Sand polycytæmi: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Polycythemia vera (primær polycytæmi) er idiopatisk kronisk myeloproliferativ sygdom kendetegnet ved øget antal røde blodlegemer (polycytæmi), stigning i hæmatokrit og blodets viskositet, som kan føre til udvikling af trombose. Med denne sygdom kan hepatosplenomegali udvikle sig. For at fastslå diagnosen er det nødvendigt at bestemme antallet af røde blodlegemer og udelukke andre årsager til erytrocytose. Behandling består i periodisk blødning, i nogle tilfælde ved hjælp af myelosuppressive lægemidler.

Epidemiologi

Sand polycytæmi (PI) forekommer oftere end andre myeloproliferative sygdomme; forekomsten er 5 tilfælde pr. 1000 000 mennesker, mænd er mere tilbøjelige til at blive syge (forholdet er ca. 1,4: 1). Patientens gennemsnitlige alder på diagnosetidspunktet er 60 år (fra 15 til 90 år, hos børn er denne sygdom sjælden); på tidspunktet for sygdomsudbruddet var 5% af patienterne under 40 år.

[1], [2]

Årsager sand polycytæmi

Typen	årsag
Primære	Ægte polycytæmi
Sekundær	Reduceret iltning af væv: lungesygdom, udsættelse for stor højde (over havets overflade), intrakardial blod udledning, hypoventilationssyndromer, hæmoglobinopatier, karboksigemoglobinemiya rygere. Aberrant produktion af erythropoietin: tumorer, cyster
Relativt (falsk eller Gaysbek syndrom)	Hemokoncentration: diuretika, forbrændinger, diarré, stress

[3], [4], [5]

Patogenese

Sand polycytæmi er karakteriseret ved forøget proliferation af alle cellelinjer, herunder erytrocyt, leukocyt og blodplader. Isoleret stigning i erytrocytproliferation er betegnet med udtrykket "primær erythrocytose". Ved ægte polycytæmi forekommer forøget erytrocytdannelse uafhængigt af erytropoietin (EPO). Extramedullær hæmatopoiesis observeres i milt, lever og andre steder med potentialet for hæmatopoiesis. Livscyklusen for perifere blodlegemer forkortes. I de sene stadier af sygdommen formindskes levetiden for erytrocytter hos ca. 25% af patienterne, og utilstrækkelig hæmatopoiesis finder sted. Anæmi, trombocytopeni og myelofibrose kan udvikle sig; forstadierne af erythrocytter og leukocytter kan komme ind i den systemiske cirkulation. Afhængig af den igangværende behandling varierer frekvensen af transformation af sygdommen til akut leukæmi fra 1,5 til 10%.

Med ægte polycytæmi øges volumenet, og blodets viskositet øges, hvilket skaber en udsat for trombose. Da blodpladens funktion er nedsat, øges risikoen for blødning. Der er en kraftig intensivering af stofskiftet. Reduktion af livscyklus for celler fører til hyperuricæmi.

[6], [7],

Symptomer sand polycytæmi

Sand polycytæmi forekommer ofte asymptomatisk. Sommetider er blodets forøgede volumen og viskositet ledsaget af svaghed, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, træthed og åndenød. Hyppig kløe, især efter et varmt bad / bad. Der kan forekomme hyperæmi i ansigtet, fylde af venerne i nethinden. Nedre ekstremiteter kan være hyperemiske, varme til berøring og smertefulde, undertiden observeres iskæmi i fingrene (erythromelalgi). Karakteristisk for stigningen i leveren viser desuden 75% af patienterne splenomegali, hvilket kan være meget udtalt.

Trombose kan forekomme i forskellige fartøjer, hvorved den mulige slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald, dyb venetrombose, myocardieinfarkt, okklusion af retinal arterie eller vene, milt infarkt eller Budd-Chiari-syndrom.

Blødning (normalt i fordøjelseskanalen) forekommer hos 10-20% af patienterne.

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer af hyperuricæmi (for eksempel gigt, nyresten) iagttages som regel i senere stadier af den sande polycytæmi. Hypermetabolisme kan være årsagen til udviklingen af subfebril og vægttab.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnosticering sand polycytæmi

SP bør udelukkes hos patienter med typiske symptomer (især i nærvær af Budd-Chiari-syndrom), men den første mistanke om denne sygdom oftest forekommer i detektering abnormaliteter i den generelle analyse af blod (for eksempel, når Ht> 54% hos mænd og> 49% hos kvinder ). Antallet af neutrofiler og blodplader kan øges, og de morfologiske strukturer af disse celler kan forstyrres. Da SP er panmieloz, er tvivl om diagnosen i tilfælde af proliferation af perifere blod 3 bakterier sammenholdt med fraværet af splenomegali forårsager sekundær erythrocytose. Alle listede ændringer er dog ikke altid til stede. I nærvær af myelofibrose er udviklingen af anæmi og trombocytopeni, såvel som massiv splenomegali, mulig. I perifert blod progenitor fundet hvide blodlegemer og røde blodlegemer, der er en udtalt anisocytose og poikilocystose, der microcytes, elliptotsity og dråbeformet celler. Normalt udføres en knoglemarvsundersøgelse, hvor panyelose, forstørrede og aggregerede megakaryocytter og (nogle gange) reticulinfibre detekteres. Ved cytogenetisk analyse af knoglemarven findes nogle gange en unormal klon, der er karakteristisk for det myeloproliferative syndrom.

Siden Ht repræsenterer den del af røde celler pr volumenenhed af fuldblod, øget Ht kan også være forårsaget af et fald i plasmavolumen (relativ eller falsk erythrocytose, der også betegnes som stresssyndrom polycytæmi eller Gaysbeka). Da en af de første tests for at skelne den sande polycytæmi fra øget hæmatokrit på grund af hypovolemi, blev det foreslået at bestemme antallet af røde blodlegemer. Bemærk, at i polycytæmi vera plasmavolumen kan også øges, især i nærvær af splenomegali, hvilket gør Ht lozhnonormalnym, på trods af tilstedeværelsen af erythrocytose. Til diagnosticering af ægte erytrocytose er der således behov for en stigning i erytrocytmasse. Ved bestemmelse af den røde celle ved anvendelse erythrocytter mærket med radioaktivt chrom ( ⁵¹ Cr), erythrocyt masse er større end 36 ml / kg hos mænd (28,3 ± hastighed på 2,8 ml / kg) og større end 32 ml / kg hos hunner (norm 25, 4 + 2,6 ml / kg) betragtes som patologisk. Desværre udfører mange laboratorier ikke undersøgelser af blodvolumen.

[13], [14], [15]

Diagnostiske kriterier for ægte polycytæmi

Erythrocytose, fravær af sekundær polycytæmi og karakteristiske ændringer i knoglemarven (panyelose, forøgede megakaryocytter med aggregater) S kombination med en af følgende faktorer:

• Splenomegali.
• Plasmen erythropoietin niveau er <4 mU / ml.
• Antallet af blodplader er> 400.000 / μl.
• Positive endogene kolonier.
• Niveauet af neutrofiler> 10 000 / μl i fravær af infektion.
• Klonale cytogenetiske abnormiteter i knoglemarven

Det er nødvendigt at tænke på årsagerne til erytrocytose (som der er ret meget). Den hyppigst forekommende sekundær erythrocytose grund hypoxi (koncentration NbO ₂ i det arterielle blod <92%), polycytæmi rygere, på grund af forhøjede niveauer af carboxyhæmoglobin og tumor producerer erythropoietin og eritropoetinpodobnye stof. Det er nødvendigt at bestemme iltmætningen af arterielt blod, serum EPO og P (O2 partialtryk ved hvilket hæmoglobinmætning er 50%). Undersøgelse F for at bestemme hæmoglobin affinitet for O2 og udelukker tilstedeværelse af forøget affinitet af Hb (arvelig sygdom) som årsag til erythrocytose. Du kan også bruge en alternativ diagnostisk metode - søger efter årsager til erythrocytose at bestemme RBC: Ht med mere end 53% hos mænd eller større end 46% for kvinder i mangel af årsager til sekundær erythrocytose polycytæmi sandsynlighed på mere end 99%; Der er imidlertid ingen konsensus på nuværende tidspunkt om begrundelsen for denne tilgang.

Niveauet af serum-EPO i patienter med polycytæmi vera sædvanligvis reduceres eller normal, med polycytæmi, forårsaget af hypoxi - steg det tumorassocierede erythrocytose - normal eller forhøjet. Patienter med forhøjede niveauer af EPO eller mikrohematuri bør undersøges med CT for at søge efter nyrepatologi eller andre tumorer, der udskiller EPO, hvilket fører til udvikling af sekundær erythrocytose. I modsætning til knoglemarv hos raske mennesker kan knoglemarvskulturen hos patienter med ægte polycytmi danne røde blodlegemskolonier uden tilsætning af EPO (dvs. Positive endogene kolonier).

Selvom Polycytæmia Vera kan opleve en bred vifte af abnormiteter i andre laboratorieanalyser, de fleste af dem behøver ikke at bruge: niveauet af vitamin B12 og B12-bindende kapacitet er ofte hævet, men disse tests er uhensigtsmæssig ud fra et økonomisk synspunkt. Knoglemarvsbiopsi er normalt heller ikke nødvendigt: i dens drift defineres generelt hyperplasi af blod bakterier, klynger megakaryocytter, reducerede jerndepoter (bedst vurderet i knoglemarvsaspirat) og et højt indhold af retikulin. Hyperuricæmi og hyperuricosuri forekommer hos mere end 30% af patienterne. For nylig er der blevet foreslået nye diagnostiske tests: bestemmelse forhøjet ekspression af PRV-1-genet i leukocytter og reduceret ekspression af C-Mpl (receptoren for thrombopoietin) til megakaryocyter og blodplader.

[16], [17]

Behandling sand polycytæmi

Da ægte polycytæmi er den eneste form for erythrocytose, hvor myelosuppressiv terapi kan vises, er det meget vigtigt at foretage en nøjagtig diagnose. Terapi bør udføres på en individualiseret måde under hensyntagen til patientens alder, køn, generelle tilstand, kliniske manifestationer af sygdommen og hæmatologiske parametre.

Flebotomi. Flebotomi reducerer risikoen for trombose, forbedrer symptomerne og kan være den eneste behandlingsmetode. Blødning er en valgfri behandling hos kvinder i den fødedygtige alder og patienter under 40 år, da den ikke har en mutagen effekt. Normalt er indikationen for phlebotomy Ht niveau over 45% hos mænd og over 42% hos kvinder. Ved behandlingens begyndelse udtages 300-500 ml blod hver anden dag. Et mindre volumen eksfusioner (200-300 ml to gange om ugen) produceres hos ældre patienter, såvel som patienter, der har samtidig hjerte- og cerebrovaskulære patologier. Efter at hæmatokriten blev sænket under tærsklen, bør den bestemmes en gang om måneden og opretholdes på dette niveau ved yderligere blødning (efter behov). Før det planlagte kirurgiske indgreb skal reducere antallet af røde blodlegemer med phlebotomies. Om nødvendigt kan det intravaskulære volumen understøttes ved infusioner af en krystal af oide eller kolloide opløsninger.

Aspirin (i en dosis på 81-100 mg oralt en gang om dagen) reducerer forekomsten af trombotiske komplikationer. Patienter, der kun er phlebotomier eller flebotomier i kombination med myelosuppressiv terapi, bør tage aspirin, hvis der ikke er kontraindikationer.

Myelosuppressiv terapi. Myelosuppressiv terapi kan være indiceret hos patienter med blodpladetal større end 1 / l, med en følelse af ubehag på grund af stigningen af de indre organer, tilstedeværelsen af trombose, dog mindre end 45% Ht, hypermetabolisme symptomer eller ukontrolleret kløe, samt patienter over 60 år eller patienter med kardiopulmonal vaskulære sygdomme, der ikke tåler blodudslip.

Radioaktivt fosfor ( ³² P) er effektivt i 80-90% af tilfældene. Varigheden af remission er fra 6 måneder til flere år. P tolereres godt, og med et stabilt forløb af sygdommen kan antallet af besøg på klinikken reduceres. P-terapi er imidlertid forbundet med en øget forekomst af leukæmisk transformation, og med udviklingen af leukæmi efter behandling med fosfor er det ofte resistent over for induktionskemoterapi. P-behandling kræver således omhyggeligt valg af patienter (f.eks. Kun hos patienter med høj sandsynlighed for død som følge af andre lidelser inden for 5 år).

Hydroxyurea, en inhibitor af enzymet ribonucleosid-diphosphatreduktase, har i lang tid været anvendt til myelosuppression, og dets leukogene potentiale fortsætter med at blive undersøgt. Ht reducerer mindre end 45% ved blødning, hvorefter patienter får hydroxyurea i en dosis på 20-30 mg / kg oralt en gang dagligt. Patienter undergår ugentlig overvågning med en generel blodprøve. Når stabil tilstand er nået, forlænges intervallet mellem kontrolblodprøverne til 2 uger, derefter til 4 uger. Med et fald i antallet af hvide blodlegemer på mindre end 4000 / μL eller mindre end 100.000 / μl suspenderes hydroxyureaindtaget, og når det normaliseres, genoptages det i en 50% reduceret dosis. Patienter med dårlig kontrol af sygdommen kræver hyppig tapning eller patienter med trombocytose (blodpladetælling> 600.000 / ul) dosis kan øges til 5 mg / kg månedligt. Akut toksicitet er sjælden, nogle gange kan der være udslæt, symptomer på mave-tarmskader, feber, negleændringer og sår i huden, hvilket kan kræve seponering af hydroxyurea.

Interferon a2b blev anvendt i tilfælde, hvor hydroxyurea ikke opnåede kontrol af blodcellens niveau eller når stoffet var dårligt tolereret. Den sædvanlige startdosis er 3 enheder subkutant 3 gange om ugen.

Anagrelid er et nyt lægemiddel, som udøver mere specifik virkning på megakaryocyt proliferation sammenlignet med andre medikamenter, og anvendes til at reducere blodpladetælling hos patienter med myeloproliferative sygdomme. Sikkerhed af lægemidlet med langvarig brug, i øjeblikket undersøges, men ifølge rapporter, fremmer det ikke sygdom i akut leukæmi. Ved anvendelse af lægemidlet er udviklingen af vasodilation med hovedpine, hjertebank og væskeretention mulig. For at minimere den identificerede lægemiddel bivirkninger begynde at tage en indledende dosis på 0,5 mg to gange dagligt, derefter ugentlig dosis blev øget til 0,5 mg for at reducere blodpladetælling mindre end 450.000 / ml eller indtil doseringen ikke være 5 mg to gange dagligt. Den gennemsnitlige dosis af lægemidlet er 2 mg / dag.

De fleste alkylerende lægemidler og i mindre grad radioaktivt fosfor (tidligere anvendt til myelosuppression) har en leukemoid virkning, og deres anvendelse bør undgås.

Behandling af komplikationer af ægte polycytæmi

Med hyperuricæmi, hvis det ledsages af symptomer eller hvis patienten samtidig modtager myelosuppressiv behandling, skal allopurinol tages 300 mg oralt en gang om dagen. Kløe kan lindres efter at have taget antihistaminer, men det sker ikke altid; Den mest effektive behandling af denne komplikation er ofte myelosuppressiv behandling. At lindre kløe kan også anvendes inde cholestyramin 4 g tre gange om dagen, cyproheptadin 4 mg oralt 3-4 gange om dagen, tsime-tidin 300 mg oralt 4 gange om dagen, paroxetin 20-40 mg oralt en gang dagligt. Efter badet skal huden tørres forsigtigt ud. Aspirin lindrer symptomerne på erythromelalgi. Planlagte kirurgiske indgreb til ægte polycytæmi bør kun udføres efter et fald i Ht <42% og et blodpladeantal på mindre end 600 000 / μL.

Vejrudsigt

Uden behandling dør 50% af patienterne, der har symptomer på sygdommen, inden 18 måneder efter diagnosen. I behandlingen er medianoverlevelsen mere end 10 år, og unge patienter kan overleve i flere årtier. Den mest almindelige årsag til døden hos patienter er trombose efter frekvensen af dødsårsagen - komplikationer af myeloid metaplasi og overgangen af sygdommen til leukæmi.

[18],