Behandling af rygsmerter: strategier for medicinsk behandling

En praktiserende læge konsulterer 20 ud af 1.000 personer om året for rygsmerter, hvoraf 10-15% skal indlægges. Og mindre end 10% af de indlagte bliver tilbudt rygkirurgi.

Rygsmerter er et ekstremt almindeligt symptom, der rammer 80 % af befolkningen i Vesteuropa på et tidspunkt i deres liv. Ud af hver 1.000 industriarbejdere er 50 ude af stand til at arbejde hvert år på grund af rygsmerter på et tidspunkt i deres liv. I Storbritannien går 11,5 millioner arbejdsdage tabt hvert år på grund af rygsmerter.

I de fleste tilfælde forsvinder rygsmerter af sig selv: af dem, der konsulterer en praktiserende læge, oplever 70% forbedring inden for 3 uger, 90% inden for 6 uger, og dette afhænger ikke af den behandling, patienten modtager. Det skal dog huskes, at rygsmerter også kan være en manifestation af en alvorlig sygdom - en ondartet neoplasme, lokal infektion, kompression af rygmarven eller hestehalen, og selvfølgelig skal sådanne tilfælde diagnosticeres hurtigt. Patientens høje alder tvinger os til at tage klager over rygsmerter mere alvorligt. Ifølge en undersøgelse blev kun 3% blandt patienter i alderen 20 til 55 år, der klagede over rygsmerter, diagnosticeret med såkaldt spinalpatologi (tumor, infektion, inflammatorisk sygdom), sammenlignet med 11% hos personer under 20 år og 19% hos personer over 55 år.

Behandlinger for rygsmerter omfatter:

• behandling af akutte rygsmerter;
• sengeleje og motion;
• fysiske faktorer;
• lægemidler;
• fysioterapi og procedurer;
• kirurgisk indgreb;
• Træning i forebyggelse af rygsmerter.

Behandling af rygsmerter afhænger primært af arten af den underliggende sygdom. Den er opdelt i udifferentieret og differentieret terapi.

Udifferentieret terapi sigter mod at reducere smertesyndrom eller patientens reaktioner på smerte og eliminere vegetative reaktioner. Den omfatter: sengeleje indtil smerten er reduceret; lokal tør varme; refleksafledende midler (sennepsplaster, cupping, salver); træningsterapi, massage, vitaminbehandling, fysioterapi, zoneterapi, korrektion af psykologisk tilstand.

Vigtigheden af laboratorietests i differentialdiagnosen af rygsmerter

Afvigelser	Mulige sygdomme
Øget ESR	Spondyloartritis, reumatisk polymyalgi, ondartede tumorer, tuberkulose, osteomyelitis, absces
Øget alkalisk fosfataseaktivitet	Knoglemetastaser, Pagets sygdom, osteomalaci, primær hyperparatyreoidisme
Patologisk top på serumproteinelektroferogram	Myelomsygdom
Positiv blodkultur	Sepsis med udvikling af osteomyelitis eller absces
Påvisning af prostataspecifikt antigen	Prostatakræft
HLA-B27-detektion	Spondyloartritis
Ændringer i urinprøver	Nyresygdomme (sten, tumorer, pyelonefritis), Reiters sygdom
Positive tuberkulintest	Tuberkulose af knogler eller rygmarv

Differentieret behandling af rygsmerter af vertebrogen natur afhænger af deres patogenetiske mekanismer. Kompleks patogenetisk terapi er rettet mod det berørte segment, eliminering af muskeltoniske manifestationer og myogene triggerzoner, foci af neuromyo-osteofibrose, viscerale irritationsfoci og autoallergiske processer.

Derudover bør behandlingen differentieres afhængigt af sygdommens fase. I de indledende faser eller under forværring sigter behandlingen mod at reducere og derefter fuldstændigt eliminere smertesyndromet, hvor immobilisering, dekongestanter, desensibiliserende, antispasmodiske midler, terapeutiske lægemiddelblokader, specielle typer massage, vitaminbehandling (neuroRubin) spiller en betydelig rolle. Hovedrollen indtages af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (topisk - geler, salver; oral og parenteral - diclac) og muskelafslappende midler - tolperisonhydrochlorid (mydocalm) intramuskulært 100 mg (1 ml) 2 gange dagligt. Efter parenteral administration ordineres 150 mg mydocalm 3 gange dagligt oralt.

Differentialdiagnose af rygsmerter

Skilte	Grupper af årsager
	Mekanisk	Inflammatorisk	Blødt væv	Fokal infiltrativ
Starte	Variabel, ofte akut	Subakut	Subakut	Gradvis
Lokalisering	Diffus	Diffus	Diffus	Fokal
Processens symmetri	Ensidig	Oftest bilateral	Generaliseret	Unilateral eller midtlinje
Intensitet	Variabel	Moderat	Moderat	Udtrykt
Neurologiske symptomer	Karakteristisk	Ingen	Ingen	Normalt nej
Morgenstivhed	Op til 30 minutter	Mere end 30 minutter	Variabel	Ingen
Smerterespons på hvile	Svækkelse	Gevinst	Variabel	Nej (smerten er konstant)
Smerterespons på fysisk aktivitet	Gevinst	Svækkelse	Variabel	Nej (smerten er konstant)
Smerter om natten	Svag, afhænger af positionen	Moderat	Moderat	Stærk
Systemiske manifestationer	Ingen	Karakteristisk	Ingen	Mulig
Mulige sygdomme	Osteochondrose, diskusprolaps/beskadiget diskusprolaps, vertebral fraktur, spondylolistese	Spondyloartritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgi, myofascialt syndrom, muskel-ligament forstrækning	Tumor, infektion i knogler eller blødt væv

Når man når den stationære fase og regressionsfasen, får andre metoder en ledende betydning, hvoraf de fleste er relateret til fysioterapi: manuel terapi, udstrækning, traktionsbehandling, massage, forskellige elektroterapimetoder, akupunktur, lokalbedøvelse, terapeutisk gymnastik, forskellige rehabiliteringsprogrammer: doseret fysisk og rationel motorisk aktivitet, indlæring af patienten i et nyt, individuelt valgt motorisk regime, brug af bandager, brug af indlæg til platfod. Alle disse bruges til behandling af lignende sygdomme, og hvilken af dem der skal foretrækkes, afgøres af lægen, og han vælger den metode, han er bedre til.

På forskellige stadier af behandlingen ordineres resorptionsmidler og regenereringsstimulerende midler, kondroprotektorer (teraflex). Mange forfattere anbefaler at bruge antidepressiva under hele behandlingsforløbet, uanset de kliniske manifestationer af depression.

Fejl: brug af ineffektiv behandling; utilstrækkelig tidsudnyttelse i arbejdet med patienten; opioider.

Spørgsmålet om kirurgisk indgreb i hvert enkelt tilfælde afgøres i fællesskab med læger med forskellige specialer: kardiolog, neurolog, reumatolog, ortopæd og neurokirurg.

Indikationer for kirurgisk behandling af neurologiske komplikationer er opdelt i absolutte og relative. Absolutte indikationer for kirurgisk indgreb omfatter: akut kompression af hestens hale eller rygmarv, irreducibel brok med komplet liquorodynamisk og myelografisk blokade. Relative indikationer omfatter unilateral eller bilateral smerte, der ikke reagerer på konservativ behandling og fører til invaliditet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tegn, der kan indikere en prognostisk alvorlig patologi

Smerter forårsaget af fysisk aktivitet, der forsvinder efter hvile, er sjældent ondartede, og omvendt. Vekslende eller bilateral iskias, især hvis den ledsages af sensoriske symptomer eller svaghed i underekstremiteterne eller fødderne, tyder på en læsion i hestens hale (vandladningsforstyrrelser understøtter også dette).

Angstsymptomer kan også omfatte smerteinduceret begrænsning af lændehvirvelsøjlens mobilitet i alle retninger, lokaliseret knogleømhed ved palpation, bilateral neurologisk "dropout", neurologiske forandringer svarende til niveauerne af flere rygsøjlerødder på én gang (især hvis sakralnerverne er involveret), bilaterale symptomer på rygsøjlens rodspænding (for eksempel i henhold til symptomet på strakt benløft). ESR-acceleration (mere end 25 mm/t) er en ret værdifuld screeningstest for forskellige alvorlige patologier.

Patienter med mistanke om kompression af rygmarven eller cauda equina, eller som oplever forværring af ensidige symptomer, bør straks henvises til en specialist, og patienter med mistanke om kræft eller infektion bør straks henvises til en specialist.

Behandling af "mekaniske" rygsmerter

De fleste med rygsmerter behandles konservativt. Patienterne bør hvile, ligge vandret eller med let rettet ryg, helst på en hård madras (et bræt kan placeres under madrassen). Det er nødvendigt at undgå at belaste ryggen: patienten skal forsigtigt stå ud af sengen, må ikke bøje sig forover, strække sig opad, sidde på lave stole. Smertestillende midler vil hjælpe med at bryde den onde cirkel - muskelsmerter - spasmer: for eksempel paracetamol op til 4 g/dag oralt, NSAID'er, såsom naproxen 250 mg hver 8. time oralt efter måltider, men i akutte stadier kan opioider være nødvendige. Varme hjælper også. Hvis spastisk muskelkontraktion fortsætter, er det nødvendigt at overveje brugen af diazepam 2 mg hver 8. time oralt. Fysioterapi, der anvendes i den akutte fase af sygdommen, kan reducere smerter og muskelspasmer. Den raskmeldte patient bør gives instruktioner om, hvordan man rejser sig, og hvilke fysiske øvelser man skal lave for at styrke rygmusklerne. Mange patienter foretrækker at søge hjælp hos specialister i knoglepatologi eller kiropraktorer, men de bruger normalt de samme behandlingsmetoder som fysioterapeuter. Særlige observationer viser, at manuel terapi kan lindre stærke smerter, men effekten er normalt kortvarig. Hvis smerten ikke forsvinder efter 2 uger, er det nødvendigt at overveje en røntgenundersøgelse, epiduralbedøvelse eller et korset. Senere, hvis smerten stadig varer ved, kan det være nødvendigt at konsultere en specialist for at afklare diagnosen, øge effektiviteten af behandlingstiltagene og for at føle sig tryg ved sine egne handlinger.

Pyogen infektion

Det er nogle gange ret vanskeligt at stille en diagnose af denne type, da der muligvis ikke er nogen sædvanlige tegn på infektion (feber, lokal ømhed ved palpation, leukocytose af det perifere blod), men ESR er ofte forhøjet. Pyogen infektion kan være sekundær til et primært septisk fokus. Muskelspasmer forårsager smerter og begrænsning af enhver bevægelse. Omkring halvdelen af disse infektioner er forårsaget af stafylokokker, men Proteus, E. coli, Salmonella typhi og Mycobacterium tuberculosis kan også forårsage det. Røntgenbilleder af rygsøjlen afslører fortynding eller erosion af knoglen, forsnævring af det interartikulære rum (i det ene eller det andet led) og nogle gange ny knogledannelse under ledbåndet. Knoglescanning med technetium har den største diagnostiske værdi for denne patologi. Behandling: Som ved osteomyelitis, plus sengeleje, iført korset eller gips"jakke".

Tuberkulose i rygsøjlen

I øjeblikket er denne sygdom ret sjælden i Vesteuropa. Unge mennesker er oftere ramt. Der er smerter og begrænsning af alle bevægelser i ryggen. ESR er normalt forhøjet. I dette tilfælde kan der forekomme en byld og kompression af rygmarven. De intervertebrale diske påvirkes isoleret eller med involvering af hvirvellegemerne på både højre og venstre side, normalt påvirkes den forreste kant af hvirvlen først. Røntgenbilleder viser en forsnævring af de berørte diske og lokal osteoporose af hvirvlerne, senere opdages knogledestruktion, hvilket efterfølgende fører til en kileformet fraktur af hvirvlen. Hvis den thorakale rygsøjle er påvirket, kan paraspinale (paravertebrale) bylder være synlige på røntgenbilledet, og kyfose opdages også under undersøgelse af patienten. Ved skade på den nedre thorakale eller lænderegion kan der dannes bylder på siderne af lændemusklen (psoas-absces) eller i iliac fossa. Behandling: antituberkulosekemoterapi med samtidig dræning af bylden.

Prolaps (fremspring) af disken i central retning

Behovet for akut neurokirurgisk intervention bør overvejes i tilfælde af bilateral iskias, perineal- eller sadelbedøvelse samt nedsat afføring og blærefunktion.

Hurtig dekompression er nødvendig for at forhindre lammelse af begge ben.

Medicinsk behandling af rygsmerter bør kombineres under hensyntagen til bidraget fra nociceptive, neuropatiske og psykogene komponenter; med andre ord er det af største betydning ikke blot at vurdere strukturelle ændringer i rygsøjlen, men også at identificere de vigtigste patofysiologiske mekanismer for smerte. Rent praktisk er det tilrådeligt at overveje strategier for differentieret farmakoterapi afhængigt af strukturelle ændringer, smertepatofysiologi, mekanismer og mål for lægemidlets virkning samt metoder til deres anvendelse.

Strategi for lægemiddelbehandling afhængig af strukturelle ændringer

• Det er nødvendigt at afklare, om neuropatisk smerte skyldes forbigående kompression af roden og dens hævelse, som manifesterer sig som periodisk smerte, eller ved konstant kompression. Ved forbigående kompression anbefales det at ordinere et lokalbedøvelsesmiddel (lidokainplader), et opioid smertestillende middel og NSAID'er. Ved konstant kompression af nerveroden er lidokainplader, tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva mest effektive.
• NSAID'er er effektive ved inflammation i vævet omkring intervertebrale disken og ved facetsyndrom. Samtidig er NSAID'er ineffektive ved inflammation i de indre dele af intervertebrale disken, da de praktisk talt ikke trænger ind i disse områder fra blodet (det er værd at huske, at der ikke er blodkar i intervertebrale disken, ligesom i andet bruskvæv). I dette tilfælde kan det bedste valg være et opioid smertestillende middel, der påvirker de centrale smertemekanismer. Ved vertebrale frakturer eller under helingsprocesser efter kirurgiske operationer er det uønsket at ordinere NSAID'er, da de hæmmer dannelsen af knoglevæv.

Strategi for lægemiddelbehandling baseret på smertepatofysiologi

Analyse af patofysiologiske mekanismer muliggør mere præcist valg af medicin.

• Hvis der er en tydelig inflammatorisk komponent, bør NSAID'er anbefales. I tilfælde af allodyni er lidokainplaster, antikonvulsiva og antidepressiva indiceret. De samme lægemidler kan ordineres mod sympatisk smerte.
• Ved lokal muskelhypertonicitet er muskelafslappende midler effektive; ved myofascialt smertesyndrom er lokale injektioner af lokalbedøvelse i triggerpunkter effektive.
• Ved konstant aktivering af NMDA-receptorer forstyrres GABA-medieret hæmning. GABA-erge lægemidler kan derfor potentielt være effektive til at lindre smerter. Blandt antikonvulsiva omfatter sådanne lægemidler topiramat og i et vist omfang gabapentin. Denne gruppe kan også omfatte baclofen, som har en GABA-erg effekt på spinalniveau.

Strategi for lægemiddelbehandling baseret på lægemidlets virkningsmekanismer

• NSAID'er og opioider er mere effektive i perifere læsioner, fordi førstnævnte virker på kaskaden af proinflammatoriske reaktioner, mens sidstnævnte er i stand til at reducere frigivelsen af substans P.
• Som allerede nævnt kan antikonvulsiva være nyttige, hvis neurale strukturer uden for den umiddelbare læsionszone er involveret. Opioider er mest aktive i rygmarvens bageste horn, men det skal huskes, at tolerance kan udvikles medieret af aktivering af NMDA-receptorer. For at forhindre udvikling af tolerance over for opioider kan tricykliske antidepressiva anvendes i små doser, som delvist blokerer NMDA-receptorer.
• GABA-receptoragonister kan anbefales ved øget angst og søvnforstyrrelser (benzodiazepiner, zolpidem). Depression og angst er konstante "ledsagere" af kroniske smerter, og antidepressiva kan bruges til at lindre dem (sertralin, escitalopram, venlafaxin har den bedste sikkerhedsprofil).

Strategi for lægemiddelbehandling, der tager højde for forskellige veje til lægemiddeladministration

De fleste smertestillende lægemidler administreres oralt. Dette er dog ofte forbundet med risikoen for systemiske bivirkninger, herunder fra centralnervesystemet. I denne henseende har lægemidler, der påføres lokalt (f.eks. lidokainplaster), en fordel. En anden lovende metode er brugen af transdermale systemer med et opioid smertestillende middel (især med fentanyl), som giver en langsom tilførsel af lægemidlet over en længere periode. Intramuskulær og intravenøs administration af lægemidler anbefales normalt til patienter på hospitalet. Nogle gange implanteres intratekale pumper til kontinuerlig infusion af baclofen og/eller opioid smertestillende midler i små doser. Dette hjælper med at undgå uønskede bivirkninger, men selve pumpeimplantationen er en kirurgisk procedure og kan være ledsaget af komplikationer. Afslutningsvis skal det bemærkes, at hovedprincippet for lægemiddelbehandling af rygsmerter i øjeblikket er rationel polyfarmakoterapi. Det er ikke altid muligt at lindre smerter med kun ét lægemiddel. Ved ordination af lægemidler er det vigtigt at opretholde en balance mellem deres effektivitet og risikoen for bivirkninger, og i kombinationsbehandling at tage højde for muligheden for deres interaktion.