Rygmarvsskade hos ældre: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ofrenes fremskredne alder har sine egne karakteristika for forekomstmekanismen, kliniske former og kliniske manifestationer, forløb og behandling af rygtraumer.

På grund af socioøkonomiske forandringer i vores land er antallet af ældre steget markant.

Ældre menneskers anatomiske og fysiologiske karakteristika kræver en særlig, unik tilgang til behandling af skader, de oplever, herunder rygmarvstrauma. Sammen med de ændringer, der sker i alle systemer og organer hos en ældre person, gennemgår knoglevæv og led meget betydelige ændringer. Det skal bemærkes, at involutionelle processer i kroppen, herunder i bevægeapparatet, sker gradvist. Disse ændringer er ikke altid ensartede hos personer på samme alder: hos nogle, der er ældre, er de mindre udtalte, hos andre, der er mindre udtalte, mere udtalte. Dette giver os mulighed for at tale om for tidlig eller sen aldring, hvorfor senile involutionelle processer ikke kun bør forbindes med en persons alder.

[ 1 ], [ 2 ]

Aldersrelaterede ændringer i rygsøjlen

Aldersrelaterede forandringer i rygsøjlen er karakteriseret ved senil osteoporose i rygsøjlens knogleelementer og aldersrelaterede degenerative forandringer i intervertebrale diske.

Senil osteoporose er et obligatorisk symptom på knoglealdring og forekommer hos alle personer over 60-70 år. Dens kerne er en kvantitativ og kvalitativ forstyrrelse af knoglens proteinmatrix i fravær af udtalte forstyrrelser i calcium-fosformetabolismen. Ved hjælp af elektronmikroskopi viste Little og Kelly, at essensen af ændringer i knoglematrixen ved osteoporose skyldes en tættere pasform af kollagenbundter til hinanden, forsvinden af kanaler og omdannelsen af matrixen til en strukturløs masse. Følgelig er den primære årsag til osteoporose ikke calciummangel i knoglevævet, men proteinmangel.

Klinisk manifesterer osteoporose i rygsøjlen sig i form af forskellige deformationer i rygsøjlen. Hos kvinder udtrykkes det som en øget thorakal kyfose, hos mænd - som en udretning af lumbal lordose, hvilket i bund og grund også er en tendens til at udvikle kyfotisk deformation.

Det anatomiske grundlag for senil osteoporose er den progressive omdannelse af tæt knoglemasse til svampet knogle på grund af en ubalance mellem osteoblastiske og osteoklastiske processer til fordel for sidstnævnte. Der forekommer udtynding og kvantitativ reduktion af knoglebjælker i svampet knogle. Det komplekse system af knoglebjælker - knoglearkitektonikken - forenkles på grund af forsvinden af nogle knoglebjælker. Graden af udtynding af den kortikale knogle og den kvantitative reduktion af knoglebjælker når sådanne grænser, at de bidrager til udseendet af hele områder uden knogleelementer, fortynding og forstørrelse af cellerne i den svampede substans og svækkelse af knoglekraftlinjerne. AV Kaplan viste, da han studerede sektioner af svampet knogle, at væggene i cellerne i den svampede substans med alderen bliver betydeligt tyndere.

Alle disse ændringer fører til øget skrøbelighed af den aldrende knogle, hvilket fremgår af hyppigheden af knoglebrud hos ældre, når de udsættes for vold, hvilket aldrig forårsager knoglebrud hos børn, unge og midaldrende.

Meget tidligere og mere subtile ændringer forekommer i intervertebrale diske. Som tidligere nævnt består intervertebrale disken af en fibrøs ring, en pulpakerne og hyalinske plader. Histologiske undersøgelser har vist, at den fibrøse ring består af tætte kollagenfibre, som i de ydre dele af den fibrøse ring er koncentrisk placerede plader. Pulpakernen består af et amorft stof, hvori kollagenfibre og cellulære elementer er placeret. Endepladerne er hyalin brusk.

De fleste forskere mener, at alle vævskomponenter i den intervertebrale disk dannes i løbet af prænatallivet. Fiberstrukturer i disken optræder hos børn i de første måneder af livet under påvirkning af belastningen på rygsøjlen. Med alderen "tørrer disken ud", især dens pulpakerne. "Udtørring" af disken med alderen opstår, fordi den pulpakerne ændrer sin struktur og nærmer sig strukturen af den fibrøse ring, og i alderdommen - strukturen af hyalinbrusk. Med alderen øges antallet af bruskceller i diskene, og de har en tendens til at være placeret i form af reder. Hyalinisation af den fibrøse ring forekommer, revner og sprækker opstår i de hyaline plader.

Baseret på en biokemisk undersøgelse af intervertebralskivevæv er det blevet vist, at nucleus pulposus indeholder mukopolysaccharider, hovedsageligt af typen chondroitinsulfat. Med alderen falder indholdet af mukopolysaccharider, og koncentrationen af chondroitinsulfater falder hurtigere end keratosulfat.

Histokemisk undersøgelse af polysaccharider i intervertebrale diske er repræsenteret ved isolerede studier og blev udført uden tilstrækkelig histokemisk analyse og et lille antal metoder.

Som bekendt indeholder nucleus pulposus i intervertebrale disken en stor mængde væske, hvilket histokemisk kan forklares med det høje indhold af sure mukopolysaccharider i dens væv og deres høje evne til at tilbageholde vand. Et signifikant fald i indholdet af sure mukopolysaccharider, og muligvis en ændring i deres sammensætning i retning af en stigning i keratosulfat, fører til et fald i hovedstoffets hydrofile egenskaber og et fald i vandkomponenten i nucleus pulposus. Disse fænomener fører igen til en afmatning og forringelse af diffusionsprocesserne, som er den vigtigste faktor i trofismen af avaskulære diskvæv. Sandsynligvis påvirker komprimering af diskvæv på grund af en stigning i kollagenfibre også afmatningen af diffusionen og et fald i tilførslen af næringsstoffer. Det bør antages, at forringelse af ernæring påvirker tilstanden af fine molekylære og submikroskopiske strukturer. Tilsyneladende forekommer separation af protein-mukopolysaccharidkomplekset fra kollagen og nedbrydning af sidstnævnte. Kollagenfibre, der er berøvet deres cementerende stof, gennemgår disorganisering og nedbrydes i separate fibriller, som i det væsentlige er kollastromin med eller uden rester af prækollagen. Dette er sandsynligvis forbundet med ændringen i picro-fuchsin-farvning og stigningen i argyrofili i dystrofifokus.

Det er muligt, at depolymerisering af mukopolysaccharider spiller en vis rolle i udviklingen af dystrofi, da jo længere og mere polymeriserede makromolekylerne er, desto kraftigere holder den gel, de danner, på vand. Sandsynligvis er det kun den integrerede struktur af protein-mukopolysaccharidkomplekset, der bestemmer de karakteristiske fysisk-kemiske og mekaniske egenskaber af den intervertebrale diskvæv. Enzymsystemer er af stor betydning for protein-mukopolysaccharidkompleksets integritet.

Som følge af de ovenfor beskrevne biokemiske og biofysiske ændringer falder diskens elasticitet og modstandsdygtighed, og dens stødabsorberende egenskaber svækkes.

I forbindelse med undersøgelsen af menneskelige intervertebrale skiver blev der rettet opmærksomhed mod nogle træk i strukturen af de ydre plader af den fibrøse ring og den bruskholdige hyaline plade. Begge opfatter næsten ikke fuchsin, når de farves ifølge van Gieson, sure mukopolysaccharider detekteres meget svagt i dem sammenlignet med andre zoner af skiven, og neutrale mukopolysaccharider er til stede i store mængder.

Mulige årsager til strukturelle ændringer i "gamle" diske er ændringer i bindingens natur mellem sure og neutrale mukopolysaccharider og proteiner, relokation og en vis ændring i sammensætningen af sure mukopolysaccharider. Disse årsager kan forårsage forstyrrelser i vævsnæringsprocesser, kollagendannelse, elasticitet og mekanisk styrke af disken, hvilket igen uundgåeligt vil påvirke ændringen i intervertebralskivens fibrøse strukturer.

De histokemiske ændringer beskrevet ovenfor korresponderer skematisk med dynamikken i morfologiske ændringer.

Nucleus pulposus i intervertebrale disken hos en nyfødt og et barn i de første leveår er ekstremt rig på et stof, der har et homogent, amorft udseende under et mikroskop. Dette stof er farvet blegt og er næppe mærkbart på præparater. På baggrund af denne strukturløse masse findes tynde kollagenfibre. De cellulære elementer i nucleus pulposus er repræsenteret af fibroblaster, bruskceller og grupper af bruskceller. Nogle bruskceller har en eosinofil kapsel. I nucleus pulposus i de første leveår er der stadig mange kordale celler, som forsvinder i 12-årsalderen.

Efterhånden som barnet vokser, og dermed også mellemvirvelskiven vokser, bliver kollagenfibrene i det tættere, og fiberdannelsen i nucleus pulpa øges. I det tredje årti af en persons liv bliver pladerne og fiberbundterne i den fibrøse ring i mellemvirvelskiven tættere og delvist hyaliniserede. Nucleus pulpa består næsten udelukkende af et fint fibrøst, filtlignende netværk af kollagenfibre med et stort antal bruskceller og isogene grupper. I voksenalderen, især i alderdommen, øges hyaliniseringen og forgroningen af bundterne og pladerne i den fibrøse ring, og antallet af bruskelementer i nucleus pulpa øges. I nucleus pulpa og den fibrøse ring optræder der fokus på granulær og klumpet opløsning af grundsubstansen og dens ossifikation. I tykkelsen af de hyaline plader findes væv fra nucleus pulpa i form af bruskknuder, beskrevet af Schmorl. Alle de beskrevne fænomener begynder at blive observeret fra slutningen, og nogle gange begyndelsen af det 3. årti af en persons liv, udvikler sig med alderen og når ekstreme grader i alderdommen.

De beskrevne aldersrelaterede ændringer i hvirvlerne og mellemhvirvelskiverne fører til, at en ældre persons rygsøjle undergår betydelige aldersrelaterede ændringer. Ud over de ovennævnte klinisk påviselige deformationer af rygsøjlen bliver den stiv, uelastisk, mindre mobil og mindre modstandsdygtig over for de lodrette belastninger, der er sædvanlige for den. Dette manifesterer sig ved en følelse af træthed og manglende evne til at holde kroppen i oprejst stilling i lang tid. Senil osteoporose og involutionelle ændringer i mellemhvirvelskiverne fører til, at rygsøjlens længde falder med alderen og som følge heraf personens højde som helhed. Alle disse fænomener forværres af aldersrelaterede ændringer: i muskelsystemet.

Ved røntgenundersøgelse viser aldersrelaterede ændringer i hvirvellegemerne sig som "gennemsigtighed" af hvirvellegemerne, et betydeligt fald i intensiteten af deres røntgenskygge. Lændehvirvlerne får ofte form af en fiskehvirvel, mellem hvilke der er synlige intervertebrale rum, der synes at være betydeligt forøgede i højden og ligner stramme bildæk.

Thoraxhvirvler kan antage en kileformet form på grund af en betydelig reduktion i højden af deres ventrale sektioner. Derefter er de intervertebrale rum i den thorakale sektion betydeligt indsnævrede og nogle gange vanskelige at differentiere. Et betydeligt antal osteofytter optræder både i lænde- og thorakalregionen, såvel som i halshvirvelsøjlen, især i området omkring de ventrale sektioner af hvirvellegemerne. Osteofytter opstår ofte langs kroppens bageste kanter. I halshvirvelsøjlen vender disse osteofytter mod de intervertebrale åbninger. Et aldersrelateret træk ved halshvirvelsøjlen er udviklingen af ikke-vertebral artrose. I de intervertebrale synovialled udvikles en degenerativ proces i form af spondyloartrose, der radiologisk manifesterer sig som ujævne ledrum, øget intensitet af røntgenskyggen i området omkring de subkondrale zoner og accentuering og skarphed af enderne af de artikulære processer.

Store ændringer registreres fra siden af intervertebrale diske. Som regel falder deres højde. Udretning af lumbal lordose, som opstår med alderen, fører til, at intervertebrale rum tydeligt er afbildet og placeret parallelt med hinanden på de forreste spondylogrammer. I thoraxregionen, på grund af en stigning i thoraxkyfose på det forreste spondylogram, er disse rum derimod dårligt differentierede, og der skabes et falsk indtryk af deres fravær. I cervikalregionen hos ældre mennesker kan man observere en fuldstændig forsvinden af intervertebrale rum, hvilket skaber indtryk af tilstedeværelsen af en blokering af kroppen af tilstødende ryghvirvler. I cervikalregionen og noget sjældnere i den øvre thoraxregion kan man observere forkalkning af det forreste longitudinelle ligament op til dets fuldstændige ossifikation. Halshvirvelsøjlen mister også sin karakteristiske lordose med alderen, får en strengt lodret form og nogle gange endda vinkelformet kyfotisk deformation.

Ud over osteofytter, der er placeret vinkelret på rygsøjlens længdeakse og som følge af degenerative aldersrelaterede forandringer i intervertebrale diske, kan knoglevækster observeres i det forreste longitudinale ligament, der løber strengt parallelt med rygsøjlens længdeakse. Disse manifestationer af spondylose er en afspejling af lokal degeneration af de ydre dele af den fibrøse ring i intervertebrale disken, i modsætning til osteochondrose, hvor primært degenerative processer forekommer i nucleus pulposus.

I de subkondrale zoner af hvirvellegemerne, på baggrund af osteoporose, er zoner med udtalt subkondral sklerose af knoglevæv klart defineret.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på rygmarvsskade hos ældre

Symptomer på rygmarvstrauma hos ældre og i alderdommen er meget sjældne, hvilket undertiden skaber betydelige vanskeligheder med at stille den korrekte diagnose.

De mest typiske og konstante klager drejer sig om lokale smerter i rygsøjlen. Smerten kan udstråle langs interkostalrummene og i tilfælde af en fraktur af brysthvirvellegemet til ekstremiteterne. Smerteintensiteten varierer. Normalt er denne smerte ubetydelig. Den store konstante smerte og dens lokalitet giver grund til at mistænke tilstedeværelsen af en fraktur. En undersøgelse af rygsøjlens mobilitet kan kun bidrage med begrænset information til at underbygge den kliniske diagnose. Rygsøjlen hos en ældre person er allerede let mobil, stiv, og alle former for bevægelse i den er betydeligt begrænset. Påvisning af lokale smerter ved palpation giver heller ikke mulighed for at opnå klare data, da palpation af den bageste rygsøjle hos ældre og gamle mennesker ofte er smertefuld, selv uden tilstedeværelsen af en fraktur. Kun udtalt lokal smerte kan bidrage til at underbygge diagnosen. Aksial belastning på rygsøjlen og bankning på området med torntappene giver begrænset information.

Derfor er de kliniske manifestationer og symptomer på de mest almindelige kompressionskilefrakturer i ryghvirvlerne hos ældre og gamle mennesker meget sparsomme og har ikke et klart klinisk billede. Dette kræver, at lægen er særlig opmærksom på offerets klager og udfører den mest detaljerede objektive undersøgelse.

Kliniske former for rygmarvstrauma hos ældre

Ældre og gamle mennesker har ikke alle de forskellige kliniske former for rygtraumer, der er typiske for mennesker i den bedste og midaldrende alder. Dette forklares med den særegne livsrytme og adfærd hos en ældre og gammel person. Alvorligt rygtraume forekommer hos ældre og i alderdommen hovedsageligt i bil- og togulykker.

Derfor er den første omstændighed, der begrænser muligheden for forekomst af forskellige kliniske former for rygtraumer hos ældre og gamle mennesker, deres forhold, deres adfærd og livsstil. Den anden omstændighed, som ikke er mindre vigtig, er de aldersrelaterede ændringer, der forekommer i elementerne i rygsøjlen hos en ældre person, og som vi har beskrevet ovenfor.

En typisk rygmarvsskade, der observeres hos ældre og senile, er kompressionskileformede, normalt ukomplicerede, frakturer af hvirvlerne. Et af kendetegnene ved disse skader er en relativt lille grad af reduktion i højden af den brækkede krop - kompression af hvirvlen og utilstrækkeligheden af den kraft, der forårsager skaden, i forhold til frakturens natur. Et kendetegn ved disse skader hos ældre er, at de ofte går ubemærket hen og opdages senere eller under en utilsigtet røntgenundersøgelse eller i de sene perioder efter skaden på grund af de opståede smerter.

De mest almindelige steder for rygmarvsskader hos ældre mennesker er den midterste, nedre brysthvirvel og den øvre lændehvirvel. Hvirvellegemerne i den thorakolumbale overgangsregion er særligt ofte beskadiget.

[ 8 ]

Diagnose af rygmarvsskade hos ældre

Røntgenundersøgelse er særlig vigtig i diagnostikken af rygfrakturer hos ældre og gamle mennesker. Denne undersøgelsesmetode løser dog ikke altid de diagnostiske vanskeligheder. På grund af udtalt senil osteoporose er det ret vanskeligt at opnå et billede af høj kvalitet, især hos ældre, overvægtige patienter og især kvinder. Vanskelighederne forværres af tilstedeværelsen af aldersrelaterede forandringer i rygsøjlen. På et profilspondylogram er det ikke let at skelne en senil kileformet ryghvirvel fra en kileformet ryghvirvel, der er opstået som følge af et brud på ryghvirvellegemet. Kun betydelige grader af kompression af ryghvirvellegemet tillader os at betragte den formodede diagnose som pålidelig. Ved ubetydelig og mild grad af kompression giver dette visse vanskeligheder. Derfor bekræfter pålidelige spondylografidata diagnosen af et rygfraktur; negative data med tilsvarende kliniske symptomer afviser den ikke.

Den senile rygsøjle er karakteriseret af osteofytter af forskellige lokalisationer. Disse osteofytter kan undertiden nå betydelige størrelser.

En grundig analyse af spondylogrammer muliggør oftest en mere præcis klinisk diagnose. I nogle tilfælde kan tomografi være nyttig.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af rygmarvsskade hos ældre

Ved behandling af rygfrakturer hos ældre og gamle mennesker er målet normalt ikke at genoprette den brækkede ryghvirvels anatomiske form og rygsøjlens fulde funktion. Kroppen hos en ældre og især gammel person gennemgår kendte involutionelle processer, der er karakteriseret ved en inferioritet af det kardiovaskulære og lungesystem, hormonelle funktionsforstyrrelser, mave-tarmkanalens funktion, ændringer i udskillelsessystemet, centrale og perifere systemer, mentale afvigelser og de ovennævnte ændringer i bevægeapparatet. Ovennævnte ændringer, et betydeligt fald i reaktivitet, inferioritet af reparative processer, ændringer i blodet og de hæmatopoietiske organer, en tendens til trombose og andre okklusive processer i karrene, vitaminmangel, stofskifteforstyrrelser, en tendens til kongestive processer i lungerne, let forekommende dekompensation af hjerteaktivitet osv. gør kroppen hos en ældre og gammel person let sårbar. Alt dette tvinger lægen til primært at fokusere sin indsats på at forebygge mulige komplikationer og bekæmpe dem for at redde patientens liv. Der bør gives forståelse for behandling af senil osteoporose. Dette kan til en vis grad opnås ved en fuldproteindiæt, indførelse af store doser C-vitamin i patientens krop og hormonbehandling.

Tidlig fysisk aktivitet hos ældre spiller en vigtig rolle i at forebygge komplikationer.

Af ovenstående grunde er alle metoder og teknikker til behandling af rygfrakturer, der involverer, at offeret opholder sig i sengen i længere tid i en tvungen stilling, og behandlingsmetoder, der involverer brug af gipskorsetter, fuldstændig uacceptable. De er byrdefulde for disse patienter, tolereres dårligt af dem og kan forårsage komplikationer.

Metoder til behandling af rygfrakturer hos ældre og senile personer

Metoden til behandling af kompressionskileformede frakturer i lænde- og brysthvirvlerne hos ældre og senile personer har følgende karakteristika. Lokalbedøvelse af området med den brækkede ryghvirvel udføres normalt ikke. Smerter lindres eller reduceres betydeligt ved administration af smertestillende midler per os eller subkutan administration af promedol. Hvis smertelindring er nødvendig, giver intradermale eller paravertebrale novocainblokader en god effekt. Offeret placeres på en seng med en fast madras. Det er ikke altid muligt at lægge ham ned på et hårdt bræt på grund af aldersrelaterede deformationer af rygsøjlen. Overholdelse af denne tilsyneladende obligatoriske bestemmelse fører til, at offerets smerter øges betydeligt. Aflastning af rygsøjlen ved træk i armhulerne og især ved Glisson-løkken er ikke altid muligt. Derfor ordineres et relativt frit regime til ofre med kileformede kompressionsfrakturer i lænde- og brysthvirvlerne. De har lov til at ændre deres position, mens de ligger på ryggen, på siden og vender sig om på maven. Kun i isolerede tilfælde udføres aflastning ved hjælp af trækkraft eller gradvis let tilbagelæning på en blød hængekøje, forudsat at disse procedurer tolereres godt og ikke øger smerten. Massage og terapeutiske øvelser ordineres tidligt.

Ved at ordinere tidlige terapeutiske øvelser forfølger vi lidt andre mål end hos unge ofre. Af indlysende grunde kan vi ikke regne med at skabe et muskelkorset hos ældre og gamle mennesker. Terapeutiske øvelser aktiverer primært disse patienter, forbedrer vejrtrækningen og øger deres vitalitet. En sådan behandling, suppleret med passende symptomatisk lægemiddelbehandling, udføres i 6-8 uger. Efter denne periode rejses offeret op i et let, skeletbaseret, aftageligt ortopædisk korset eller i et blødt korset af typen "grace". Han må ikke sidde i 3-4 uger. Individuelt, afhængigt af offerets tilstand og tilstand, tilbringer han de sidste 3-4 uger på hospitalet eller derhjemme.

Derhjemme efter udskrivelse fra hospitalet bør behandling udføres med det formål at bekæmpe senil osteoporose som en forebyggende foranstaltning mod mulige gentagne rygfrakturer. Ved stærke smerter er det nyttigt at bære "nåden" i lang tid, især for overvægtige ældre og gamle kvinder.

De anatomiske resultater af denne behandlingsmetode er ikke altid gode, men de funktionelle resultater er ret tilfredsstillende. Ved alvorlige rygmarvsskader anvendes alle de behandlingsmetoder, der er beskrevet i de foregående kapitler.