskabelig medicin arbejder fortsat med denne opgave. Tidligere har forskere allerede lykkedes at isolere lægemidler, der kan forbedre produktionen af mRNA fra SMN2-genet. Men storskala internationale kliniske forsøg, der involverer mennesker med spinal muskelatrofi, er endnu ikke blevet udført.

De fleste af de medikamenter, der er inkluderet i standardbehandlingsregimet, har et generelt princip om handling med relativt lav bevis for effektivitet.

L-carnitin

En naturligt forekommende aminosyre, en "relativ" af B-gruppen vitaminer. Det produceres i kroppen, er til stede i leveren og tværgående stribede muskler, hører til et antal vitaminlignende stoffer. Deltager i metaboliske processer, understøtter COA-aktivitet, bruges til at normalisere metabolismen. Det har anabolsk, antithyroidea, antihypoxisk evne, stimulerer lipidmetabolisme og vævsreparation, optimerer appetitten. L-carnitin er ordineret i et beløb på ca. 1 tusind mg pr. Dag. Behandlingsforløbet kan vare op til 2 måneder.

Coenzyme Q10 (ubiquinon)

En coenzym benzoquinon-gruppe, der indeholder et antal isoprenylgrupper. Disse er fedtopløselige coenzymer, hovedsageligt til stede i mitokondrier af eukaryote cellulære strukturer. Ubiquinon er inkluderet i elektrontransportkæden, deltager i oxidativ phosphorylering. Den største tilstedeværelse af stoffet findes i energirige organer - især i leveren og hjertet. Coenzym Q10 har blandt andet antioxidantegenskaber, kan gendanne antioxidantkapaciteten af alfa-tocopherol. Normalt foreskrevet fra 30 til 90 mg af lægemidlet pr. Dag, et to-måneders kursus.

Cerebrolysin

Et nootropisk lægemiddel med neurotrofiske egenskaber. Det bruges ofte i terapeutiske regimer til behandling af neurologiske patologier, herunder vaskulær demens, slagtilfælde. Den aktive fraktion inkluderer peptider med en begrænsende molekylvægt på 10 tusind daltoner. Lægemidlet administreres som en intravenøs injektion af 1-2 ml. Behandlingsforløbet består af 10-15 injektioner.

Actovin

Sammensætningen af lægemidlet er repræsenteret af peptider med lav molekylvægt og aminosyrederivater. Actovegin er et hæmoderivativt: den er isoleret ved dialyse med ultrafiltrering. Takket være brugen af stoffet øges absorptionen og anvendelsen af ilt, energimetabolismen accelereres. Lægemidlet bruges i form af intravenøs injektioner af 1-2 ml, kurset kræver 10-15 injektioner.

Solcoseryl

Det er en deproteiniseret hæmodialysat, der er i stand til at optimere præ-cellulært ilt- og glukosetransport, hvilket forbedrer intracellulær ATP-produktion, stimulerende regenerative vævsreaktioner, aktiverer fibroblastproliferation og kollagenproduktion i vaskulære vægge. Behandlingsforløbet består af 10-15 intra-muskulære injektioner af lægemidlet (1-2 ml dagligt).

Neuromultivit (vitamin B-kompleks)

Multivitamin, der er aktivt anvendt til mangel på vitaminer B-gruppe. Det er ofte i stand til at blive en kvalitetsstatning for et injektionsforløb af vitaminpræparater. Aktiverer metaboliske processer i hjernen, fremmer restaureringen af væv i nervesystemet, har en smertestillende virkning. Neuromultivit tager 1-2 tabletter dagligt, et kursus på 4 eller 8 uger.

E-vitamin

En velkendt antioxidant, fedtopløselig vitamin. Det er ordineret på kurser på 1-2 måneder i mængden af 10-20 IE dagligt.

Valproate

De har beroligende og afslappende aktivitet, demonstrerer antikonvulsant evne, øger niveauet af GABA i CNS. Bruges kun til behandling af børn over et års alder, 10 til 20 mg pr. Kg pr. Dag.

Salbutamol

En bronchodilator, der hører til gruppen af selektive beta2-adrenoreceptoragonister. Regelmæssig anvendelse af lægemidlet forårsager øget produktion af mRNA og SMN-protein, som positivt påvirker det kliniske billede af spinal muskelatrofi. Salbutamol bruges forsigtigt, 2-4 mg fire gange om dagen (det maksimale beløb er 32 mg pr. Dag).

Et af de nyeste lægemidler, der anvendes i spinal muskelatrofi, er Zolgensma-genoterapeutisk medikament Zolgensma, som sikrer aktiviteten og den korrekte funktion af transducerede motoriske nerveceller. Lægemidlet administreres i kombination med immunmodulerende medikamenter i henhold til en speciel protokol og administreres en gang intravenøst, baseret på en nominel dosering på 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴VG/kg (det samlede antal administrationsvolumen bestemmes afhængigt af patientens vægt).

Før du starter Zolgensma-behandling, er det obligatorisk at bestemme niveauet af antistoffer til AAV9 ved hjælp af en valideret diagnostisk metode, vurdere leverfunktion (ALT, AST, total bilirubin), udføre generel klinisk blodundersøgelse og troponin I-test, bestemme kreatinin-niveau. Hvis der påvises akutte og kroniske aktive infektionsbetingelser, udsættes administration af lægemidlet, indtil kur eller færdiggørelse af tilbagefaldsfasen af den infektionsproces.

Den hyppigste bivirkning af lægemidlet betragtes som leversvigt, hvilket kan være dødeligt.

Andre godkendte medicin din læge kan ordinere til spinal muskelatrofi:

• Spinraza er et præparat af Nusinersen-natrium, en antisense-oligonukleotid, der er specifikt designet til behandling af spinal amyotrofi. Det er beregnet til intratekal administration af lændepunktion. Den anbefalede dosering er 12 mg. Behandlingsregimet bestemmes af den behandlende læge.
• Risdiplam er et lægemiddel, der ændrer splejsning af mRNA-forløberen for den motoriske nervecelleoverlevelsesgen 2. Risdiplam tages oralt en gang om dagen. Doseringen bestemmes af lægen individuelt under hensyntagen til patientens alder og vægt. Brugen af stoffet hos børn yngre end 2 måneder er kontraindiceret. Embryofetal-toksicitet af dette lægemiddel bemærkes, så reproduktive patienter skal tage omhyggelige præventionsforanstaltninger både i og en eller anden periode efter behandling.

Fysioterapeutisk behandling af spinal muskelatrofi

Fysioterapi bruges som et af forbindelserne i kompleks terapi og rehabilitering af patienter med spinal muskelatrofi. Hovedpunkterne for en sådan behandling er:

• Anvendelse af losning ved hjælp af suspensionssystemer, aktiv-passiv træning, anvendelse af perkutan elektrisk stimulering af rygmarven;
• Åndedrætsøvelser og fysioterapi;
• Halvtimes lodretningssessioner;
• Translingual elektrostimuleringsbehandlinger (20-minutters sessioner kombineret med øvelser for at forbedre fine motoriske færdigheder);
• Manuelle teknikker;
• Paraffinapplikationer på forskellige grupper af artikulationer;
• Darsonval for at forbedre muskelydelsen.

Metoden til darsonvalisering er baseret på virkningen på væv ved anvendelse af en vekslende højfrekvent pulsstrøm af højspænding og lav styrke. Efter et procedurer er der en stigning i muskelydelse, styrkelse af mikrocirkulation, udvidelse af arterioler og kapillærer, eliminering af iskæmi, forbedring af ernæring og iltforsyning til muskler, som har en positiv effekt på forløbet af regenerative og atrofiske processer.

Et af de mest betydningsfulde problemer hos patienter med spinal amyotrofi er respirationsmuskelsvaghed, hvilket ofte fører til respiratorisk dysfunktion og patientens død.

I spinal amyotrofi underpresterer hele skeletmuskulaturen, inklusive den ansvarlige for vejrtrækning,. Svaghed og gradvis muskelatrofi påvirker negativt kvaliteten af respirationsloven, fører til udvikling af komplikationer og stigende åndedrætssvigt. Derfor er det nødvendigt at træffe foranstaltninger for at styrke musklerne, forebyggelse af luftvejskomplikationer og luftvejsinfektioner. En særlig rolle i denne spiller gymnastik med Ambu-tasken, der udføres i forbindelse med fysioterapi, strækøvelser, massage. Brugen af Ambu-taske giver dig mulighed for at "udvide" volumenet af brystet og lungerne. For børns aktiviteter er den passende taske med et volumen på mindst halvanden liter udstyret med en ventil til at frigive overdreven tryk (for at forhindre barotrauma).

Øvelser bør ikke udføres på en fuld mave. Kropsposition - siddende, semi-siddende, liggende på siden eller ryggen (hvis der ikke er problemer med slim): Det er optimalt at udføre procedurerne i forskellige positioner hver gang. Det er vigtigt, at patientens ryg er rettet. Om nødvendigt bruges et korset. Før du starter proceduren, skal du sørge for, at luftvejen er fri for sputum.

Massage til spinal muskelatrofi

Massage til behandling af spinal amyotrofi skal være let og blid. I områder med muskelresistens anvender de generelle effekter, herunder tapping og i områder med konserveret innervation, dybt strøg (langsgående, tværgående), æltning.

Generelt praktiserer forskellige typer massage, afhængigt af de individuelle egenskaber ved sygdommens forløb, patientens alder. Disse kan være:

• Ælte for at stimulere dybt siddende muskler;
• Gnider for at optimere blod- og lymfecirkulation;
• Pletbehandling af triggerpunkter;
• Af den fiberforstærkende bankende.

Det er vigtigt, at effekten er spredt over hele problemområdet.

Kontraindikationer til massage for spinal muskelatrofi:

• Akut betændelse, forhøjet kropstemperatur;
• Blodforstyrrelser, blødningstendenser;
• Purulente processer;
• Smitsomme, svampe dermatologiske sygdomme;
• Vaskulære aneurismer, thrombangiitis, endarteritis, lymfadenitis;
• Godartede og ondartede neoplasmer.

Forløbet af enhver massage til en patient med spinalmuskelatrofi ordineres strengt individuelt. Forkert opførsel af proceduren, overdreven grov og forkert påvirkning kan skade patientens tilstand.

Forebyggelse

Direkte og indirekte DNA-diagnose og prenatal DNA-diagnose forfølges nu aktivt. Dette reducerer sandsynligheden for, at en syg baby bliver født, hvilket er især vigtigt for par, der allerede har oplevet fødslen af børn med rygmarvsmuskularatrofi.

Forebyggende foranstaltninger repræsenterer en vigtig medicinsk tendens og er kategoriseret i primære, sekundære og tertiære foranstaltninger.

Primære foranstaltninger sigter mod direkte at forhindre indflydelse af en ugunstig faktor og forhindre udviklingen af sygdommen. En sådan forebyggelse består i at korrigere diæt og dagligt regime, hvilket fører en sund livsstil.

Sekundær forebyggelse består i eliminering af åbenlyse risikofaktorer og inkluderer tidlig diagnose af patologier, etablering af overvågning i dynamik, rettet behandling.

Tertiær forebyggelse udføres i forhold til en syg person, der fratages visse motoriske kapaciteter. I denne situation taler vi om medicin, psykologisk, social og arbejdsrehabilitering.

Ifølge oplysninger fra Verdenssundhedsorganisationen fødes mere end 2% af babyerne i verden med en slags udviklingsforstyrrelse. På samme tid er 0,5-1% af sådanne lidelser af genetisk oprindelse. Forebyggelse af sådanne problemer reduceres til medicinsk genetisk rådgivning og prenatal diagnose af kvalitet, hvilket tillader minimering af risikoen for at føde en baby med genetisk patologi.

En persons risiko for at få spinal muskelatrofi eller en anden genetisk sygdom afhænger af generne, der er arvet fra sin mor og far. Tidlig identifikation af arvelige faktorer, beregning af individuelle risici ved genetisk bestemt patologi kan kaldes en måde at målrettet forebyggelse på.

Prenatal diagnostiske foranstaltninger inkluderer direkte og indirekte forskningsmetoder. Oprindeligt identificeres kvinder, der har brug for indirekte prenatal diagnose. Disse kan omfatte:

• Gravide kvinder 35 år og ældre;
• Der har haft 2 eller flere tidligere spontane aborter;
• Der har børn med genetiske udviklingsdefekter;
• Med en ugunstig arvelig historie;
• Der har haft virusinfektioner eller eksponering for stråling (inklusive i planlægningsstadiet af graviditeten).

Til forebyggende formål anvendes sådanne metoder som ultralyd, hormonelle tests (biokemisk screening). Nogle gange anvendes invasive procedurer såsom chorionbiopsy, amniocentese, placentocentese, cordocentese. Pålidelige oplysninger om genetiske risici giver dig mulighed for at justere din livsstil og graviditet for at forhindre fødslen af et sygt barn.

Spinal muskuløs atrofi-vaccine

Naturligvis vil alle forældre til børn med rygmarv amyotrofi gerne helbrede dem fuldstændigt for sygdommen. Der er dog ingen vaccine, der kan udrydde problemet. Selvom forskning i optimering af behandling pågår.

Især i 2016 godkendte amerikanske forskere den unikke stofpinraza (Nusinersen), som efterfølgende blev godkendt til brug i europæiske lande.

Specialister undersøger problemet med at behandle spinal muskelatrofi på disse måder:

• Fastsættelse eller udskiftning af det "forkerte" SMN1-gen;
• Potentiering af funktionen af det normale SMN2-gen;
• Beskyttelse af motoriske nerveceller påvirket på grund af SMN-proteinmangel;
• Beskyttelse af muskler mod atrofiske ændringer for at forhindre eller gendanne mistet funktion på baggrund af patologiudvikling.

Genterapi involverer målretning af det beskadigede gen ved hjælp af virale vektorer, der passerer gennem blod-hjerne-membranen og når det passende område i rygmarven. Derefter "inficerer virussen" den berørte celle med en sund DNA-del, som om "suturering" af gendefekten. Således korrigeres funktionen af motoriske nerveceller.

En anden retning er lille molekylebehandling, hvis essens er at forbedre funktionen af SMN2-genet. Spædbørn med diagnosticeret spinal muskelatrofi har mindst en kopi af SMN2-genet. Denne retning er aktivt undersøgt af amerikanske forskere, og i øjeblikket gennemgår flere lægemidler, der sigter mod at forbedre syntesen af et komplet protein fra SMN2-genet, kliniske forsøg.

En anden mulighed for mulig terapeutisk intervention er at undersøge neurobeskyttelse for at reducere motorisk neurondød, øge deres adaptive kapacitet og forbedre funktionaliteten.

Den tredje retning involverer at beskytte musklerne mod atrofiske processer. Da SMN-proteinmangel påvirker motoriske nerveceller og muskelfunktion, skal målet med denne behandling være at beskytte musklerne mod atrofi, øge muskelmassen og gendanne muskelfunktion. Denne type terapi påvirker ikke det genetiske apparat, men det kan bremse eller endda blokere forværringen af spinal muskelatrofi.

Screening for spinal muskelatrofi

Nyfødt screening bruges i stigende grad i medicinsk praksis og spiller ofte en afgørende rolle. Detektering af spinal muskelatrofi så tidligt som muligt kan forbedre prognosen for det syge barn. Screeningsdiagnose inkluderer følgende punkter, der er beskrevet i tabellen:

En form for spinal muskelatrofi	Symptomatologi
Spinal muskelatrofy type I (barnet kan ikke sidde op, gennemsnitlig forventet levealder - op til 2 år)	Det manifesterer sig fra fødslen indtil seks måneder. Utilstrækkelig muskeltone påvises, råbet er svag, muskelsvaghed (inklusive tyggning og slukning af muskler) øges. Der er problemer med hovedopbevaring, babyen antager en "frø" -stilling, når den ligger ned.
Spinal muskelatrofi type II (barnet er i stand til at sidde op, forventet levealder er normalt mere end 2 år, og mere end halvdelen af patienterne lever for at være 20-25 år gammel)	Det debuterer fra 7 måneders alder og op til halvandet år gammel. Slukning, åndedræts- og hosteproblemer bemærkes undertiden. Permanente tegn inkluderer muskelspasmer, begrænset fælles mobilitet, krumning af rygsøjlen, lavt blodtryk og muskelsvaghed.
Spinal muskelatrofi type III (barnet kan sidde og bevæge sig, men ovenstående evner går gradvist tabt, forventet levealder er normal)	Debuterer i en alder af et og et halvt år. Kurvatur af rygsøjlen og thorax, muskelatrofi af bækkenet og den proximale ben og øget ledmobilitet bemærkes. At sluge er vanskeligt.
Spinal muskelatrofi type IV	Henviser til den voksne form. Symptomatologi har meget til fælles med den for spinal muskelatrofi type III. Svaghed øges gradvist, rystelser og muskelfasciokulationer vises med debuten ved 16-25 år.

Vejrudsigt

I Werdnig-Hoffman-syndrom er den gennemsnitlige forventede levealder 1,5-2 år. Fatalt resultat i de fleste tilfælde skyldes stigende respirationssvigt og udvikling af betændelse i lungerne. Med rettidig luftvejsstøtte i form af kunstig ventilation er det muligt at øge babyens forventede forventede forventede forventede levealder. Der er et specielt behov for kontinuerlig palliativ pleje, som også kræves i spinal amyotrofi type II. Patologier af den tredje og fjerde type er kendetegnet ved en mere gunstig prognose.

Enhver form for spinal muskelatrofi er en alvorlig sygdom. Alle familiemedlemmer til patienten kræver konstant psykologisk, informativ og social støtte. It is important for the patient to ensure adequate diagnosis and professional support from specialists such as pediatrician, neurologist, neurologist, pulmonologist, cardiologist, orthopedist, physiotherapist, etc. Despite the lack of specific therapy for the disease, symptomatic treatment is carried out, special nutrition is prescribed (both parenteral and enteral), various rehabilitation measures that contribute to slowing the progression of the pathology and prevent the emergence af komplikationer.

Mange patienter får et handicap, og en individuel rehabiliteringsordning udarbejdes.

Naturligt forekommende spinal muskelatrofi uden brug af specielt udstyr til at understøtte vejrtrækning og fodring i cirka halvdelen af tilfældene ender i det syge barns død inden to år (for det meste type I-sygdom).