Schoenlein-Genochs sygdom - Årsager og patogenese

Årsagerne til Henoch-Schönleins purpura er forbundet med infektioner, fødevareallergier, lægemiddelintolerance og alkoholforbrug. I de fleste tilfælde forudgås sygdommen af en nasopharyngeal eller tarminfektion. Udviklingen af hæmoragisk vaskulitis er forbundet med en række bakterier og vira. Den tydeligste forbindelse mellem sygdommen og en infektion forårsaget af streptokokker og stafylokokker, cytomegalovirus, parvovirus B19 og human immundefektvirus. Sjældnere ses en forbindelse med tarmbakterier, yersinia og mycoplasma.

Udviklingen af Henoch-Schönleins purpura er blevet beskrevet efter brug af visse lægemidler, herunder vacciner og sera, antibiotika (penicillin), thiaziddiuretika og kinidin.

Patogenesen af Henoch-Schönlein purpura er ikke fuldt undersøgt. I øjeblikket tilskrives en vigtig patogenetisk rolle IgA, dets makromolekylære polymerer og IgA-holdige immunkomplekser. Det er blevet fastslået, at 40-50% af patienterne har en øget koncentration af IgA i blodet, primært på grund af en stigning i polymere former af IgA-isotypen _r. I nogle tilfælde udviser disse IgA egenskaber som reumatoid faktor, antistoffer mod neutrofilernes cytoplasma og danner komplekser med fibronektin. Årsagen til stigningen i IgA er både en stigning i dets syntese og et fald i clearance, muligvis som følge af en defekt biokemisk struktur af IgA, hvilket bidrager til en forlængelse af cirkulationsperioden for IgA-polymerer og IgA-holdige immunkomplekser i den systemiske blodbane.

Udviklingen af glomerulonefritis ved hæmoragisk vaskulitis er forbundet med aflejring af IgA-holdige immunkomplekser i det glomerulære mesangium med efterfølgende aktivering af komplement via den alternative signalvej. Muligheden for dannelse af immunkomplekser in situ diskuteres også. Sidstnævnte mekanisme understøttes af tilstedeværelsen af mesangiale IgA-aflejringer hos patienter med normale IgA-niveauer i blodet og fraværet af IgA-holdige immunkomplekser i glomeruli hos de fleste HIV-inficerede individer med høje niveauer af polymerisk IgA i blodplasmaet. Baseret på disse fakta blev der formuleret en hypotese om eksistensen af en mekanisme, der letter aflejringen af IgA i glomeruli. Den aktuelt etablerede defekt i glycosyleringen af IgA-molekyler ved Henoch-Schönlein purpura betragtes som en sådan mekanisme. Som følge heraf kan IgA's struktur ændre sig, hvilket igen forstyrrer dets interaktion med proteiner i mesangialmatrixen, receptorer på overfladen af mesangialceller, komplement (ændret IgA, dannet som følge af unormal glycosylering, aktiverer komplement mere effektivt end normalt), hvilket forårsager aflejring af immunkomplekser med efterfølgende skade på glomerulus.

Ændringer i koncentrationen af IgA i blodet, tilstedeværelsen af dets polymere former og IgA-holdige aflejringer i nyrernes glomeruli og de kliniske og morfologiske træk ved glomerulonefritis ved Henoch-Schönleins purpura adskiller sig ikke fra dem ved IgA-nefropati. I denne henseende fortsætter diskussionerne den dag i dag om, hvorvidt det er muligt at betragte Bergers sygdom som en lokal nyreform af Henoch-Schönleins purpura. For nylig er den mulige rolle af kronisk inflammation i tarmvæggen i patogenesen af Henoch-Schönleins purpura blevet diskuteret, tilsyneladende forårsaget af en dysfunktion i det lokale immunsystem. Denne antagelse er baseret på den øgede tarmpermeabilitet for makromolekyler under en forværring af sygdommen, som er fastslået i nyere undersøgelser, og opdagelsen af en sammenhæng mellem permeabiliteten af tarmslimhinden og sværhedsgraden af lymfocytinfiltration af sidstnævnte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologi af Henoch-Schönleins sygdom

Morfologiske ændringer i nyrerne ved Henoch-Schönleins purpura er varierede.

Det hyppigst observerede billede er fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefritis.

Mindre almindelig er diffus proliferativ endokapillær glomerulonefritis, som er karakteriseret ved en kombination af intens mesangial proliferation med en stigning i mesangialmatrixen, tilstedeværelsen af leukocytter i lumen af de glomerulære kapillærer og foci af fordobling af den glomerulære basalmembran.

Hos en lille andel af patienterne påvises diffus proliferativ glomerulonefritis med endokapillær og ekstrakapillær proliferation, hvor der, afhængigt af skadens sværhedsgrad, sammen med diffuse proliferative forandringer, observeres dannelsen af halvmåner i mindre end eller mere end 50% af glomeruli og mesangiokapillær glomerulonefritis.

Tubulo-interstitielle forandringer udtrykkes minimalt i de tidlige stadier af sygdommen, og i senere stadier er de repræsenteret ved tubulær atrofi og interstitiel sklerose, hvilket korrelerer med sværhedsgraden af glomerulær patologi. Hos voksne patienter, i modsætning til børn, opdages ofte arteriosklerose og arteriole hyalinose.

Immunofluorescensmikroskopi af patienter med Henoch-Schönleins purpura afslører diffuse granulære aflejringer, der overvejende indeholder IgA, i mesangiet. Disse aflejringer kan derefter trænge ind i kapillærvæggen og være placeret subendotelialt. Subepitelial lokalisering af aflejringer er ekstremt sjælden. I nogle tilfælde detekteres IgG-aflejringer i kombination med IgA. Næsten alle patienter med IgA-nefritis ved Henoch-Schönleins purpura har C3-aflejringer, og i mere end 80% af tilfældene fibrinogenaflejringer i mesangiet, hvilket indikerer lokal intravaskulær koagulation i nyrernes glomeruli.