Traumer: generel information

Korrekt behandling af traumatiske sår fremmer accelereret heling, minimerer risikoen for infektiøse komplikationer og optimerer det kosmetiske resultat.

[ 1 ]

Fysiologi af skader

Helingsprocessen begynder umiddelbart efter skaden med blodpropper og igangsættelse af hvide blodlegemers funktion; neutrofiler og monocytter fjerner fremmedlegemer (inklusive ikke-levedygtigt væv) og bakterier. Monocytter stimulerer også fibroblastreplikation og revaskularisering. Fibroblaster aflejrer kollagen, normalt begyndende 48 timer efter skaden og med et højdepunkt på 7 dage. Kollagenaflejringen er stort set fuldført ved udgangen af den første måned, men kollagenfibre får langsommere styrke, fordi tværbinding mellem fibrene er nødvendig. Trækstyrken af et postoperativt ar er kun 20 % i den tredje uge, 60 % i den fjerde måned og topper ved årets udgang; arstyrken vil aldrig være den samme som før skaden.

Kort efter skaden migrerer epitelceller fra sårets kanter til dets centrum. Efter kirurgisk behandling af såret (primær heling) skaber epitelcellerne en effektiv beskyttende barriere mod vand og bakterier i de første 24-48 timer efter skaden og danner normal epidermis inden for 5 dage. I sår, der ikke er blevet kirurgisk behandlet (heling ved sekundær intention), aftager epiteliseringen proportionalt med defektens størrelse.

Statiske kræfter er til stede i huden, genereret af hudens naturlige elasticitet og de underliggende muskler. Fordi arvævet er svagere end den omgivende intakte hud, strækker disse kræfter arret, hvilket nogle gange bliver uacceptabelt fra et kosmetisk synspunkt, selv efter en tilsyneladende tilstrækkelig sårlukning. Arudvidelse er især sandsynlig, når strækkræfterne er vinkelrette på sårkanterne. Denne tendens (som bestemmer arrets styrke) er særligt let at observere i et frisk sår: gab i sårkanterne under vinkelret spænding og tilsvarende god tilpasning under parallelle kræfter.

I løbet af de første 8 uger efter skaden er arret rødt. Efter gradvis kollagenomdannelse krymper arret og bliver hvidligt.

Nogle patienter udvikler trods alt et hypertrofisk, uskønnet ar, der stikker ud over den omgivende hud. En keloid er et hypertrofisk ar, der strækker sig ud over kanterne af det oprindelige sår.

De vigtigste faktorer, der påvirker helingsprocessen negativt, omfatter vævsiskæmi, infektion eller en kombination af begge. De kan forekomme af en række årsager. Kredsløbsforstyrrelser ved en række sygdomme (f.eks. diabetes mellitus, arteriel insufficiens), skadens art (f.eks. knusningssyndrom, som skader mikrocirkulationen) og faktorer, der opstår under sårkorrektion, såsom for stramme suturer og muligvis brug af vasokonstriktorer sammen med lokalbedøvelse. Risikoen for kredsløbsforstyrrelser i underekstremiteterne er normalt højere. Hæmatom i sårområdet, tilstedeværelsen af fremmedlegemer (inklusive suturmateriale), sen behandling (mere end 6 timer for en underekstremitet, mere end 12-18 timer for ansigt og hovedbund) og betydelig mikrobiel kontaminering prædisponerer for bakteriel spredning. Kontuserede sår er normalt stærkt kontaminerede med mikroorganismer.

Inspektion

Klinikeren skal først identificere og stabilisere de mest alvorlige skader, før der koncentreres sig om hudlæsioner, på trods af deres til tider makabre udseende. Aktiv blødning fra et sår skal stoppes, før undersøgelsen fortsættes. Dette opnås bedst ved at lægge direkte tryk på det blødende område, og hvis muligt ved at løfte det; afklemning af blødende kar med instrumenter bør undgås på grund af risikoen for at komprimere tilstødende nerver.

Såret undersøges derefter for at opdage skader på tilstødende strukturer, herunder nerver, sener, blodkar og knogler, samt fremmedlegemer eller indtrængning i kropshuler (f.eks. bughulen og brysthulen). Manglende opdagelse af disse komplikationer er den mest alvorlige fejl i sårpleje.

Sensorisk tab distalt for såret tyder på mulig nerveskade; sandsynligheden øges af hudskader langs de store nervestammer. Undersøgelsen bør omfatte test for følsomhed og motorisk funktion. Bestemmelse af topunktstærsklen er nyttig ved hånd- og fingerskader; undersøgeren berører huden på to punkter, f.eks. ved hjælp af en udfoldet papirclips, hvorved afstanden mellem punkterne gradvist mindskes og dermed den mindste afstand, patienten kan skelne uden at se på skaden, bestemmes. Normen varierer med den enkelte patient og placeringen på hånden; den bedste kontrol er en identisk zone på det uskadte lem.

Enhver skade langs senens forløb tyder på skade. Komplette senerupturer resulterer normalt i hviledeformitet (f.eks. dropfod med akillesseneruptur, tab af normal fleksion med tåbøjerskade) på grund af ubalance i musklen mellem antagonistmusklerne. Delvise senerupturer vil ikke resultere i hviledeformitet; de kan kun manifestere sig som smerte eller funktionstab ved stresstest eller opdages ved sårundersøgelse. Bleg hud, nedsat puls og muligvis nedsat kapillærfyldning distalt for skaden (alt sammenlignet med den uskadede side) tyder på muligheden for alvorlig skade på vaskulære strukturer.

Nogle gange er knogleskade mulig, især ved penetrerende traumer (f.eks. knivsår, bid), såvel som i områder, hvor det er placeret i umiddelbar nærhed af huden. Hvis skademekanismen eller sårets placering giver anledning til tvivl, udføres en undersøgelsesrøntgenundersøgelse for at udelukke en fraktur.

Afhængigt af skademekanismen kan der være fremmedlegemer i såret. I tilfælde af et glassår er det meget sandsynligt, at der er fragmenter til stede, mens tilstedeværelsen af dets partikler i tilfælde af et skarpt metalsår er sjælden; risikoen for skade med andre genstande er mellemstor. Patientklager over fornemmelsen af et fremmedlegeme bør ikke ignoreres; disse symptomer er ret specifikke, men ikke særlig følsomme. Visuelle undersøgelsesmetoder anbefales til alle sår forbundet med glas, såvel som andre fremmedlegemer, hvis skademekanismen giver grund til mistanke om dem, og det af en eller anden grund er umuligt at undersøge såret i dets fulde dybde. I tilfælde af glas eller uorganiske materialer (sten, metalfragmenter) udføres et oversigtsrøntgenbillede; glasfragmenter mindre end 1 mm kan være synlige. Organiske materialer (f.eks. træflis, plastik) detekteres sjældent på røntgenbilleder (selvom konturerne af store genstande kan ses ved deres forskydning af det omgivende normale væv). Andre anvendte teknikker omfatter elektroradiografi, ultralyd, CT og MR. Ingen af disse metoder er 100% følsomme, men CT har den bedste balance mellem nøjagtighed og praktisk anvendelighed. I alle tilfælde tilrådes en høj mistankeindeks og en omhyggelig undersøgelse af alle sår.

Penetration af såret i bughulen eller brysthulen bør overvejes ved sår, hvis bund ikke er tilgængelig for inspektion, og ved deres placering i projektionen af ovenstående hulrum. Man bør under ingen omstændigheder forsøge at bestemme sårets dybde med en blindsonde - sondering er ikke diagnostisk pålidelig og kan forårsage yderligere traume. En patient med mistanke om et penetrerende brystsår bør først gennemgå en radiografi og gentage den efter 6 timers observation. Enhver pneumothorax, selv langsomt udviklende, vil blive visualiseret i løbet af denne tid. Hos patienter med abdominale sår lettes sårinspektion ved lokalbedøvelse (såret kan udvides vandret om nødvendigt). Patienter med sår, der penetrerer fascia, skal indlægges til dynamisk observation og behandling; i nogle tilfælde vil CT hjælpe med at identificere hæmoperitoneum.