Rygsmerter behandling: medicin terapi strategier

Om den smertefulde fornemmelse i ryggen konsulterer den praktiserende læge årligt 20 personer ud af 1000, hvoraf 10-15% skal indlægges. Og mindre end 10% af de sygehus tilbydes kirurgisk behandling af rygsmerter.

Rygsmerter er et ekstremt udbredt symptom, der opstår hos 80% af befolkningen i Vesteuropa i enhver livsperiode. Ud af 1.000 industripersonale er 50 uarbejdsdygtige årligt på grund af rygsmerter på et eller andet tidspunkt. På grund af denne patologi er i Storbritannien 11,5 millioner arbejdsdage tabt hvert år.

I de fleste tilfælde af rygsmerter er selv: antallet af patienter søger at praktiserende læger, 70% forbedring sker efter 3 uger, 90% - efter 6 uger, og dette er uafhængigt af behandling, som patienterne. Men vi bør huske på, at rygsmerter kan være en manifestation af en alvorlig sygdom - kræft, lokal infektion, rygmarvskompression eller cauda equina, og, selvfølgelig, bør sådanne tilfælde hurtigt diagnosticeret. Den ældre patientens alder gør dig mere alvorligt klager over smerter i ryggen. Således, ifølge en undersøgelse blandt patienter i alderen 20 til 55 år, som klagede over rygsmerter, blev den såkaldte spinal patologi fundet i kun 3% (tumor, infektion, inflammatorisk sygdom), sammenlignet med 11% i de yngre end 20 år og fra 19% hos personer over 55 år.

Behandling af rygsmerter omfatter:

• behandling af akut smerte i ryggen
• sengeluft og motion
• fysiske faktorer
• lægemidler
• fysioterapi og procedurer
• kirurgisk indgreb;
• træning i forebyggelse af rygsmerter.

Behandling af rygsmerter afhænger primært af arten af den underliggende sygdom. Det er opdelt i udifferentieret og differentieret behandling.

Udifferentieret terapi tager sigte på at reducere smertsyndrom eller patientreaktioner mod smerte og eliminere vegetative reaktioner. Det omfatter: vedhæftning til sengeline, indtil smerten er reduceret; tørvarme lokalt; refleks-distraherende midler (sennep, dåser, salver); LFK, massage, vitaminterapi, fysioterapi, zoneterapi, korrektion af psykologisk status.

Betydningen af laboratorieundersøgelser i differentialdiagnosen af rygsmerter

Afvigelser	Mulige sygdomme
Øget ESR	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi, maligne tumorer, tuberkulose, osteomyelitis, abscess
Forøgelse af aktiviteten af alkalisk phosphatase	Metastaser i knoglen, Pagets sygdom, osteomalacia, primær hyperparathyroidisme
Patologisk top på elektroforegrammet af valleproteiner	Myelom sygdom
Positiv blodkultur	Sepsis med osteomyelitis eller abscess udvikling
Påvisning af et prostatisk specifikt antigen	Prostatakræft
Identifikation af HLA-B27	Spondiloartritы
Ændringer i urinalyse	Nyresygdom (sten, hævelse, pyelonefritis), Reiter's sygdom
Positive tuberkulinprøver	Tuberkulose af knogler eller rygmarv

Differentieret behandling af rygsmerter vertebrogen karakter afhænger af deres patogenetiske mekanismer. Kompleks patogenetisk terapi rettet mod sygdomsramte segment, eliminerer muskel- og tonic manifestationer og myogene trigger zoner, neuroma-osteofibrosis læsioner, irritation af viscerale læsioner, autoimmune processer.

Derudover bør behandlingen differentieres afhængigt af sygdomsfasen. I de indledende faser eller forværring behandling har til formål at mindske og derefter fuldstændig fjernelse af smertesyndrom, væsentlig rolle hører immobilisering, anti-inflammatorisk, desensitiverende, antispasmodiske midler, terapeutiske medicin blokader, specielle typer af massage, vitamin (neyrorubin). Vigtigste sted besat af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (topiske - geler, salver, oral og parenteral - diklak) og muskelrelaksantia - tolperisonhydrochlorid (Mydocalmum) / m til 100 mg (1 ml) 2 gange / dag. Efter parenteral indgivelse administreres 150 mg midokulær 3 gange dagligt pr. Dag.

Differentiel diagnose af rygsmerter

Beviser	Begrundelse grupper
	Mekanisk	Inflammatorisk	Blødt væv	Fokal-infiltrativ
Begyndelsen	Variabel, ofte akut	Podostroe	Podostroe	Gradvis
Lokalisering	Diffundere	Diffundere	Diffundere	Alopeci
Symmetri af processen	Ensidig	Ofte bilateralt	Generaliseret	Enkelt eller mellemlinie
Intensitet	Variabel'na	Moderat	Moderat	Udtalt
Neurologiske symptomer	Kendetegnet ved	Ingen	Ingen	Normalt ikke
Morgenstivhed	Op til 30 min	Mere end 30 min	Variabel'na	Ingen
Reaktion af smerte i ro	Lempelse	Styrkelse	Variabel'na	Nej (smerten er konstant)
Smerter respons på fysisk aktivitet	Styrkelse	Lempelse	Variabel'na	Nej (smerten er konstant)
Smerter om natten	Svag, afhænger af situationen	Moderat	Moderat	Stærk
Systemiske manifestationer	Ingen	Kendetegnet ved	Ingen	Der er
Mulige sygdomme	Osteochondrosis, brok / skadesbeskadigelse, hvirvelbrud, spondylolistese	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi	Fibromyalgi, myofascial syndrom, overbelastning af muskuloskeletale systemet	Tumor, infektion i knogler eller blødt væv

Efter at have nået den stationære fase og en fase af regression ledende rolle erhverve andre metoder, hvoraf de fleste vedrører fysioterapi: manuel terapi, trækkraft, trækkraft behandling, massage, forskellige fremgangsmåder til elektroterapi, akupunktur, lokalbedøvelse, medicinske gymnastik, forskellige rehabiliteringsprogrammer: doseret fysisk og rationel fysisk aktivitet, tålmodig undervisning nyt, skræddersyet til ham bilisme tilstand, brug af dæk, brug af såler på flad Stop. Alle af dem er brugt i behandlingen af lignende sygdomme, og nogle af dem bør foretrækkes - lægen beslutter og vælger den metode, der bedst holder.

På forskellige stadier af behandling udpege resorption og stimulanter af regenerering, chondroprotektorer (teraflex). Mange forfattere under hele behandlingsperioden anbefaler at anvende antidepressiva uanset de kliniske manifestationer af depression.

Fejl: brugen af ineffektiv behandling; utilstrækkelig brug af tid, når man arbejder med en patient opioider.

Spørgsmålet om kirurgisk indgreb i hvert enkelt tilfælde løses sammen med læger af forskellige specialiteter: kardiolog, neuropatolog, reumatolog, ortopæd og neurokirurg.

Indikationer for kirurgisk behandling af neurologiske komplikationer er opdelt i absolutte og relative. Absolutte indikationer for kirurgisk indgreb omfatter: akut kompression af hestens hale eller rygmarv, en uoprettelig brok med en komplet væskodynamisk og myelografisk blok. Relative indikationer er ensidige eller bilaterale smerter, som ikke er underlagt konservativ terapi og fører til invaliditet.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomer der kan indikere en prognostisk alvorlig patologi

Smerter forårsaget af fysisk aktivitet og forsvinder efter hvile er sjældent ondartet og omvendt. Ændring sider eller bilateral iskias, især hvis det er ledsaget af sensoriske symptomer eller svaghed i benene eller fødderne, foreslår besejre cauda equina (til fordel for dette og siger dysuri).

Kan betragtes som symptomer på angst, som er forårsaget af den smerte begrænset mobilitet af lændehvirvelsøjlen i alle retninger, lokale palpering smerte knogler, bilateral neurologisk "tab", neurologiske ændringer, passende niveauer af flere spinal nerve rødder (især hvis du er involveret sakrale nerver), bilaterale spændinger symptomer på spinal rødder ( for eksempel symptomet ved at løfte det rette ben). Acceleration af ESR (mere end 25 mm / h) er en værdifuld screeningstest for forskellige alvorlige patologier.

Patienter, for hvem der er en mistanke om rygmarvskompression eller cauda equina eller hvor der er skal henvises en ensidig forværring af symptomer til en specialist med det samme, men patienter, der har mistanke om onkologi eller infektiøse læsion, skal straks sendes til en specialist.

Behandling for "mekanisk" rygsmerter

De fleste mennesker med rygsmerter behandles konservativt. Patienterne skal observere ro i en vandret stilling eller en stilling med en let bøjet ryg, helst på en hård madras (en madras kan placeres på bordet). Det er nødvendigt at undgå spænding i ryggen: Patienten skal forsigtigt rejse sig fra sengen, ikke bøjes fremad, bøje, strække sig op, sætte sig ned på lænestole. Ond cirkel - muskelsmerter - spasme hjælp analgetika: såsom acetaminophen til 4 g / dag gennem munden, kan NSAID såsom naproxen 250 mg hver 8. Time oralt efter måltid, men den akutte fase kræves opioider. Hjælper også varme. Hvis spastic muskelkontraktion vedvarer, bør du tænke på at bruge diazepam 2 mg hver 8. Time indeni. Fysioterapi, der anvendes i den akutte fase af sygdommen, kan reducere smerte og muskelspasmer. Den genoprettende patient skal gives instruktioner om, hvordan man står op og hvilke fysiske øvelser, der skal styrke rygmusklerne. Mange patienter foretrækker at søge hjælp fra specialister i knoglepatologi eller manuelle terapeuter, men de bruger normalt de samme behandlingsmetoder som fysioterapeuter. Særlige observationer viser, at manuel terapi kan fjerne stærkt udtrykt smerte, men denne effekt er normalt ikke lang. Hvis smerten ikke forlader patienten og efter 2 uger, bør du tænke på radiografisk undersøgelse, epiduralbedøvelse eller korset. Senere, hvis smerten stadig ikke passer, kan det være nødvendigt at konsultere en specialist for at afklare diagnosen, forbedre effektiviteten af behandlingsaktiviteterne og være sikker på deres handlinger.

Piogen infektion

At lave en sådan diagnose er undertiden ret vanskelig, fordi der ikke er nogen sædvanlige tegn på infektion (feber, lokal palpation smerte, perifer blod leukocytose), men ESR er ofte øget. Den pyogene infektion kan være sekundær til det primære septiske fokus. Som følge af muskelspasmer opstår smerte og begrænsning af enhver bevægelse. Ca. Halvdelen af disse infektioner er forårsaget af stafylokokker, såvel som Proteus, E. Coli, Salmonella typhi og Mycobacterium tuberculosis. På rygsøjlen røntgenbilleder afslørede depression eller knogle erosion, indsnævring interarticular mellemrum (i et bestemt fælles) og undertiden ny knogledannelse under ligamentet. Den største diagnostiske informativitet for denne patologi er scanning af knogler med technetium. Behandling: Som med osteomyelitis plus sengestil, iført et korset eller gips "jakke".

Tuberkulose i rygsøjlen

I øjeblikket er denne sygdom ret sjælden i Vesteuropa. Oftere, folk i ung alder. Der er ømhed og begrænsning af alle bevægelser i ryggen. ESR, som regel, steg. I dette tilfælde kan der være en abscess og komprimering af rygmarven. Intervertebrale skiver er påvirket isoleret eller med involvering af hvirvellegemer fra både højre og venstre side, er forkanten af hvirveldyret normalt påvirket først. På røntgenbillederne observeres indsnævring af de berørte skiver og lokal osteoporose af hvirvlerne, senere detekteres knoglereduktion, som efterfølgende fører til en kilfraktur på hvirvlen. Med læsioner af thoracal rygsøjlen på røntgenbilledet kan paraspinale (paravertebrale) brystoperationer ses, og når patienten undersøges, afsløres kyphos også. I tilfælde af læsion i de nedre thorax- eller lumbalregioner kan abscesser dannes på lændermuskelens sider (psoas abscess) eller i iliac fossa. Behandling - antituberkuløs kemoterapi med samtidig dræning af abscessen.

Proklubation (fremspring) af disken i den centrale retning

Idéen om akut neurokirurgisk indgriben bør opstå i bilateral ischias, perineal eller sadelanæstesi og i strid med tarmbevægelse og blærefunktion.

For at forhindre lammelse af begge ben er der brug for akut dekompression.

Drogbehandling for rygsmerter bør kombineres under hensyntagen til bidrag fra nociceptive, neuropatiske og psykogene komponenter; med andre ord er det vigtigste ikke kun evalueringen af strukturelle ændringer i rygsøjlen, men også identifikationen af de førende patofysiologiske mekanismer af smerte. I praksis er det tilrådeligt at overveje strategier for differentieret farmakoterapi, afhængigt af strukturelle ændringer, smertens patofysiologi, mekanismerne og målene for virkningen af lægemidler og metoder til deres anvendelse.

Strategien for lægemiddelterapi afhængig af strukturelle ændringer

• Det er nødvendigt at præcisere, at neuropatisk smerte skyldes forbigående kompression af rod og dets ødem, hvilket er manifesteret af periodiske smerter, eller der er en konstant kompression af den. Ved transient kompression er det tilrådeligt at ordinere lokalbedøvelse (plader med lidokain), opioidanalgetika og NSAID'er. I tilfælde af konstant kompression af nerverot, lidocainplader, tricykliske antidepressiva og antikonvulsive midler er mest effektive.
• Med betændelse i vævene omkring den intervertebrale skive og i facetsyndromet er NSAID'er effektive. Samtidig med betændelse i diskusprolaps interne afdelinger NSAID er ineffektive, da stort set ikke trænge fra blodet i disse afdelinger (passende at minde om, at i den diskusprolaps, såvel som i andre bruskvæv, blodkar er ikke tilgængelige). I dette tilfælde kan det bedste valg være et opioid analgetikum, der påvirker de centrale smerter. Når brud eller vertebrale genopbygningsprocesser efter kirurgiske operationer tildele NSAID uønsket, eftersom de inhiberer knogledannelse.

Strategien for lægemiddelterapi under hensyntagen til smertens patofysiologi

Analysen af patofysiologiske mekanismer muliggør mere præcist valg af medicin.

• I nærvær af en åbenlys inflammatorisk komponent bør NSAID'er anbefales. Når fænomenet allodyni, plader med lidokain, antikonvulsiver og antidepressiva er vist. De samme midler kan ordineres til sympatisk smerte.
• Når de lokale effektive muskulære hypertoni midler, med myofascial smertesyndrom - lokal injektion af lokalanæstetika i triggerpunkter.
• Med den fortsatte aktivering af NMDA-receptorer er medieret GABA-hæmning svækket. Derfor kan GABA-ergicheskogo-lægemidler potentielt være effektive til smertelindring. Blandt antikonvulsiva midler indbefatter sådanne midler topiramat og delvis gabapentin. Denne gruppe kan omfatte baclofen, som har en GABA -ergisk effekt på spinalniveauet.

Strategien for lægemiddelterapi under hensyntagen til lægemekanismerne

• NSAID'er og opioider er mere effektive ved perifere læsioner siden den første indvirkning på de inflammatoriske kaskade reaktioner, og det andet stof stand til at reducere emissionen af R.
• Som allerede nævnt kan antikonvulsiver være nyttige i tilfælde af involvering af nervøse strukturer i processen uden for den umiddelbare læsionszone. Opioider er mest aktive i rygsøjlens bakre hjørne, men det skal huskes, at udviklingen af tolerance medieret ved aktivering af NMDA-receptorer er mulig. For at forhindre udvikling af tolerance overfor opioider kan tricykliske antidepressiva anvendes i små doser, som delvis blokerer NMDA-receptorer.
• GABA-receptoragonister kan anbefales til øget angst og søvnforstyrrelser (benzodiazepiner, zolpidem). Depression og angst er permanente "satellitter" af kronisk smerte, antidepressiva kan bruges til at stoppe dem (sertralin, escitalopram, venlafaxin er den bedste sikkerhedsprofil).

Strategien for lægemiddelterapi under hensyntagen til de forskellige metoder til lægemiddeladministration

De fleste lægemidler til behandling af smerter ordineres oralt. Dette er imidlertid ofte forbundet med en risiko for systemiske bivirkninger, herunder fra siden af centralnervesystemet. I denne henseende har præparater, der anvendes topisk (for eksempel lidokainplader) en fordel. En anden lovende metode er brugen af transdermale systemer med en opioid analgetikum (især med fentanyl), som sikrer langsom indtagelse af lægemidlet i lang tid. Intramuskulær og intravenøs indgivelse af lægemidler anbefales normalt til patienter på hospital. Nogle gange implanteres intratekale pumper til kontinuerlig infusion af baclofen og / eller opioid analgetika i små doser. Dette undgår uønskede bivirkninger, men implantationen af pumpen selv er en kirurgisk procedure og kan ledsages af komplikationer. Afslutningsvis skal det bemærkes, at hovedprincippet for lægemiddelterapi for rygsmerter er rationelt polyfarmak. At stoppe smerte ved hjælp af kun ét stof er ikke muligt i alle tilfælde. Når der ordineres medicin, er det vigtigt at finde en balance mellem deres effektivitet og risikoen for uønskede virkninger, og ved kombineret terapi overveje muligheden for deres interaktion.