Søvn- og vågenhedsforstyrrelse: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Næsten halvdelen af den amerikanske befolkning lider af søvnforstyrrelser, og kronisk søvnmangel fører til følelsesmæssig belastning, hukommelsesproblemer, finmotorik, nedsat præstationsevne og en øget risiko for trafikulykker. Søvnforstyrrelser bidrager også til kardiovaskulær sygelighed og dødelighed.

De mest almindelige typer søvnforstyrrelser er søvnløshed og patologisk søvnighed i dagtimerne (PDS). Søvnløshed er en lidelse med at falde i søvn og opretholde søvn eller en følelse af dårlig søvnkvalitet. PDS er karakteriseret ved en tendens til at falde i søvn i løbet af dagen, dvs. i den normale vågenhedsperiode. Søvnløshed og PDS er ikke uafhængige sygdomme, men symptomer på forskellige sygdomme forbundet med søvnforstyrrelser. Begrebet "parasomnier" refererer til en række forskellige tilstande, der opstår under søvn eller er forbundet med den.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Søvnens fysiologi

Der er to søvnfaser: ikke-REM-søvn [ikke-REM-søvn, også kendt som langsombølgesøvn eller NREM-søvn] og REM-søvn [repid eye movement-søvn, også kendt som REM-søvn]. Begge faser er karakteriseret ved tilsvarende fysiologiske ændringer.

Non-REM-søvn tegner sig for 75 til 80 % af den samlede søvntid hos voksne. Den består af fire stadier med stigende søvndybde, og stadierne gentages cyklisk 4 til 5 gange pr. nat (se fig. 215-1). I stadie I viser EEG en diffus opbremsning af den elektriske aktivitet med fremkomsten af en 9 (theta) rytme med en frekvens på 4 til 8 Hz, og i stadie III og IV en 5 (delta) rytme med en frekvens på 1/2 til 2 Hz. De langsomme, roterende øjenbevægelser, der karakteriserer vågenhed og begyndelsen af stadie I, forsvinder i efterfølgende søvnstadier. Muskelaktiviteten falder også. Stadie III og IV er stadier af dyb søvn med en høj tærskel for opvågning; en person, der vågner i dette søvnstadie, karakteriserer det som "søvn af høj kvalitet". Den langsomme søvnfase efterfølges af REM-søvnfasen, der er karakteriseret ved hurtig lavspændingsaktivitet på EEG og muskelatoni. Dybden og hyppigheden af vejrtrækning i denne søvnfase er inkonsekvent, og drømmerier er karakteristiske.

Individuelle søvnbehov varierer meget, fra 4 til 10 timer om dagen. Nyfødte bruger det meste af dagen på at sove; med alderen har den samlede søvntid og -dybde en tendens til at falde, og søvnen bliver mere intermitterende. Hos ældre mennesker kan søvn i stadium IV være helt fraværende. Sådanne ændringer ledsages ofte af patologisk søvnighed i dagtimerne og træthed med alderen, men deres kliniske betydning er uklar.

Kortlægge

Anamnese. Det er vigtigt at vurdere søvnens varighed og kvalitet, især tidspunktet for sengetid, søvnlatens (tiden fra sengetid til søvn), tidspunktet for morgenopvågning, antallet af opvågninger i løbet af natten og antallet og varigheden af lure om dagen. Ved at føre en personlig søvnlog kan der indsamles mere pålidelige oplysninger. Det er altid vigtigt at afklare omstændighederne inden sengetid (især mad- eller alkoholindtag, fysisk eller mental aktivitet), samt at finde ud af, om patienten tager ordineret (eller seponeret) medicin, patientens holdning til alkohol, koffein, rygning og niveauet og varigheden af fysisk aktivitet inden sengetid. Psykiatriske symptomer, især depression, angst, mani og hypomani, bør noteres.

Det er nødvendigt at skelne tydeligt mellem søvnbesvær og egentlige søvnforstyrrelser (besvær med at opretholde søvnen). Søvnbesvær er karakteristisk for sent indsøvnsyndrom (også forsinket søvnfasesyndrom, forsinket søvnfasesyndrom), kronisk psykofysiologisk søvnløshed, utilstrækkelig søvnhygiejne, rastløse bensyndrom eller fobier i barndommen. Søvnbesvær ledsager normalt tidlig indsøvnsyndrom, depression, central søvnapnøsyndrom, periodisk lembevægelsessyndrom eller aldring.

Sværhedsgraden af patologisk søvnighed i dagtimerne karakteriseres ud fra resultaterne af vurderingen af situationer, der prædisponerer for at falde i søvn. Et af de populære situationsbestemte vurderingsværktøjer er Epworth Sleepiness Scale; en score på 10 indikerer patologisk søvnighed i dagtimerne.

Patienten bør spørges om specifikke symptomer forbundet med søvnforstyrrelser (f.eks. snorken, åndenød, andre respirationsforstyrrelser om natten, overdreven bevægelse og trækninger i lemmerne); ægtefæller eller andre familiemedlemmer kan muligvis give en mere præcis beskrivelse af patientens natlige symptomer.

Det er vigtigt at vide, om der er en historie med sygdomme som KOL eller astma, hjertesvigt, hypertyreose, gastroøsofageal refluks, neurologiske sygdomme (især bevægelses- og degenerative lidelser) og eventuelle sygdomme med smertesyndrom (for eksempel leddegigt), der kan forstyrre søvnen.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth Søvnighedsskala

Situation

• Du sidder og læser
• Du ser fjernsyn
• Du sidder på et offentligt sted.
• Du rejser i en bil som passager i 1 time.
• Du lægger dig ned for at hvile efter frokost.
• Du sidder og taler med nogen
• Du sidder stille efter aftensmaden (uden alkohol)
• Du sidder i din bil og holder stille i et par minutter på vejen

I hver situation vurderer patienten sandsynligheden for at falde i søvn som "nej" - 0, "mild" - 1, "moderat" - 2 eller "høj" - 3. En score på 10 indikerer patologisk søvnighed i dagtimerne.

Fysisk undersøgelse. Den fysiske undersøgelse har primært til formål at identificere symptomer, der er karakteristiske for obstruktiv søvnapnøsyndrom, især fedme med overvejende fordeling af fedtvæv i halsen eller mellemgulvet; hypoplasi af mandibula og retrognati; tilstoppet næse; forstørrelse af mandler, tunge, blød gane, hyperplasi af slimhinden i svælget. Brystet undersøges for kyfoskolose og stridorvejrtrækning.

Det er nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af symptomer på højre ventrikel svigt. En grundig neurologisk undersøgelse bør udføres.

Instrumentelle undersøgelser. Yderligere undersøgelser er nødvendige, når den kliniske diagnose er tvivlsom, eller når effektiviteten af den ordinerede behandling er utilfredsstillende. Patienter med åbenlyse problemer (f.eks. med en karakteristisk habitus, i en stressende situation, arbejde på nattevagten) kræver ikke yderligere undersøgelser.

Polysomnografi er indiceret til at udelukke lidelser som obstruktiv søvnapnø, narkolepsi eller periodisk bevægelsesforstyrrelse i lemmerne. Polysomnografi involverer overvågning af parametre som EEG, øjenbevægelser, puls, respirationsfrekvens, blodets iltmætning, muskeltonus og aktivitet under søvn. Videooptagelse bruges til at registrere unormale bevægelser under søvn. Polysomnografi udføres typisk i søvnlaboratorier. Udstyr til hjemmebrug er endnu ikke bredt tilgængeligt.

Multiple sleep latency test (MSLT, til vurdering af dagsøvnighed) vurderer hastigheden af søvnindfald i fem polysomnografiske undersøgelser adskilt af to timers intervaller. Patienten placeres i et mørkt rum og bedes om at falde i søvn; indsøvnprocessen og søvnstadierne (inklusive REM-fasen) registreres på en polysomnograf. I modsætning hertil bedes patienten i vågenhedstesten om ikke at falde i søvn i et stille rum. Vågenhedstesten er formodentlig en mere præcis metode til at vurdere en patients tendens til at falde i søvn i løbet af dagen.

Patienter med PDS gennemgår yderligere undersøgelse af nyre-, lever- og skjoldbruskkirtelfunktion.

Behandling af søvn- og vågenhedsforstyrrelser

Specifikke lidelser kan korrigeres. Først og fremmest er det nødvendigt at sikre korrekt søvnhygiejne, idet manglende observation af, hvad der er årsagen til søvnforstyrrelser, og korrigering er ofte den eneste nødvendige behandling for at eliminere milde søvnforstyrrelser.

Sovepiller. Generelle anbefalinger for brug af sovepiller har til formål at minimere misbrug, forkert brug og afhængighed.

Alle hypnotika virker på GABAerge receptorer og forlænger GABAs hæmmende virkninger. Lægemidlerne adskiller sig primært i virkningsvarigheden (halveringstid) og tiden indtil den terapeutiske effekt indtræder. Korttidsvirkende lægemidler er indiceret til søvnforstyrrelser. Længeretidsvirkende lægemidler anbefales til problemer med at opretholde søvn. Eftervirkningerne af disse lægemidler i løbet af dagen er lettere at tolerere, især efter længere tids brug og hos ældre. Hvis der opstår overdreven sedation, nedsat koordination eller andre eftervirkningssymptomer i løbet af dagen, mens man tager hypnotika, skal man undgå aktiviteter, der kræver øget opmærksomhed (f.eks. kørsel), reducere dosis, stoppe med at tage lægemidlet eller erstatte det med et andet efter behov. Bivirkningsspektret af hypnotika omfatter hukommelsestab, hallucinationer, nedsat koordination og fald.

Sovepiller bør anvendes med forsigtighed til personer med respirationssvigt. Det skal huskes, at hos ældre kan enhver sovepille, selv i små doser, forårsage dysfori, agitation eller forværring af delirium og demens.

Aktiviteter til at forbedre søvnen

Tilfælde	Udførelse
Regelmæssig søvnplan	At gå i seng og især at vågne op på samme tidspunkt hver dag, inklusive i weekender. Det anbefales ikke at blive i sengen for længe.
Begræns tiden brugt i sengen	At begrænse den tid, man bruger i sengen, forbedrer søvnen. Hvis du ikke kan falde i søvn inden for 20 minutter, bør du stå op og komme tilbage, når du føler dig søvnig igen. Sengen bruges kun til det, den er beregnet til – til at sove i, men ikke til at læse, spise eller se fjernsyn.
Undgå søvn i dagtimerne, hvis det er muligt. Undtagelser er kun tilladt for skifteholdsarbejdere, ældre og personer, der lider af narkolepsi.	Dagsøvn forværrer søvnforstyrrelser om natten hos personer med søvnløshed. Som regel reducerer dagsøvn behovet for stimulanser hos narkolepsiramte og forbedrer præstationen hos gadearbejdere, der arbejder i skiftehold. Dagsøvn tages helst på samme tidspunkt, og dens varighed bør ikke overstige 30 minutter.
Overholdelse af ritualer før sengetid	At udføre dine sædvanlige daglige aktiviteter inden sengetid – at børste tænder, vaske ansigt, stille et vækkeur – hjælper dig normalt med at falde i søvn.
At skabe et eksternt miljø, der er gunstigt for søvn	Soveværelset skal være mørkt, stille og køligt; det bør kun bruges til at sove i. Mørke i rummet sikres af tykke gardiner eller en speciel maske, stilhed - af ørepropper.
Udvalg af komfortable puder	For større komfort kan du placere puder under dine knæ eller lænd. En stor pude under dine knæ anbefales i situationer, hvor rygsmerter forstyrrer normal søvn.
Regelmæssig motion	Fysisk aktivitet er godt for en sund søvn og stresslindring, men hvis du træner sent om aftenen, kan det have den modsatte effekt: stimulering af nervesystemet forstyrrer afslapning og søvn.
Brug af afslapningsteknikker	Stress og angst forstyrrer søvnen. Læsning eller et varmt bad før sengetid kan hjælpe med at slappe af. Afslapningsteknikker såsom mental billedsprog, muskelafspænding og åndedrætsøvelser kan anvendes. Patienter bør ikke se på uret.
Undgåelse af stimulerende lægemidler og diuretika	Det anbefales ikke at indtage alkohol eller koffein, ryge, indtage koffeinholdige produkter (chokolade), tage anorexigeniske lægemidler og diuretika kort før sengetid.
Brug af klart lys, mens du er vågen	Lys under vågenhed forbedrer reguleringen af døgnrytmer

Langvarig brug af sovepiller anbefales ikke på grund af risikoen for at udvikle tolerance og afhængighed (abstinenssyndrom), hvor pludselig seponering af lægemidlet kan fremkalde søvnløshed, angst, rysten og endda epileptiske anfald. Sådanne virkninger er typiske for seponering af benzodiazepiner (især triazolam). For at reducere de negative virkninger forbundet med seponering anbefales det at ordinere den minimale effektive dosis i en kort periode og gradvist reducere den, før lægemidlet seponeres helt. Den nye generation af lægemidlet med medium virkningsvarighed, eszopiclon (1-3 mg før sengetid), forårsager ikke afhængighed, selv ved langvarig brug (op til 6 måneder).

Andre beroligende midler. En bred vifte af andre lægemidler end klassiske hypnotika bruges til at fremkalde og opretholde søvn. Alkohol er populært, men det er ikke et godt valg, fordi langvarigt alkoholforbrug i høje doser kan resultere i en følelse af at være "knækket" efter søvn, afbrudt søvn med hyppige natlige opvågninger og søvnighed i dagtimerne. Alkohol forstyrrer også vejrtrækningen under søvn hos personer med obstruktiv søvnapnøsyndrom. Nogle håndkøbsantihistaminer (f.eks. doxylamin, diphenhydramin) har også en hypnotisk effekt, men deres virkning er uforudsigelig, og bivirkninger såsom resterende sedation i dagtimerne, forvirring og systemiske antikolinerge effekter, som er mere almindelige hos ældre, er meget sandsynlige.

Anbefalinger til brug af sovepiller

• Definering af klare indikationer og behandlingsmål.
• Ordination af minimale effektive doser.
• Begrænsning af behandlingsvarigheden til flere uger.
• Valg af individuelle doser.
• Dosisreduktion ved samtidig indtagelse af CNS-depressiva eller alkohol og hos patienter med nyre- og leversygdomme.
• Undgå at ordinere hypnotika til personer med søvnapnø, en historie med misbrug af hypnotiske stoffer og gravide kvinder.
• Undgå pludselig seponering af medicin (reducer i stedet dosis gradvist).
• Udførelse af gentagne vurderinger af behandlingens effektivitet og sikkerhed.

Lave doser af visse antidepressiva om natten kan også forbedre søvnen: for eksempel doxepin 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75-200 mg og paroxetin 5-20 mg. De anvendes dog hovedsageligt, når standard sovepiller tolereres dårligt (sjælden), eller når der er depression.

Melatonin er et koglekirtelhormon, hvis udskillelse stimuleres af mørke og undertrykkes af lys. Ved at binde sig til receptorerne med samme navn i den suprakiasmatiske kerne i hypothalamus påvirker melatonin indirekte den døgnrytme, især i de indledende stadier af fysiologisk søvn. Indtagelse af melatonin (normalt 0,5-5 mg oralt før sengetid) kan eliminere søvnforstyrrelser forbundet med skifteholdsarbejde, med biorytmesvigt ved flytning til en anden tidszone, samt med blindhed, sent søvnsyndrom og søvnfragmentering i alderdommen. Melatonin bør kun tages på det tidspunkt, hvor endogen melatonin udskilles, ellers kan det kun forværre søvnforstyrrelser. Effektiviteten af melatonin er endnu ikke bevist, selvom der findes eksperimentelle data om melatonins negative effekt på det kardiovaskulære system. Kommercielt tilgængelige melatoninprodukter er ikke godkendt af regulerende myndigheder, så deres indhold af aktive stoffer og renhed, samt terapeutiske virkninger ved langvarig brug, er ukendte. Det anbefales at bruge melatonin under lægens opsyn.