Rhesus-konflikt i graviditeten - Symptomer

Mekanisme for Rhesus-immunisering

Immune anti-Rhesus-antistoffer optræder i kroppen som reaktion på Rhesus-antigenet enten efter en transfusion af Rhesus-inkompatibelt blod eller efter fødslen af et Rhesus-positivt foster. Tilstedeværelsen af anti-Rhesus-antistoffer i blodet hos Rhesus-negative individer indikerer sensibilisering af kroppen over for Rhesus-faktoren.

Moderens primære reaktion på Rh-antigeners optagelse i blodbanen er produktionen af IgM-antistoffer, som ikke trænger ind i placentabarrieren hos fosteret på grund af deres høje molekylvægt. Den primære immunrespons efter D-antigenets optagelse i moderens blodbane manifesterer sig efter en vis tid, der spænder fra 6 uger til 12 måneder. Når Rh-antigener igen kommer ind i den sensibiliserede moderens krop, sker der en hurtig og massiv produktion af IgG, som på grund af deres lave molekylvægt er i stand til at trænge ind i placentabarrieren. I halvdelen af tilfældene er optagelsen af 50-75 ml erytrocytter tilstrækkelig til at udvikle den primære immunrespons, og 0,1 ml til den sekundære.

Sensibiliseringen af moderens krop øges, efterhånden som antigenet fortsætter med at virke.

Når Rh-antistoffer passerer placentabarrieren, ødelægger de føtale erytrocytter, hvilket forårsager hæmolytisk anæmi og dannelse af store mængder indirekte bilirubin (gulsot). Som følge heraf opstår der kompenserende ekstramedullær hæmatopoiese, hvis fokus primært er lokaliseret i fosterleveren og uundgåeligt fører til en forstyrrelse af dens funktioner. Der udvikles portal hypertension, hypoproteinæmi, føtal hydrops, dvs. et kompleks af lidelser kaldet føtal erytroblastose.

Under hæmolyse øges koncentrationen af bilirubin i fosterets krop. Hæmolytisk anæmi udvikles, og som følge heraf stimuleres syntesen af erythropoietin. Når dannelsen af erytrocytter i knoglemarven ikke kan kompensere for deres ødelæggelse, forekommer ekstramedullær hæmatopoiese i leveren, milten, binyrerne, nyrerne, placenta og fosterets tarmslimhinde. Dette fører til obstruktion af portal- og navlestrengsvenerne, portal hypertension og forstyrrelse af leverens proteinsyntetiserende funktion. Blodets kolloidosmotiske tryk falder, hvilket resulterer i ødem.

Sværhedsgraden af føtal anæmi afhænger af mængden af cirkulerende IgG, moderens IgG's affinitet for føtale røde blodlegemer og føtal kompensation for anæmi.

Hæmolytisk sygdom hos fosteret og nyfødte (synonym - erythroblastosis fetalis) klassificeres i 3 grader afhængigt af sværhedsgraden af hæmolyse og fosterets evne til at kompensere for hæmolytisk anæmi uden at udvikle hepatocellulære læsioner, portalobstruktion og generaliseret ødem.

Hæmolytisk sygdom klassificeres som mild (halvdelen af alle syge fostre), moderat (25-30%) og svær (20-25%).

I milde tilfælde af sygdommen er koncentrationen af hæmoglobin i navlestrengsblodet 120 g/l eller højere (normen for fødsel er 160-180 g/l), ved moderat hæmolytisk sygdom - 70-120 g/l, i alvorlige tilfælde - under 70 g/l.

I hjemmepraksis anvendes et system til vurdering af sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, præsenteret i tabellen.

System til scoring af sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Kliniske tegn	Sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom
	jeg	II	III
Anæmi (Hb i navlestrengsblod)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Gulsot (bilirubin i navlestrengsblod)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Ødemsyndrom	Subkutan vævspastositet	Pastøsitet og ascites	Universelt ødem

Rhesus-immunisering under første graviditet

• Før fødslen forekommer Rh-immunisering under den første graviditet hos 1% af Rh-negative kvinder, der er gravide med et Rh-positivt foster.
• Risikoen stiger med stigende gestationsalder.
• Erytrocytter trænger ind i placentabarrieren i 5% af tilfældene i løbet af første trimester, i 15% i løbet af andet trimester og i 30% ved udgangen af tredje trimester. I langt de fleste tilfælde er antallet af føtale celler, der kommer ind i moderens blod, dog lille og utilstrækkeligt til udvikling af et immunrespons.
• Risikoen stiger ved brug af invasive procedurer og ved afbrydelse af graviditet.
• Foster-maternal blødning under fostervandsprøve i andet og tredje trimester observeres hos 20% af gravide kvinder og hos 15% af spontane eller provokerede aborter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rhesus-immunisering under fødslen

Rhesusimmunisering af moderen er en konsekvens af, at fosterets røde blodlegemer kommer ind i moderens blodbane under fødslen. Men selv efter fødslen observeres isoimmunisering kun hos 10-15% af Rhesus-negative kvinder, der føder Rhesus-positive børn.

Faktorer der påvirker forekomsten af Rh-immunisering under den første graviditet og første fødsel:

• Volumen af føtal-moderlig transfusion: jo flere antigener der kommer ind i blodbanen, desto højere er sandsynligheden for immunisering. Ved føtal-moderlig blødning mindre end 0,1 ml er sandsynligheden for immunisering mindre end 3%, fra 0,1 til 0,25 ml - 9,4%, 0,25-3,0 ml - 20%, mere end 3 ml - op til 50%;
• uoverensstemmelse mellem mor og foster ifølge AB0-systemet. Hvis den gravide kvinde har blodgruppe 0, og faderen har A, B eller AB, falder hyppigheden af Rh-isoimmunisering med 50-75%;
• tilstedeværelsen under denne graviditet af placentatraume under fostervandsprøve, samt blødning med normal og lav placering af placenta, manuel adskillelse af placenta og udledning af placenta, kejsersnit;
• Genetiske træk ved immunresponset: omkring 1/3 af kvinderne bliver ikke immuniseret med Rh-antigenet under graviditeten.

Hvis en kvinde ikke er gravid for første gang, øger ovenstående faktorer risikoen for Rh-immunisering, herunder spontan og/eller kunstig abort og operationer til fjernelse af ægget under en graviditet uden for livmoderen.

Risikofaktorer for Rh-immunisering, der ikke er relateret til graviditet, omfatter transfusion af Rh-inkompatibelt blod (ved en fejl eller uden bestemmelse af Rh-faktoren) og deling af sprøjter af stofmisbrugere.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]