Sequestrektomi

Sequestrektomi er en type nekrektomi, hvis essens er fjernelse af et sequestrum - et stykke dødt væv (f.eks. nekrotiseret knoglesegment ved osteomyelitis). Sequestrektomi udføres, efter at sequestrumet er fuldstændigt adskilt fra normalt væv, og en sequestralkapsel er dannet. [ 1 ]

Oftest er sekvestrektomi ikke en selvstændig intervention, men en del af en mere omfattende operation for at eliminere den primære patologiske proces (for eksempel ved kronisk osteomyelitis).

Indikationer for proceduren

I de fleste tilfælde udføres sekvestrektomi ved kroniske purulent-nekrotiske knoglelæsioner, for eksempel ved kronisk osteomyelitis, når der observeres dannelse af fistulære passager, sekvestrationer, falske led og hulrum. Kirurgi er indiceret, hvis der er hyppige tilbagefald, malignitet i det berørte område opstår, eller andre patologiske processer udvikles på grund af tilstedeværelsen af et kronisk infektiøst fokus. [ 2 ]

Sequestrektomi kan være indiceret på ethvert stadie af osteomyelitis (både akut og kronisk), hvis der opstår irreversibel knogleskade.

Andre mulige indikationer for sekvestrektomikirurgi inkluderer:

• Ulcerative processer, der udvikler sig på baggrund af et forsømt stadium af osteomyelitis;
• Dannelse af fistler, pustler som følge af interne infektiøse processer med et akut forløb;
• Maligne tumorer, der spreder sig til knoglevæv og fører til knogleødelæggelse;
• Dysfunktion af indre organer, som skyldes langvarig forgiftning på grund af osteomyelitis.

Forberedelse

Sequestrektomi kræver, ligesom enhver anden intervention, særlige forberedende foranstaltninger. Der udføres en indledende diagnostik, som kan omfatte:

• Konsultationer med en tandlæge, otolaryngolog, maxillofacial eller thoraxkirurg, vertebrolog, ortopæd (afhængigt af placeringen af det patologiske fokus);
• Røntgenundersøgelse af det berørte område i 2-3 projektioner, og hvis der mangler information - forbindelsen af magnetisk resonans eller computertomografi;
• Fistulografi med injektion af kontrastmiddel i fistlen.

Hvis der skal anvendes generel anæstesi under sekvestrektomi, skal der gives yderligere:

• En konsultation med en terapeut, en anæstesiolog;
• Elektrokardiografi;
• Generelle kliniske blod- og urinprøver;
• Blodkemi, koagulogram;
• Test for at identificere det smitsomme agens.

Andre diagnostiske procedurer kan også anvendes i henhold til individuelle indikationer.

Præoperativ forberedelse til sekvestrektomi kan omfatte terapeutiske foranstaltninger:

• Hæmning af den inflammatoriske proces i det patologiske fokusområde (antiseptisk lavage, behandling af fistulære passager og hulrum med proteolytiske enzymer);
• Hudsanering i det foreslåede operationsområde;
• Styrkelse af organismens immunbiologiske aktivitet;
• Normalisering af funktionen af vitale systemer.

Radikal kirurgi er den primære forudsætning for behandling af sekvestrationer. Det kan omfatte både sekvestrectomi og fistelexcision, knogletrepanation med åbning af den osteomyelitiske sekvestriumskasse, fjernelse af død granulation og suppurative vægge i kavitet til sundt væv, gentagen kavitetssanering med antiseptika. [ 3 ]

Teknik sekvestrektomier

Blandt de mulige kirurgiske indgreb for kronisk osteomyelitis er de mest almindelige:

• Knogleresektion;
• Osteoperforation;
• Sequestrektomi.

Sequestrektomi for osteomyelitis er igen opdelt i disse varianter:

• Sequestrektomi med osteoperforation;
• Sequestrektomi med blodproptransplantation (proksimal eller distal);
• Sequestrektomi med knogletransplantation.

Knoglehuletransplantation er mulig med autogent, heterogent, homogent væv eller alloplastisk materiale.

En fyldning af knoglehulen udføres:

• Med implanterbare fyldninger (svamp, porøse materialer);
• Blodpropper med antibiotika (mulighed for brug på små huller);
• Muskelflap, strimlet muskel, brusk, knogle eller knogleskår.

Hos patienter med posttraumatisk kronisk osteomyelitis kompliceret af pseudartrose suppleres sekvestrektomi med falsk ledresektion med yderligere knogleplacering. [ 4 ]

Kirurgi udføres normalt på baggrund af langvarig behandling, som involverer eliminering af purulent inflammation og genoprettelse af nedsat motorisk funktion. Sequestrektomi udføres i overensstemmelse med følgende principper:

• For at sikre udledning af purulent indhold;
• Vævsexcision, som muliggør kvalitativ fjernelse af sekvestrummet uden at beskadige det;
• Excision af fistelkanalerne;
• Bevarelse af nydannet normalt knoglevæv for at sikre knogleregenereringsprocesser.

Sequestrektomi udføres med generel eller lokal anæstesi. Incisionen kan foretages enten gennem fistelkanalen eller et andet passende sted i området med sundt væv. For at afklare lokaliseringen af sequestrum og purulent-inflammatoriske foci anvendes information opnået under radiografi og fistulografi.

Kirurgen dissekerer huden, det subkutane fedtvæv, fascien og musklerne, hvorefter periosteumområdet blotlægges og de overfladiske foci fjernes sammen med det. Hvis der er dybtliggende foci, udfører lægen dissektion og afskalning af periosteum.

Efter at alt dødt væv er fjernet, syr kirurgen såret sammen og installerer et kateter til vask og dræning med antiseptiske og antibakterielle lægemidler. Såret bandages, om nødvendigt immobiliseres med en bandage af gips eller plastik. Efter et stykke tid kan knogletransplantation udføres, hvis det er indiceret.

Sequestrektomi for osteomyelitis i kæben udføres ofte i forbindelse med radikal intervention i sinus maxillaris. Når kroppen og den mandibulære gren er påvirket, udføres ekstraoral sequestrektomi:

• Vi starter med ledningsbedøvelse;
• Mandibulærkanterne skæres udefra (et snit ca. 2 cm under mandibulærkanten og et andet snit parallelt med den);
• Brug en speciel ske til at fjerne det berørte knoglevæv;
• I tilfælde af store bindinger adskilles og fjernes de gradvist, sektion for sektion;
• Det dannede hulrum er lukket med et biomateriale, der aktiverer dannelsen af nyt knoglevæv;
• Sy vævet i lag;
• Behandlet med antiseptiske midler.

I nogle tilfælde anlægges et kateter før suturering for at vaske og dræne såret. Hvis immobilisering af kæben er nødvendig, anlægges en bandage.

En mandibulær sekvestrectomi kan også udføres med intraoral adgang:

• Efter anæstesi piller kirurgen en trapezformet mukosal-adkostal flap af kæben i patientens mund;
• Sekvestrummet skrabes ud med en speciel ske;
• Fjern granuleringerne;
• Det dannede hulrum er fyldt med et biomateriale, der aktiverer dannelsen af knoglevæv og har antiseptiske og antibakterielle egenskaber;
• Vævet sys sammen.

Pankreas-sekvestrectomi udføres ved laparotomi i den øvre midtlinje, sjældnere anvendes venstre skrå eller tværgående incision. Under åbningen af bughulen og omentum i pankreas projektionszone detekteres nekroseområder, der let adskilles fra det tilstødende inflammatorisk ændrede væv ved hjælp af en steril sonde-tampon eller finger. Sandsynligheden for blødning er minimal, undtagen i tilfælde hvor sequestrumet er forbundet med miltens kar. [ 5 ]

I sene stadier af den patologiske proces kan en tæt fibrøs kapsel detekteres: dens forvæg dissekeres, og sekvestrer i forskellige størrelser ekstraheres. Kapselhulrummet vaskes med antiseptisk opløsning, og alle tilgængelige lommer og rum drænes ved hjælp af et termoplastrør og et drænage- og porolonsystem. I løbet af de første 24 timer efter sekvestrectomi udføres aktiv aspiration, efterfulgt af dialyse. Det optimale drænageudløb er i lænderegionen.

Spinal sequestrektomi involverer udelukkende fjernelse af sequestrum (diskusprolaps), hvilket er mindre traumatisk; dog kan 50% af patienterne opleve et recidiv på dette sted. Operationen udføres normalt i etaper:

• Selve sekvestrummet fjernes først;
• Derefter fjernes resterne af den ødelagte intervertebrale disk;
• De udfører rekonstruktion (plastikkirurgi).

Den ideelle mulighed er at udføre en efterfølgende protese for at erstatte den ødelagte diskus med et nyt implantat lavet af moderne materialer. I nogle tilfælde er det dog nødvendigt at udføre spondylose - fusion af tilstødende ryghvirvler til et monolitisk segment.

Lungesekvestrectomi involverer oftest fjernelse af den lap (normalt den nedre lap), der indeholder det unormale sekvestrationssted. Standard endotrakeal ventilation eller enkeltlungeventilation udføres afhængigt af patientens alder og vægt. Patientens position er på ryggen med en hævet side på interventionssiden. Omfanget af operationen afhænger af defektens anatomiske variation. [ 6 ]

Sequestrektomi hos børn

Kronisk destruktiv osteomyelitis i barndommen kræver kompleks behandling. Konservative foranstaltninger ordineres (desensibilisering, tonisk terapi, antibiotikabehandling, immunterapi, vitaminer og fysioterapi). Kirurgisk indgreb - sekvestrektomi - er nødvendig i sådanne tilfælde:

• Tilstedeværelsen af store, frit placerede sekvestrationer uden tendens til selvresorption;
• Påvisning af ikke-levedygtige rudimenter af blivende tænder;
• Øget risiko for at udvikle amyloidose i de indre organer.

Sequestrektomi i barndommen udføres tidligst 8-12 uger efter starten af den patologiske proces. Vigtigt: hos patienter med kronisk polio bør følgende fjernes:

• Alle "rodårsag"-tænderne;
• Permanente flerrodede tænder, der er en del af sekvestrummet;
• Flerrodede tænder, der er lokaliseret i det berørte område.

Permanente enkeltrodede tænder med levedygtig pulpa bevares undertiden: i nogle tilfælde kræver de trepanation og fyldning.

Behovet for sekvestrectomi hos børn afhænger i høj grad af varigheden af den patologiske proces. I den indledende fase kan problemet elimineres med rettidig antibiotikabehandling, antiinflammatoriske og fysioterapeutiske procedurer samt fjernelse af de berørte tænder. I de tidlige stadier er immunisering, fysioterapi og enzymterapi effektive.

En langvarig proces kræver kirurgisk indgreb, som omfatter fjernelse af overskydende knoglevækst, berørte tandrudimenter, knoglemodellering osv.

Æstetiske deformiteter og funktionelle lidelser (f.eks. problemer med mundåbning) er yderligere indikationer for kirurgi. I tilfælde af æstetiske lidelser udføres knoglemodellering efter 13-14-årsalderen eller efter knoglevæksten er fuldført.

Kontraindikationer til proceduren

De vigtigste kontraindikationer for sekvestrectomi anses for at være:

• Dekompenserede tilstande, alvorlige patologier, der forhindrer sikker drift (herunder myokardieinfarkt, akut cerebral kredsløbsforstyrrelse osv.);
• Kroniske sygdomme, der kan komme igen under operationen eller forårsage komplikationer;
• Immundefekttilstande i den aktive fase, et kraftigt fald i immuniteten.

Relative kontraindikationer for sekvestrektomi kan omfatte:

• Bronkial astma, utilstrækkelig respirationsfunktion;
• Hjerterytmeforstyrrelser, forhøjet blodtryk, åreknuder;
• Akut hepatitis, levercirrose;
• Udtalt anæmi, blodkoagulationsforstyrrelser, leukæmi;
• Diabetes;
• Høj grad af fedme.

Konsekvenser efter proceduren

De mulige konsekvenser er overvejende relateret til den kroniske osteomyelitisproces i kroppen:

• Ardannelse, muskelkontrakturer;
• Krumning, forkortelse af lemmerne;
• Spredning af osteomyelitiske læsioner til de epifysære metafysære sektioner af lange rørformede knogler, til de nærmeste artikulationer med udvikling af en reaktiv inflammatorisk proces og ødelæggelse af ledbensegmenter;
• Ankylose, ødelæggelse af ledoverfladen;
• Udvikling af purulent-nekrotiske processer, patologiske knoglebrud.

Osteomyelitis er en del af en gruppe af sygdomme, der er farlige ikke kun i tilbagefaldsperioden: de kan føre til udvikling af bivirkninger selv efter behandling.

Mulige komplikationer efter sekvestrektomiproceduren:

• Postoperativ sårsuppuration;
• Blødende;
• Suturdivergens.

Purulent-inflammatoriske processer i området for sekvestrektomikirurgi kan være forbundet med ufuldstændig fjernelse af nekrotiseret væv, med overtrædelse af aseptiske regler under suturering, med forkert håndtering af den postoperative periode (utilsigtet beskadigelse af suturerne, fysisk stress, forkert sårpleje osv.), med tilstedeværelsen af andre problemer i kroppen (fedme, diabetes mellitus).

Hvis kæben ikke afsondres i tide, kan infektionen sprede sig til ansigt og hals. I sådanne tilfælde kan der udvikles meningitis, læsioner i orbita og generalisering af infektion med sepsis.

Pas efter proceduren

Hovedformålet med rehabiliteringsforanstaltninger efter sekvestrektomi er at fremskynde heling og forhindre udvikling af komplikationer (herunder kontrakturer, inflammatoriske processer, muskelatrofi). Rehabilitering bør finde sted under tilsyn af den behandlende læge.

Umiddelbart efter indgrebet begynder den tidlige rekonvalescensfase. Den varer oftest tre dage (indtil fjernelse af postoperativ dræning).

Følgende lægemidler kan anvendes i denne periode:

• Smertestillende midler;
• Antibakterielle midler;
• Generelle toniske lægemidler.

Hvis det er indiceret, kan kompressionsundertøj, elastiske bandager, skinner eller ortoser anbefales. I den første periode er det vigtigt at kontrollere motorisk aktivitet, og hvis det er en lem, at holde den i en hævet position. Belastninger på de berørte knogler og led bør minimeres.

I den tidlige restitutionsperiode er det obligatorisk at ordinere simple sæt øvelser, som patienten udfører i liggende eller halvt siddende stilling. Øvelserne vælges af lægen. Hvis der er stærke smerter, rødme eller hævelse under træning, er det nødvendigt at stoppe LFK og konsultere en læge.

Den tidlige helingsfase tager nogle gange 5-7 dage. 2-3 dage efter sekvestrectomi-operationen begynder man at øge belastningen under opsyn af en specialist. Om nødvendigt ordineres der sessioner med speciel drænmassage.

Vigtigt: Efter sekvestrektomi skal såret plejes omhyggeligt, holdes tørt og sterilt. Hvis patienten udfører vandbehandlinger, skal vedkommende bruge beskyttelsesudstyr for at forhindre fugt i at trænge ind i såret.

Suturerne fjernes oftest på den 7.-8. dag efter sekvestrectomi. Plastrene fjernes på den fjerde dag.

Der lægges også særlig vægt på ernæring. Patienten anbefales at berige kosten med proteinprodukter, omega-3 fedtsyrer og svovl. Menuen bør omfatte skaldyr (fisk, tang), honning, æg, mejeriprodukter og surmælksprodukter, tørret frugt, forkølelse og gelé. Sådan ernæring vil forbedre muskulaturens tilstand og fremskynde helingen generelt.

Udtalelser

Sequestrektomi er en ret radikal behandlingsmulighed. Den er effektiv, hvis der er behov for at fjerne osteomyelitiske hulrum, sekvestrationer og granuleringer. Anmeldelser af operationen er for det meste positive, især hvis interventionen blev udført på grund af hyppige tilbagefald af sygdommen, svære smerter, forgiftning eller dysfunktion i de berørte led.

For at forbedre prognosen efter udskrivelse fra hospitalet, bør enkle regler følges:

• Undgå kontrasterende vandprocedurer og pludselige temperaturændringer;
• Hold huden tør i området med det postoperative sår;
• I tilfælde af hævelse, knopper i suturområdet, udflåd eller feber er det vigtigt at konsultere en læge med det samme.

I nogle tilfælde er radikal sekvestrectomi ikke mulig (for eksempel på grund af den patologiske process placering), så de resterende infektiøse mikrofoci kan provokere genopbygningen af sekvestrationen. I en sådan situation udføres intensiv antibiotikabehandling, og om nødvendigt udføres en anden operation.

Anvendt litteratur

Timofeev AA Manual om maxillofacial kirurgi og kirurgisk tandpleje, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNDLÆGGENDE FOR KÆBEKIRURGI. Purulent-inflammatoriske sygdomme. Bind 2, 2011