Sekvestrektomi

Sequestrektomi er en type nekrectomi, hvis essens er fjernelse af et sequestrum - et stykke dødt væv (f.eks. Nekrotiseret knoglesegment ved osteomyelitis). Sequestrektomi udføres efter, at sequestrum er fuldstændig adskilt fra normalt væv, og en sequestral kapsel er dannet.[1]

Oftest er sekvestrectomi ikke en selvstændig intervention, men en del af en mere omfattende operation for at eliminere den primære patologiske proces (for eksempel ved kronisk osteomyelitis).

Indikationer for proceduren

I de fleste tilfælde udføres sekvestrectomi for kroniske purulente-nekrotiske knoglelæsioner, for eksempel ved kronisk osteomyelitis, når dannelsen af ​​fistuløse passager, sekvestrationer, falske led og hulrum noteres. Kirurgi er indiceret, hvis der er hyppige gentagelser, malignitet af det berørte område opstår, eller andre patologiske processer udvikler sig på grund af tilstedeværelsen af ​​et kronisk infektiøst fokus.[2]

Sequestrektomi kan være indiceret på ethvert stadie af osteomyelitis (både akut og kronisk), hvis der opstår irreversibel knogleødelæggelse.

Andre mulige indikationer for sekvestrectomi kirurgi omfatter:

• Ulcerative processer, der udvikler sig på baggrund af et forsømt stadium af osteomyelitis;
• dannelse af fistler, pustler, som en konsekvens af interne infektionsprocesser med et akut forløb;
• Ondartede tumorer, der spredes til knoglevæv og fører til knogleødelæggelse;
• dysfunktion af indre organer, som skyldes langvarig forgiftning på grund af osteomyelitis.

Forberedelse

Sequestrektomi kræver som enhver anden intervention særlige forberedende foranstaltninger. Foreløbig diagnostik udføres, som kan omfatte:

• konsultationer med en tandlæge, otolaryngologist, maxillofacial eller thoraxkirurg, vertebrolog, ortopæd (afhængigt af placeringen af ​​det patologiske fokus);
• Røntgenundersøgelse af det berørte område i 2-3 projektioner, og hvis der er mangel på information - forbindelsen af ​​magnetisk resonans eller computertomografi;
• fistulografi med injektion af kontrastmiddel i fistelen.

Hvis generel anæstesi skal anvendes under sekvestrectomien, så yderligere administration:

• en konsultation med en terapeut, en anæstesiolog;
• elektrokardiografi;
• generelle kliniske blod- og urinprøver;
• blodkemi, koagulogram;
• test for at identificere smittestoffet.

Andre diagnostiske procedurer kan også anvendes i henhold til individuelle indikationer.

Præoperativ forberedelse til sekvestrectomi kan omfatte terapeutiske foranstaltninger:

• Hæmning af den inflammatoriske proces i området med det patologiske fokus (antiseptisk lavage, behandling af fistuløse passager og hulrum med proteolytiske enzymer);
• hudsanering i området for det foreslåede kirurgiske område;
• styrkelse af organismens immunbiologiske aktivitet;
• normalisering af vitale systemers funktion.

Radikal kirurgi er hovedforudsætningen for behandling af sekvestrationer. Det kan omfatte både sequestrektomi og fisteludskæring, knogletrepanation med åbning af den osteomyelitiske sequestralboks, kavitær fjernelse af død granulering og suppurative vægge til sundt væv, gentagen hulrumsanering med antiseptika.[3]

Teknik Sekvestrectomier

Blandt de mulige kirurgiske indgreb for kronisk osteomyelitis er de mest almindelige:

• knogleresektion;
• osteoperforation;
• sekvestrectomi.

Sequestrektomi for osteomyelitis er igen opdelt i disse varianter:

• sekvestrectomi med osteoperforation;
• Sequestrektomi med blodproptransplantation (proksimal eller distal);
• sekvestrectomi med knogletransplantation.

Knoglehulrumstransplantation er mulig med autogent, heterogent, homogent væv eller alloplastisk materiale.

En hulrumsknoglefyldning udføres:

• med implanterbare fyldninger (svamp, porøse materialer);
• blodpropper med antibiotika (brug muligt på små hulrum);
• muskelklap, strimlet muskel, brusk, knogle eller knoglespåner.

Hos patienter med posttraumatisk kronisk osteomyelitis kompliceret af pseudarthrose, suppleres sekvestrectomi med falsk ledresektion med yderligere knoglerepositionering.[4]

Kirurgi udføres normalt på baggrund af langvarig terapi, som involverer eliminering af purulent betændelse og genoprettelse af nedsat motorisk funktion. Sequestrektomi udføres i overensstemmelse med følgende principper:

• for at sikre udgangen af ​​purulent indhold;
• Vævsudskæring, som tillader kvalitativ fjernelse af sequestrum uden at beskadige det;
• excision af fistelkanalerne;
• bevarelse af nydannet normalt knoglevæv for at sikre knogleregenereringsprocesser.

Sequestrektomi udføres ved hjælp af generel eller lokalbedøvelse. Snittet kan foretages enten gennem fistelkanalen eller et andet bekvemt sted i området med sundt væv. For at afklare lokaliseringen af ​​sequestrum og purulent-inflammatoriske foci anvendes information opnået under radiografi og fistulografi.

Kirurgen dissekerer hud, underhudsfedtvæv, fascia, muskler, hvorefter han blotter området med periosteum og udskærer de overfladiske foci sammen med det. Hvis der er dybtliggende foci, udfører lægen dissektion og peeling af periosteum.

Efter at have fjernet alt dødt væv, syr kirurgen såret og installerer et kateter til vask og dræning med antiseptika og antibakterielle lægemidler. Såret er bandageret, om nødvendigt, immobilisering med en bandage lavet af gips eller plastik. Efter et stykke tid, hvis indiceret, kan knogletransplantation udføres.

Sequestrektomi for osteomyelitis i kæben udføres ofte i forbindelse med radikal indgreb på sinus maxillaris. Når kroppen og mandibulargrenen er påvirket, udføres ekstraoral sekvestrectomi:

• vi starter med ledningsbedøvelse;
• underkæbekanterne skæres udefra (et snit ca. 2 cm under underkæbekanten og et andet snit parallelt med den);
• ved hjælp af en speciel ske til at fjerne det berørte knoglevæv;
• Ved store sekvestrationer adskilles de og fjernes gradvist, afsnit for afsnit;
• det dannede hulrum er lukket med et biomateriale, der aktiverer dannelsen af ​​nyt knoglevæv;
• sutur vævet i lag;
• behandlet med antiseptika.

I nogle tilfælde placeres et kateter før suturering for at vaske og dræne såret. Hvis immobilisering af kæben er påkrævet, påføres en bandage.

En mandibular sequestrektomi kan også udføres med intraoral adgang:

• Efter anæstesi piller kirurgen en trapezformet slimhinde-adcostal flap af kæben i patientens mund;
• sequestrum skrabes ud med en speciel ske;
• fjern granuleringerne;
• det dannede hulrum er fyldt med et biomateriale, der aktiverer knoglevævsdannelse og har antiseptiske og antibakterielle egenskaber;
• vævet sys.

Pancreas sequestrektomi udføres ved øvre midtlinje laparotomi, mindre ofte venstre skrå eller tværgående snit anvendes. Under åbningen af ​​bughulen og omentum i bugspytkirtlens projektionszone detekteres områder af nekrose, let adskilles fra de tilstødende inflammatorisk ændrede væv ved hjælp af en steril probe-tampon eller finger. Sandsynligheden for blødning er minimal, bortset fra tilfælde, hvor sequestrum er forbundet med miltens kar.[5]

På sene stadier af den patologiske proces kan en tæt fibrøs kapsel detekteres: dens forvæg dissekeres, og sekvestre af forskellig størrelse ekstraheres. Kapselhulen vaskes med antiseptisk opløsning og drænes alle tilgængelige lommer og rum ved hjælp af et termoplastrør og et dræn- og porolonsystem. I løbet af de første 24 timer efter sekvestrectomi udføres aktiv aspiration efterfulgt af dialyse. Det optimale afløbsudløb er i lænden.

Spinal sequestrektomi involverer udelukkende fjernelse af sequestrum (diskusprolaps), hvilket er mindre traumatisk; dog kan 50 % af patienterne have et recidiv på dette sted. Operationen udføres normalt i etaper:

• selve sequestrum fjernes først;
• derefter fjernes resterne af den ødelagte intervertebrale disk;
• de laver rekonstruktion (plastikkirurgi).

Den ideelle mulighed er at udføre en efterfølgende protese for at erstatte den ødelagte disk med et nyt implantat lavet af moderne materialer. Men i nogle tilfælde er det nødvendigt at udføre spondylose - fusion af nabohvirvler i et monolitisk segment.

Lungesekvestrectomi involverer oftest fjernelse af lappen (normalt den nedre lap), der indeholder det unormale sekvestreringssted. Standard endotracheal ventilation eller enkelt-lunge ventilation udføres afhængigt af patientens alder og vægt. Patientens stilling er på ryggen med en forhøjet side på interventionssiden. Omfanget af operationen afhænger af defektens anatomiske variation.[6]

Sequestrektomi hos børn

Kronisk destruktiv osteomyelitis i barndommen kræver kompleks behandling. Konservative foranstaltninger er ordineret (desensibiliserende, tonic terapi, antibiotika terapi, immunterapi, vitaminer og fysioterapi). Kirurgisk indgreb - sekvestrectomi - er nødvendig i sådanne tilfælde:

• tilstedeværelse af store, frit placerede sekvestrationer uden tendens til selvresorption;
• påvisning af ikke-levedygtige rudimenter af permanente tænder;
• øget risiko for at udvikle amyloidose i indre organer.

Sequestrektomi i barndommen udføres ikke tidligere end 8-12 uger fra starten af ​​den patologiske proces. Vigtigt: Hos patienter med kronisk poliomyelitis bør følgende fjernes:

• alle "grundårsagen" tænder;
• Permanente multi-rodede tænder, der er en del af sequestrum;
• Multirodede tænder, der er lokaliseret i det berørte område.

Permanente enkeltrodede tænder med levedygtig pulp bibeholdes nogle gange: i nogle tilfælde kræver de trepanering og fyldning.

Behovet for sekvestrectomi hos børn afhænger i høj grad af varigheden af ​​den patologiske proces. I den indledende fase kan problemet elimineres med rettidig antibiotikabehandling, antiinflammatoriske og fysioterapeutiske procedurer, fjernelse af berørte tænder. I de tidlige stadier er immunisering, fysioterapi, enzymterapi effektive.

En langvarig proces kræver kirurgisk indgreb, som omfatter fjernelse af overskydende knoglevækst, påvirkede dentale rudimenter, knoglemodellering osv.

Æstetiske deformiteter og funktionelle lidelser (f.eks. Problemer med mundåbning) er yderligere indikationer for operation. I tilfælde af æstetiske lidelser udføres knoglemodellering efter 13-14 års alderen eller efter knoglevækst er afsluttet.

Kontraindikationer til proceduren

De vigtigste kontraindikationer for sekvestrectomi anses for at være:

• dekompenserede tilstande, alvorlige patologier, der forhindrer sikker drift (herunder myokardieinfarkt, akut cerebral cirkulationsforstyrrelse osv.);
• kroniske sygdomme, der kan gentage sig under operationen eller forårsage komplikationer;
• immundefekt tilstande i den aktive fase, et kraftigt fald i immunitet.

Relative kontraindikationer til sekvestrectomi kan omfatte:

• bronkial astma, utilstrækkelig åndedrætsfunktion;
• hjerterytmeforstyrrelser, hypertension, åreknuder;
• akut hepatitis, skrumpelever;
• udtalt anæmi, blodkoagulationsforstyrrelser, leukæmi;
• diabetes;
• høj grad af fedme.

Konsekvenser efter proceduren

De mulige konsekvenser er overvejende relateret til den kroniske osteomyelitiske proces i kroppen:

• ardannelse, muskelkontrakturer;
• krumning, afkortning af lemmerne;
• spredning af osteomyelitiske læsioner til de epifyseale metafysiske sektioner af lange rørformede knogler, til de nærmeste artikulationer med udvikling af en reaktiv inflammatorisk proces og ødelæggelse af artikulære knoglesegmenter;
• ankylose, ødelæggelse af ledoverfladen;
• udvikling af purulente-nekrotiske processer, patologiske knoglebrud.

Osteomyelitis er en del af en gruppe sygdomme, der er farlige ikke kun i tilbagefaldsperioden: de kan føre til udvikling af uønskede virkninger selv efter behandling.

Mulige komplikationer efter sekvestrectomiproceduren:

• postoperativ sårsuppuration;
• blødende;
• sutur divergens.

Purulente-inflammatoriske processer inden for sekvestrectomikirurgi kan være forbundet med ufuldstændig fjernelse af nekrotiseret væv, med overtrædelse af aseptiske regler under suturering, med forkert håndtering af den postoperative periode (utilsigtet skade på suturerne, fysisk stress, forkert sårpleje osv..), med tilstedeværelsen af ​​andre problemer i kroppen (fedme, diabetes mellitus).

Hvis kæben ikke sekvestreres i tide, kan infektionen spredes til ansigt og hals. I sådanne tilfælde kan meningitis, orbitale læsioner og generalisering af infektion med sepsis udvikle sig.

Pas efter proceduren

Hovedmålet med rehabiliteringsforanstaltninger efter sekvestrectomi er at fremskynde helingen og forhindre udviklingen af ​​komplikationer (herunder kontrakturer, inflammatoriske processer, muskelatrofi). Rehabilitering bør foregå under tilsyn af den behandlende læge.

Umiddelbart efter interventionen begynder den tidlige restitutionsperiode. Det varer oftest tre dage (indtil fjernelse af postoperativ dræning).

Følgende medicin kan bruges i denne periode:

• smertestillende medicin;
• antibakterielle midler;
• generel tonic medicin.

Hvis det er indiceret, kan kompressionsundertøj, elastiske bandager, skinner eller ortoser anbefales. I den første periode er det vigtigt at kontrollere motorisk aktivitet og, hvis det er et lem, at holde det i en forhøjet stilling. Stress på de berørte knogler og led bør minimeres.

I den tidlige genopretningsperiode er enkle sæt øvelser obligatorisk ordineret, som patienten udfører i liggende eller halvsiddende stilling. Øvelserne vælges af lægen. Hvis der er stærke smerter, rødme eller hævelse under træning, er det nødvendigt at stoppe LFK og konsultere en læge.

Den tidlige helingsfase tager nogle gange 5-7 dage. 2-3 dage efter sekvestrectomioperationen begynder du at tilføje belastninger under opsyn af en specialist. Om nødvendigt ordineres sessioner med speciel dræningsmassage.

Vigtigt: Efter sekvestrectomi skal såret plejes omhyggeligt, holdes tørt og sterilt. Hvis patienten udfører vandprocedurer, skal han eller hun bruge beskyttelsesudstyr for at forhindre fugt i at trænge ind i såret.

Suturerne fjernes oftest på 7.-8. Dagen efter sekvestrectomi. Plaster fjernes på den fjerde dag.

Der lægges også særlig vægt på ernæring. Patienten anbefales at berige kosten med proteinprodukter, Omaga-3 fedtsyrer og svovl. Menuen bør indeholde skaldyr (fisk, tang), honning, æg, mejeri- og surmælksprodukter, tørret frugt, kold og gelé. En sådan ernæring vil forbedre tilstanden af ​​muskulaturen, fremskynde genopretning generelt.

Udtalelser

Sequestrektomi er en ret radikal behandlingsmulighed. Det er effektivt, hvis der er behov for at fjerne osteomyelitiske hulrum, sekvestrationer og granuleringer. Anmeldelser af operationen er for det meste positive, især hvis interventionen blev udført for hyppige gentagelser af sygdommen, alvorlig smerte, forgiftning, dysfunktion af de berørte led.

For at forbedre prognosen efter hospitalsudskrivning skal enkle regler følges:

• undgå kontrasterende vandprocedurer og pludselige temperaturændringer;
• opretholde tør hud i området af det postoperative sår;
• I tilfælde af hævelse, knopper i området af suturen, udflåd, feber, er det vigtigt at konsultere en læge med det samme.

I nogle tilfælde er radikal sekvestrectomi ikke mulig (for eksempel på grund af placeringen af ​​den patologiske proces), så de resterende infektiøse mikrofoci kan provokere genudviklingen af ​​sekvestrering. I en sådan situation udføres intensiv antibiotikabehandling, og om nødvendigt udføres en anden operation.

Anvendt litteratur

Timofeev AA Manual om maxillofacial kirurgi og kirurgisk tandpleje, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNDLÆGGENDE FOR MAXILLOFACIAL KIRURGI. Purulente-inflammatoriske sygdomme. Vol. 2, 2011