Skader på bryst- og lændehvirvler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på bryst- og lændehvirvlerne behandles i én artikel, da mekanismen for deres forekomst, det kliniske forløb og behandlingsproblemerne har meget til fælles.

Dette gælder især for lændehvirvlerne og de nedre brysthvirvler, hvor skader oftest opstår.

Epidemiologi

Skader på bryst- og lændehvirvelsøjlen er almindelige. Ifølge Feldini-Tiannelli tegner brud på brysthvirvlerne sig for 33,7% af alle rygfrakturer, mens lændefrakturer tegner sig for 41,7%. I alt tegner skader på bryst- og lændehvirvelsøjlen sig for 75,4%, dvs. mere end 3/4 af alle rygfrakturer. Dødeligheden fra skader på bryst- og lændehvirvlerne er dog betydeligt lavere end fra skader på halshvirvlerne. Dødeligheden fra brud på brysthvirvelsøjlen er således 8,3%, mens lændefrakturer tegner sig for 6,2%. Flere frakturer af bryst- og lændehvirvlerne forekommer ved stivkrampe. I de senere år er der observeret rygfrakturer hos piloter, der kaster sig ud. Blandt skaderne på lænde- og lændehvirvelsøjlen er de mest almindelige isolerede frakturer af hvirvellegemerne, som ifølge ML Khavkin blev observeret i 61,6% af alle skader på rygsøjlen. De sjældneste er isolerede frakturer af svangbuerne, som ifølge ZV Bazilevskaya udgør 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager Skader på bryst- og lændehvirvler.

De mest almindelige voldsmekanismer, der forårsager skade på lændehvirvelsøjlen og brysthvirvelsøjlen, er fleksion, fleksionsrotation og kompression. Ekstensionsmekanismen for vold spiller en mindre rolle i opståen af skader på disse rygsøjleområder.

Oftest er frakturer af hvirvellegemerne lokaliseret i regionen af XI, XII thorakale, I, II lændehvirvler - i den mest mobile del af rygsøjlen, som Schulthes kaldte det "kritiske punkt" (mellemrummet mellem XII thorakale og I lændehvirvler).

Blandt skaderne på thorax- og lænderygsøjlen findes der en række forskellige former, som hver især har sine egne karakteristiske kliniske og radiologiske manifestationer og er forårsaget af en særlig voldsmekanisme. Vi har opsummeret de kliniske former for skader på lænderygs- og thoraxryggen i en særlig klassifikation, som vil hjælpe traumekirurgen med korrekt at navigere i skadens art og vælge den mest rationelle behandlingsmetode. Vi vil dvæle ved denne klassifikation nedenfor.

I tilfælde af skader i bryst- og lænderegionen er opdelingen af alle rygmarvsskader i stabile og ustabile fortsat af fundamental betydning.

Opdelingen af skader på lænde- og brysthvirvelsøjlen i komplicerede og ukomplicerede er også fortsat af fundamental betydning.

Ved behandling af forskellige kliniske former for rygmarvsskader anvendes både ikke-operative og operative behandlingsmetoder, hvis grundlag er genoprettelsen af den anatomiske form af den beskadigede del af rygsøjlen og dens pålidelige immobilisering i den opnåede korrektionsposition indtil heling af skaden. Overholdelse af disse to grundlæggende betingelser er en beskatning af forbedringen af behandlingsresultaterne.

Den anatomiske struktur af bryst- og lændehvirvlerne er identisk med strukturen af den midterste og nedre halshvirvel. Hver bryst- og lændehvirvel består af en krop, to halvbuer, en torntappen, to tværgående og fire ledudløbere. De vigtigste anatomiske forskelle er som følger. Brysthvirvlernes kroppe er lidt højere end kroppen af den 7. halshvirvel. Deres højde øges gradvist, jo tættere de er på lænderegionen. Kroperne af de nedre brysthvirvler har ens størrelse og form som kroppene af de øvre lændehvirvler. De øvre og nedre halvfacetter er placeret på den posterolaterale overflade af brysthvirvlernes kroppe. Den nedre halvfacet af den overliggende hvirvel danner sammen med den tilstødende øvre halvfacet af den underliggende hvirvel en komplet facet til artikulation med ribbenshovedet. Kroppen af den første brysthvirvel har kun én komplet facet til artikulation med det første ribben. Følgelig artikulerer hovederne på II-X ribbenene med kroppene på to tilstødende ryghvirvler og overlapper mundingen af intervertebralskiven. Eksartikulation af ribbenshovedet åbner adgang til de posterolaterale dele af intervertebralskiven og tilstødende ryghvirvler. Kroppene på XI-XII brysthvirvlerne har én facet til artikulation med ribbenshovedet.

Lændehvirvlernes kroppe er mere massive og bønneformede. I modsætning til brysthvirvlerne mangler deres posterolaterale overflader de ovennævnte facetter.

Jo mere kaudalt bryst- og lændehvirvlerne er placeret, desto mere massive er deres halvbuer. Halvbuerne på de nedre lændehvirvler er de mest massive og stærke.

Torntappene i brysthvirvlerne er trekantede i form med en spids ende og er rettet kaudalt. Torntappene i de midterste brysthvirvler er arrangeret fliselignende.

Lændehvirvlernes torntappe er de mest massive og samtidig kortere end de thorakale. De er ret brede, har afrundede ender og er placeret strengt vinkelret på rygsøjlens længdeakse.

Ledudløberne i brysthvirvlerne og den nedre lændehvirvel er placeret i frontalplanet. Ledfladen på den øvre ledudløber vender bagud, den nedre vender fremad.

Denne placering af ledudløberne tillader ikke visning af det artikulære intervertebrale rum på det anteriore spondylogram.
I modsætning hertil er ledudløberne i de øvre lændehvirvler, startende fra halvbuen, rettet bagud og placeret næsten lodret. Deres ledflader er placeret i det sagittale plan, hvilket er grunden til, at det artikulære rum i de lumbale intervertebrale led er tydeligt vist på det anteriore spondylogram. Ved den ydre-posteriore kant af den øvre artikulære udløber i lændehvirvlerne er der en lille mammillarudløber.

De tværgående processer på brysthvirvlerne er rettet udad og noget bagud og har en facet til artikulation med ribbens tuberøsitet. De tværgående processer på lændehvirvlerne er placeret foran de artikulære processer, løber lateralt og noget bagud. De fleste af de tværgående processer på lændehvirvlerne er repræsenteret af et rudiment af ribbenet - ribbeprocessen. De tværgående processer på den første og femte lændehvirvel er dækket af det sidste ribben og iliumvingen, hvorfor brud på disse tværgående processer ikke opstår ved direkte vold.

Strukturen af intervertebrale diske i bryst- og lænderegionen ligner strukturen af dem i cervikalregionen. I lænderegionen er intervertebrale diske særligt massive og kraftige.

Tilstedeværelsen af fysiologiske kurver i bryst- og lændehvirvelsøjlen fører til, at nucleus pulposus i de thorakale intervertebrale diske er placeret posteriort, og nucleus pulposus i lændehvirvelskiverne er placeret anteriort. Følgelig er de ventrale dele af de thorakale diske indsnævret, og de lændehvirvelskiver er udvidet.

Apexet af den fysiologiske thorakale kyfose er på niveau med VI-VII thorakale ryghvirvler. Med alderen har fysiologisk kyfose en tendens til at øges hos kvinder. Apexet af fysiologisk lumbal lordose er den fjerde lændehvirvel. Med alderen har fysiologisk lumbal lordose hos mænd en tendens til at udglattes. Ya. A. Rotenbergs (1929, 1939) påstand om, at lumbal lordose øges med alderen, er ikke sand.

Ifølge Allhrook (1957) går menneskekroppens tyngdepunkt anteriort fra den ventrale overflade af den fjerde lændehvirvels krop. Ifølge samme forfatter er den fjerde lændehvirvel den mest mobile.

Graden af udtryk for fysiologiske kurver i bryst- og lændehvirvelsøjlen er direkte relateret til visse konstitutionelle typer af den menneskelige kropsstruktur og er afgørende for rygsøjlens modstandsdygtighed over for traumatisk vold.

Hvirvellegemernes indre arkitektur giver dem, på grund af deres formål, betydelig styrke. Halshvirvlernes kroppe er mindst modstandsdygtige over for vold, lændehvirvlernes kroppe er de mest modstandsdygtige. Ifølge Messei'er knækker halshvirvlernes kroppe under påvirkning af en kraft svarende til 150-170 kg, brysthvirvlernes 200-400 kg og lændehvirvlernes 400-425 kg.

Nachemsons forskning har vist, at med alderen, på grund af udviklingen af degenerative processer i rygsøjlen, falder det intradiskale tryk betydeligt. Dette påvirker karakteristikaene for rygmarvsskader, der opstår hos ældre mennesker. I modsætning hertil bidrager højt og især forhøjet intradiskalt tryk i tilfælde af en degenerativt ændret fibrøs ring til forekomsten af akut ruptur og diskusprolaps.

Funktionen af de gule ledbånd i lændehvirvelsøjlen er ikke begrænset til at holde ryghvirvelbuerne i forhold til hinanden. Et stort antal elastiske fibre, der er placeret i dem, udvikler ret kraftige elastiske kræfter, som for det første bringer rygsøjlen tilbage til sin normale udgangsposition efter deformationer, der opstår under rygsøjlens bevægelse, og for det andet giver en glat overflade til rygmarvskanalens posterior-laterale vægge i rygsøjlens forskellige positioner. Denne sidste omstændighed er en meget kraftig beskyttende faktor for rygmarvskanalens indhold.

Af stor betydning er innervationen af nogle strukturer i lændehvirvelsøjlen og graden af dens deltagelse i opfattelsen af smerte som følge af skader og andre patologiske tilstande i rygsøjlen. Baseret på data fra Hirsch blev der fundet følsomme nerveender i intervertebrale diske, kapslen i intervertebrale led, ligamentøse og fasciale strukturer. I disse strukturer blev der fundet tynde frie fibre, ikke-indkapslede og indkapslede komplekser af nerveender.

Kapslen i de synoviale intervertebrale led fortolkes af en triade af nerveender: frie nerveender, komplekser af ikke-indkapslede og indkapslede nerveender. I modsætning hertil fandtes der kun frie nerveender i de overfladiske lag af den fibrøse ring, der støder umiddelbart op til det posteriore longitudinale ligament. Nucleus pulposus indeholder ingen nerveender.

Når kapslen i de synoviale intervertebrale led og de bageste dele af den fibrøse ring blev irriteret med en 11% saltvandsopløsning, udviklede der sig et fuldt klinisk symptomkompleks af lændesmerter.

I det gule ligament er der fundet frie nerveender i de yderste lag af ligamenternes dorsale overflade og aldrig i de dybe lag af dette ligament. Der findes endnu ingen data om forholdet og funktionen af disse nervesensoriske strukturer. Det antages, at frie nerveender er forbundet med smerteopfattelse, komplekse ikke-indkapslede ender - med vævs og leds placering, indkapslede nerveender - med opfattelsen af tryk.

Røntgenanatomiske data vedrørende thorax- og lændehvirvelsøjlen, samt differentialdiagnostisk fortolkning af spondylogrammer i norm og patologi, er beskrevet tilstrækkeligt detaljeret i særlige manualer og monografier fra de seneste år. Kendskab til røntgenanatomien af thorax-, thorax-, lumbal- og lumbosakralhvirvelsøjlen vil give dig mulighed for korrekt at vurdere de eksisterende røntgensymptomer og identificere de ændringer i rygsøjlen, der er opstået som følge af skaden. I praksis begrænser vi os desværre ofte til kun to typiske projektioner, hvilket utvivlsomt i høj grad indsnævrer røntgenmetodens muligheder. I de angivne tilfælde er det nødvendigt at anvende en langt mere omfattende røntgenundersøgelse i form af yderligere specialprojektioner, funktionelle spondylogrammer, kontrastsondylogrammer og undertiden tomografi. Det skal huskes, at funktionel spondylografi er fuldstændig uacceptabel i tilfælde af ustabile rygmarvsskader.

Blandt de relativt sjældne afvigelser fra normen, der kan simulere skader på individuelle elementer af ryghvirvlerne, skal følgende nævnes. Medfødt fravær af lændeleddene er ret sjældent. I den litteratur, vi har til rådighed, findes der rapporter om, at Rowe i 1950 beskrev to præparater af lændehvirvelsøjlen, hvor han fandt medfødt fravær af leddele. Disse to præparater blev fundet blandt 1539 normale præparater. I 1961 beskrev Forrai 2 tilfælde af fravær af den nedre leddel i den tredje lændehvirvel, observeret hos unge mennesker med lændesmerter, der udviklede sig efter en moderat skade. Endelig beskrev Keim og Keage (1967) 3 tilfælde af ensidig fravær af den nedre leddel i regionen af den femte lændehvirvel og den første sakralhvirvel.

Typisk blev disse anomalier opdaget under spondylografi udført på patienter, der klagede over smerter efter skade.

Den såkaldte persisterende apofysitis, som observeres i lændehvirvlerne, forveksles også ofte med artikulære processusfrakturer. Det klare, ensartede, ret brede gab, der er karakteristisk for disse anomalier, gør det muligt at skelne dem fra en artikulær processusfraktur. I modsætning til den eksisterende opfattelse af persisterende apofysitis som en krænkelse af apofysens normale ossifikationsproces, betragter Reinliarat (1963) dem som accessoriske knogler i analogi med fodens og håndens accessoriske knogler.

Baastrup syndrom, eller Baastrup sygdom, hvor der i nogle tilfælde kan observeres en oplysningszone i området omkring torntappen, kan også forveksles med en fraktur af torntappen. Ensartetheden af dette "mellemrum" og tilstedeværelsen af endeplader på "fragmenterne" af torntappen vil gøre det muligt at fortolke de fundne ændringer korrekt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Forms

De eksisterende klassifikationer af lænde- og brysthvirvelsår dækker alle kliniske former for skader. Samtidig forekommer en sådan klassifikation, som dækker alle typer skader, der opstår i lænde-, bryst- og overgangshvirvelsøjlen, os at være meget vigtig, nyttig og passende. En sådan klassifikation vil ikke blot hjælpe med hurtigt og korrekt at diagnosticere den eksisterende skade, men også med at vælge den mest rationelle og nødvendige behandlingsmetode i et givet specifikt tilfælde.

Moderne koncepter om rygmarvsskader og den viden, der er akkumuleret på dette område, tillader ikke en ortopædisk traumatolog at begrænse sig til en så generel diagnose som "rygmarvsfraktur" eller "kompressionsfraktur af rygsøjlen" eller "frakturdislokation af rygsøjlen" osv. Tilføjelse af konceptet komplicerede og ukomplicerede skader til ovenstående diagnoser afslører ikke det fulde billede af den eksisterende skade.

Klassifikationen er baseret på tre principper: princippet om stabilitet og ustabilitet, det anatomiske princip for skadelokalisering (forreste og bageste rygsektioner) og princippet om interesse for indholdet af rygmarvskanalen. En vis besværlighed i den foreslåede klassifikation er berettiget af, at den omfatter alle kendte kliniske former for rygmarvsskader, der forekommer i bryst- og lændehvirvelsektionerne.

Klassificering af skader i lændehvirvelsøjlen og brysthvirvelsøjlen (ifølge Ya. L. Tsivyan)

Stabil skade.

A. Bagerste rygsøjle.

1. Isoleret ruptur af det supraspinøse ligament.
2. Isoleret ruptur af det interspinøse ligament.
3. Bristning af de supraspinøse og interspinøse ligamenter.
4. Isoleret fraktur af torntappen(e) med forskydning.
5. Isoleret fraktur af torntappen(e) uden forskydning.
6. Isoleret brud på den/de transversale processus(er) med forskydning.
7. Isoleret fraktur af ledprocessen(e) uden forskydning.
8. Isoleret fraktur af ledprocessen(e) med forskydning.
9. Isoleret fraktur af svangbuen(e) uden forskydning og uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
10. Isoleret fraktur af svangbuen(e) uden forskydning med involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
11. Isoleret fraktur af svangbuen(e) med forskydning og involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
12. Isoleret fraktur af svangbuen(e) med forskydning og uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen.

B. Forreste del af rygsøjlen.

1. Kompressionskilefraktur af hvirvellegemet/hvirvlerne med varierende grad af reduktion i højden uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
2. Kompressionskilefraktur af hvirvellegemet/hvirvlerne med varierende grad af reduktion i højden med involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
3. Kompressionskilefraktur af hvirvellegemet/hvirvlerne med avulsion af den kranioventrale vinkel uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
4. Kompressionskilefraktur af hvirvellegemet/hvirvlerne med avulsion af kranioventrale/vinklen med involvering af indholdet af rygmarvskanalen.
5. Kompressionskilefraktur af hvirvellegemet/hvirvlerne med beskadigelse af endepladen.
6. Kompressionsfraktur af hvirvellegemet uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen eller rødderne.
7. Kompressionsfraktur af hvirvellegemet med involvering af indholdet af rygmarvskanalen eller rødderne.
8. Lodrette brud på kroppene.
9. Bristning af diskens fibrøse ring med prolaps af nucleus pulposus anteriort.
10. Bristning af diskens fibrøse ring med prolaps af nucleus pulposus til siden.
11. Bristning af diskus fibrøse ring med prolaps af nucleus pulposus bagud og udad.
12. Bristning af diskens fibrøse ring med prolaps af nucleus pulposus posteriort.
13. Bristning (nerolom) af endepladen med prolaps af nucleus pulposus ind i hvirvellegemets tykkelse (akut Schmorls knude).

Ustabil skade.

A. Dislokationer.

1. Unilateral subluksation.
2. Bilateral subluksation.
3. Ensidig dislokation.
4. Bilateral dislokation.

B. Frakturer og dislokationer.

1. En fraktur af kroppen (normalt den underliggende) eller kroppene af ryghvirvlerne i kombination med dislokation af begge ledprocesser.
2. Dislokation af begge artikulære processer uden forskydning af hvirvellegemet med en fraktur, der passerer gennem hvirvellegemets substans.
3. Dislokation af et par artikulære processer med en frakturlinje, der går gennem roden af buen eller den interartikulære del af buen eller basis af artikulærprocessen med en frakturlinje, der strækker sig i forskellige variationer til intervertebrale disken eller hvirvellegemet.
4. "Dislokation" af ryghvirvellegemet - "traumatisk spondylolistese".

Bemærk: Der kan være to muligheder:

• Frakturlinjen går gennem området omkring rødderne af begge halvbuer og derefter fremad gennem intervertebralskiven med eller uden brud på den underliggende ryghvirvels krop;
• Frakturlinjen passerer gennem den interartikulære del af begge halvbuer og derefter fremad gennem intervertebrale disken med eller uden brud på den underliggende ryghvirvels krop.

Den første variant bør klassificeres som en stabil skade, men da det ofte ikke er muligt at skelne klart mellem de to varianter, er det passende at klassificere den som en ustabil skade.

Isolerede bristninger af det supraspinøse ligament

Ifølge Rissanen (1960) ender det supraspinøse ligament, der består af 3 lag, i 5% af tilfældene på niveau med torntappen i den 5. lændehvirvel. Meget oftere (i 73% af tilfældene) ender det på niveau med torntappen i den 4. lændehvirvel og i 22% af tilfældene - på niveau med torntappen i den 3. lændehvirvel. I den nedre del af rygsøjlens lændesegment er det supraspinøse ligament fraværende og erstattet af en senelignende sutur af rygmusklerne.

Mekanisme. Isolerede bristninger af det supraspinøse ligament forekommer hos unge mennesker med en skarp, pludselig og overdreven bøjning af rygsøjlen i lænderegionen. Meget sjældnere forekommer de som følge af direkte vold i form af et slag mod et strakt ligament med betydelig bøjning af rygsøjlen.

Meget oftere beskadiges det supraspinøse ligament isoleret set, ved ustabile rygmarvsskader.

Klager fra ofre omfatter pludselig smerte i rupturområdet, som stiger med bevægelse. Objektivt set observeres lokal hævelse og ømhed på skadestedet. Palpation, og nogle gange visuelt ved bøjning på rupturniveau, afslører en forøgelse af det interspinøse rum på grund af divergensen af torntappene og tilbagetrækning af blødt væv. Ved palpering trænger de undersøgende fingre frit ind i dybden i stedet for en stærk, elastisk, velkontureret streng, der er karakteristisk for et normalt ligament. Disse kliniske data er fuldt ud tilstrækkelige til en korrekt diagnose. Radiologisk kan man på et profilspondylogram påvise en forøgelse af det interspinøse rum på skadeniveau.

Konservativ behandling består i at skabe hvile i en periode på 3-4 uger i en let udstrakt stilling. Denne hvile skabes enten ved at lægge offeret i sengen i liggende stilling eller ved at immobilisere lændehvirvelsøjlen i en let udstrakt stilling med et gipskorset.

I nylige tilfælde bør 16-20 ml 1% novokainopløsning injiceres på stedet for ligamentbrud.

Helingen af ledbåndet på rupturstedet slutter med dannelsen af et ar, som til en vis grad erstatter det revne ledbånd.

Kirurgisk behandling anvendes langt sjældnere og udføres oftere i tilfælde af gamle, rettidigt udiagnosticerede og derfor ubehandlede ledbåndsrupturer. Kirurgisk indgreb skal anvendes i tilfælde af smerter, der opstår hos personer med overdreven belastning af denne del af rygsøjlen - hos gymnaster, atleter.

Essensen af det udførte kirurgiske indgreb (normalt under lokalbedøvelse) består i at blotlægge rupturområdet, dissekere lumbalfascien med to parallelle lodrette snit på begge sider af torntappene og genoprette kontinuiteten af det iturevne ligament ved hjælp af enten lumbalfascien (lokal autoplastik), lårets brede fascia, en Kallio-hudflap (fri homo- eller autoplastik) eller lavsan-tape (alloplastik).

Postoperativ behandling består af immobilisering i 1-6 uger med en posterior gipsleje eller gipskorset i en moderat ekstensionposition.

Efter at immobiliseringen er stoppet, som ved konservativ behandling, ordineres massage og termiske procedurer.

Arbejdsevnen genoprettes kort efter, at immobiliseringen er ophørt.

[ 11 ], [ 12 ]

Frakturer af de tværgående processer

Isolerede frakturer af de tværgående processer forekommer i lænderegionen og opstår som følge af en indirekte voldsmekanisme - en pludselig overdreven sammentrækning af quadratus lumborum-musklen, der er fastgjort til det 12. ribben og de tværgående processer på 1.-4. lændehvirvel samt lændemusklen. Meget sjældnere opstår disse skader som følge af direkte vold - et slag. Direkte vold forårsager ikke skade på de tværgående processer på 1. og 5. lændehvirvel, da den tværgående proces på 1. hvirvel er beskyttet af det 12. ribben, og den 5. - af toppen af iliacfløjen. Den tværgående proces på 3. lændehvirvel er oftest brækket, da den er længere end de andre. Både enkelte og multiple, både ensidige og tosidige frakturer af de tværgående processer kan forekomme.

Klager

Offeret klager over stærke smerter i lænden, som intensiveres, når man forsøger aktivt at reproducere fremad- eller sidelæns bøjning. Noyrs symptom er typisk - smerter ved bøjning til den raske side. Denne smerte intensiveres kraftigt, når offeret forsøger at bøje sine strakte ben efter lægens anbefaling. I nogle tilfælde er smerten lokaliseret i maveregionen. Der kan være klager over urinretention.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer og diagnose af tværgående procesfrakturer

Eksterne tegn på den eksisterende skade afsløres normalt ikke. Offeret er opmærksomt og undgår ændringer i position og bevægelser. Palpation afslører lokaliseret smerte langs de paravertebrale linjer - 8-4 cm udad fra linjen af tappene. Hos tyndere personer afsløres smerte under palpation gennem bugvæggen: den undersøgende hånd hviler på ryghvirvellegemet og forskydes derefter til siden langs kroppens overflade. Den mest udtalte smerte bemærkes på den postero-ydre overflade af lændehvirvlernes legemer. Som regel udtrykkes symptomet på en "fastsiddende hæl" - offeret kan ikke løfte benet strakt ud i knæleddet eller løfte hælen fra sengens overflade.

I nogle tilfælde kan der være opblødning i tarmen og dysuri.

De beskrevne symptomer opstår som følge af retroperitoneal blødning, ruptur og rift af muskel- og fasciale formationer, irritation af paravertebrale nerveformationer.

Anterior spondylografi afklarer den kliniske diagnose af antallet af beskadigede tværgående processer, tilstedeværelsen eller fraværet af forskydning. Normalt forekommer forskydningen nedad og lateralt. I mangel af kontraindikationer bør tarmene rengøres grundigt før røntgenundersøgelsen, da skygger fra tarmluft, såvel som røntgenskyggen fra lændemusklerne, kan forveksles med frakturlinjen. Frakturlinjen kan være tværgående, skrå og meget sjældnere longitudinel.

Behandling af tværgående procesfrakturer

Behandlingen består af smertelindring og hvile i en periode på 3 uger. Smertelindring ifølge AV Kaplan består af separate injektioner af 10 ml 0,0-1% novocainopløsning i området for hver beskadiget tværgående processus. Ved vedvarende smerter bør novocaininjektioner gentages. Meget nyttig er den paranephriske novocainblokade ifølge AV Vishnevsky (60-80 ml 0,25% novocainopløsning). UHF-terapi giver en god smertestillende effekt.

Offeret placeres på en hård seng i liggende stilling. Han får "frø"-stillingen - benene er bøjede i knæ og hofteled og let spredt fra hinanden. En bolster placeres under de bøjede knæ. "Frø"-stillingen afslapper lændemusklerne, hvilket hjælper med at reducere smerte. Offeret forbliver i denne stilling i 3 uger. Efter at de akutte virkninger af skaden er overstået, ordineres en benmassage, aktive bevægelser i føddernes led, ankelleddene, i slutningen af den 2. - begyndelsen af den 3. uge - aktive bevægelser i knæ- og hofteleddene.

Afhængigt af offerets alder og erhverv genoprettes arbejdsevnen inden for 4-6 uger.

Isolerede bristninger af det interspinøse ligament

Denne type skade forekommer i lændehvirvelsøjlen. Brisninger i de interspinøse lændeligamenter er en af årsagerne til lændesmerter.

Et sundt, uændret interspinøst ligament er ikke udsat for traumatiske bristninger. Kun et degenerativt ændret ligament kan briste. Det er blevet bevist, at fra 20-årsalderen undergår det interspinøst ligament alvorlige degenerative forandringer, der består i, at bruskceller opstår mellem kollagenbundterne, og i 40-årsalderen består ligamentets dybe og midterste lag af fibrobruskvæv. Ligamenterne undergår fedtdegeneration, fragmentering, nekrose, bristninger og hulrum i dem. Disse forandringer, udover degenerative processer, er forårsaget af konstant traume på disse ledbånd under rygsøjlestrækning.

Mekanisme

Brisninger i disse ledbånd opstår ved overdreven fleksion af lændehvirvelsøjlen, og ifølge Rissanens forskning er de i 92,6% af tilfældene lokaliseret caudalt for torntappen i den 4. lændehvirvel, hvilket skyldes svaghed i ligamentapparatet i de bageste dele af lænderegionen på grund af den førnævnte mangel på det supraspinøse ligament i dette område.

Brisninger i de interspinøse ligamenter forekommer hos personer på 25 år og derover. De manifesterer sig som akutte eller gradvist udviklende lændesmerter, hvis forekomst kan være forudgået af tvungen fleksion af lænderegionen. Overbevisende objektive symptomer omfatter lokaliseret smerte under palpation af det interspinøse rum og smerter under fleksions-ekstensionbevægelser. Den mest overbevisende bekræftelse af den formodede diagnose er et kontrast-"ligamentogram".

Ligamentografi

Patienten lægges på maven. Huden behandles med 5% jodtinktur. På niveauet for den formodede ruptur af det interspinøse ligament, i det interspinøse rum til højre eller venstre for linjen af torntappene (ikke langs linjen af torntappene!), injiceres en nål gennem huden, det subkutane væv, den overfladiske og lumbale fascia. 15-20 ml kontrastmiddel injiceres med en sprøjte. Nålen fjernes. Der udføres et fasespondylogram. Bekræftelse af tilstedeværelsen af en ruptur af det interspinøse ligament er passage af kontrastmidlet fra injektionssiden og dets indføring på den modsatte side bag midterlinjen. I de mest typiske tilfælde er ligamentogrammet repræsenteret som et timeglas, der ligger på siden. Den smalle del - isthmus - viser defekten i det interspinøse ligament.

Behandling af bristninger af interspinøse ledbånd

Behandling af bristninger i interspinøse ledbånd er i de fleste tilfælde begrænset til hvile, massage og termiske procedurer. I vedvarende tilfælde, der ikke reagerer på konservativ behandling, kan kirurgisk behandling udføres i form af fjernelse af det revne ledbånd og plastisk udskiftning med fascia eller lavsan. Kallio bruger en hudlap til disse formål.

Frakturer af torntappene

Torntårnefrakturer forekommer i lændehvirvelsøjlen. De kan være forårsaget af direkte eller indirekte kraft; de er ofte flere. Ved torntårnefrakturer kan den eller de brækkede processer være forskudte, men frakturer uden forskydning kan også forekomme.

Symptomer på torntårnsfraktur

Offerets klager er begrænset til smerter på skadestedet, som stiger ved bøjning. Når man spørger ham om omstændighederne ved skaden, skal man være opmærksom på tilstedeværelsen i anamnesen af et direkte slag mod det område, hvor den formodede skade er, eller overdreven hyperekstension af lændehvirvelsøjlen.

Objektivt set ses en lokal smertefuld hævelse langs linjen af torntappene på skadesniveauet, som spreder sig til siderne. Palpation af den brudte proces forårsager mere intens smerte. Nogle gange er det muligt at detektere mobiliteten af den eller de brudte processer.

Et profilspondylogram er afgørende for at bekræfte diagnosen og afklare tilstedeværelsen eller fraværet af forskydning.

Behandling af torntårnefrakturer

5-7 ml 1-2% novocainopløsning injiceres i skadestedet. Offeret skal forblive i sengen i 7-12 dage. Hvis smerten er stærk, injiceres novocainopløsningen igen.

Som regel forekommer knoglefusion af den brudte proces.

I mangel af knoglefusion og tilstedeværelse af smertesyndrom på et sent stadie efter skaden, bør det distale fragment af processen fjernes. Interventionen udføres under lokalbedøvelse. Ved fjernelse af en brudt torntårne skal der lægges særlig vægt på at opretholde integriteten af det infraspinøse ligament.

Frakturer af de artikulære processer

Isolerede frakturer af ledprocesserne i bryst- og lændehvirvlerne er ekstremt sjældne. De er oftest lokaliseret i lændehvirvelregionen og manifesterer sig som smertesyndrom under rotationsbevægelser. Diagnosen stilles normalt på baggrund af spondylografi. Blandt de kliniske symptomer er det værd at nævne Erdens symptom, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af punktsmerter i området med den brudte ledproces. I tilfælde, der er vanskelige at diagnosticere, er det nyttigt at ty til en skrå projektion. Det skal huskes, at vedvarende apofysitter kan imitere en isoleret fraktur af ledprocessen. Bølger opstår på grund af irritation af synovialkapslen i de intervertebrale led.

Behandlingen består af smertelindring og hvile.

Isolerede brud på buerne

Isolerede frakturer af ryghvirvelbuerne forekommer i både lændehvirvelsøjlen og brysthvirvelsøjlen. De kan skyldes direkte kraftpåføring (direkte mekanisme) eller hyperekstension af rygsøjlen (indirekte mekanisme). I sidstnævnte tilfælde kan der forekomme en bilateral fraktur af rygsøjlen i rodregionen. I sådanne tilfælde kan der forekomme anterior forskydning af lændehvirvellegemet, svarende til traumatisk spondylolistese i halshvirvlerne. En fraktur af rygsøjlen eller rygsøjlerne kan ledsages af en forskydning af den brækkede rygsøjle. Forskydning af den brækkede rygsøjle mod rygmarvskanalen er normalt forårsaget af traumatisk kraft eller kan forekomme sekundært under uforsigtige bevægelser eller transport. Skader på rygsøjlerne kan ledsages af involvering af indholdet af rygmarvskanalen, men kan også forekomme uden neurologiske symptomer. Der er ingen parallelisme mellem tilstedeværelsen eller fraværet af forskydning af den brækkede rygsøjle og neurologiske manifestationer. Der kan forekomme frakturer af rygsøjlerne uden forskydning med alvorlige neurologiske symptomer og omvendt. Neurologiske symptomer i mangel af forskydning af den brækkede bue mod rygmarvskanalen forklares ved hjernerystelse og kontusion af rygmarven eller dens rødder, supra- og intratekale blødninger samt intracerebrale blødninger.

Offerets klager afhænger af forandringernes art. Isolerede frakturer af søjlebuerne uden involvering af indholdet af rygmarvskanalen manifesterer sig i form af smerter, der intensiveres ved bevægelse. Det neurologiske billede afhænger af arten af skaden på indholdet af rygmarvskanalen og manifesterer sig fra milde radikulære symptomer op til et billede af en rygmarvsruptur.

Diagnostik er baseret på identifikation af omstændighederne ved skaden, voldens art og placering samt ortopædiske og neurologiske undersøgelsesdata. Spondylografi i mindst to typiske projektioner afklarer og detaljerer arten af skaden på buen eller buerne. I de angivne tilfælde udføres en spinalpunktur med cerebrospinalvæskeflowtest samt pneumomyelografi.

Ved skader på svangbuerne bør det bageste subarachnoidealrum undersøges grundigt. Til dette formål udføres pneumomyelografi, mens offeret ligger på maven (i denne position fylder luft eller gas det bageste subarachnoidealrum). Kassetten med røntgenfilmen placeres på siden - der laves et profilspondylogram.

Behandling af skader på buerne

Behandlingsmetoderne for ukomplicerede og komplicerede isolerede frakturer af lænde- og brysthvirvelbuen eller -buerne varierer betydeligt.

I tilfælde af isolerede frakturer af søjlebuerne uden involvering af rygmarvskanalens indhold, består behandlingen af immobilisering ved at anlægge et gipskorset i en neutral position (uden at give rygsøjlen en fleksions- eller ekstensionsposition) i en periode på 3-1 måneder.

Tilstedeværelsen af samtidig skade på indholdet af rygmarven komplicerer behandlingsmetoden betydeligt. Hvis der er overbevisende tegn på mekanisk skade på rygmarven og dens membraner, er det nødvendigt straks at ty til revision af rygmarven ved laminektomi. Øget kompression af rygmarven er også en indikation for dekompressiv laminektomi og revision af tilstanden af indholdet af rygmarven. I tilfælde af hurtig, tydelig regression af neurologiske symptomer kan en afventende tilgang anvendes.

[ 16 ], [ 17 ]