Rhesus-konflikt i graviditeten - Behandling

Håndtering af gravide kvinder (generelle bestemmelser)

Behandling af ikke-vaccinerede gravide kvinder

• Antistoftitre bør bestemmes månedligt.
• Hvis der påvises Rhesus anti-D-antistoffer på noget tidspunkt i graviditeten, bør den gravide kvinde behandles som en gravid kvinde med Rhesus-immunisering.
• I mangel af isoimmunisering administreres den gravide kvinde anti-Rh 0 (D) immunoglobulin i den 28. graviditetsuge.
• Hvis anti-D-immunoglobulinprofylakse blev udført i uge 28, har bestemmelsen af antistoffer i den gravide kvindes blod ingen klinisk betydning.

Behandling af Rh-immuniserede (sensibiliserede) gravide kvinder

Ikke-invasive metoder til vurdering af fostertilstandens sværhedsgrad

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultralyddiagnostik

Den mest præcise diagnose af den ødematøse form for hæmolytisk sygdom hos fosteret stilles ved ultralyd. I fravær af vattersot er der ingen pålidelige kriterier, der ville tillade at detektere tegn på alvorlig anæmi hos fosteret.

I tilfælde af alvorlig føtal hydrops bemærkes følgende:

• hydroperikardium (et af de tidlige tegn);
• ascites og hydrothorax i kombination med polyhydramnion er et meget ugunstigt prognostisk tegn;
• kardiomegali;
• hævelse af hovedbunden (særligt udtalt) og huden på ekstremiteterne;
• dårlig kontraktilitet og fortykkede vægge i hjertets ventrikler;
• øget ekogenicitet i tarmen på grund af hævelse af dens vægge;
• hypertrofieret og fortykket placenta på grund af ødem, placentastrukturen er homogen;
• en usædvanlig fosterstilling kendt som "Buddha-stillingen", hvor fosterets rygsøjle og lemmer trækkes væk fra den udspilede mave;
• et generelt fald i motorisk aktivitet, hvilket er typisk for et foster, der lider af alvorlig hæmolytisk sygdom.

Følgende ultralydstegn indikerer sværhedsgraden af føtal hæmolytisk sygdom:

• udvidelse af navlestrengsvenen (mere end 10 mm), inklusive en forøgelse af diameteren af dens intrahepatiske sektion;
• stigning i leverens vertikale størrelse (sammenlignet med svangerskabsnormen);
• fortykkelse af moderkagen (med 0,5-1,0 cm eller mere);
• stigning i blodgennemstrømningshastigheden i den nedadgående del af føtal aorta (hastigheden ændres omvendt proportionalt med niveauet af føtalt hæmoglobin);
• stigning i den maksimale systoliske blodgennemstrømningshastighed i fosterets midterste cerebrale arterie.

Ved anæmi ses en signifikant stigning i blodgennemstrømningshastigheden i den midterste cerebrale arterie, hvilket korrelerer med sværhedsgraden af anæmi. Metodens følsomhed er 100 %, og falsk positive resultater er 12 % i forudsigelsen af moderat og svær føtal anæmi. En blodgennemstrømningshastighed på 1,69 MoM indikerer svær anæmi hos fosteret, 1,32 MoM indikerer moderat anæmi, der ikke kræver blodtransfusion. Ifølge andre forskere kræver den diagnostiske værdi af denne parameter yderligere undersøgelse.

For at opdage de første tegn på hæmolytisk sygdom hos fosteret anbefales det at udføre en ultralydsundersøgelse fra 18. til 20. uge. Før denne periode bestemmes ultralydstegn på HDF normalt ikke. Gentagen ultralyd udføres i uge 24-26, uge 30-32, uge 34-36 og umiddelbart før fødslen. Tidspunktet for gentagne undersøgelser fastsættes individuelt for hver gravid kvinde. Om nødvendigt reduceres intervallet mellem undersøgelserne til 1-2 uger, og ved alvorlige former for HDF udføres ultralyd hver 1-3 dage.

I nogle situationer er ultralydsmetoden den eneste mulige måde at overvåge fosterets tilstand på; især når der er lækage af fostervand, der ikke er tekniske muligheder for fostervandsprøve og kordocentese, når fostervandet er forurenet med blod eller mekonium, eller når patienten afviser invasive procedurer.

Fosterets funktionelle tilstand hos gravide kvinder med Rh-sensibilisering vurderes ved hjælp af kardiotokografi og en biofysisk profil af fosteret, som er passende at udføre ambulant fra 30-32 uger af graviditeten og indtil fødslen. Ved tegn på kronisk hypoxi bør der udføres daglig overvågning med henblik på tidlig påvisning af forværring af fosterets tilstand.

CTG viser ændringer, der er karakteristiske for føtal hypoxi, hvis sværhedsgrad stiger, efterhånden som sværhedsgraden af fosterets hæmolytiske sygdom stiger. Registrering af en "sinusformet" kurve under CTG indikerer tilstedeværelsen af en ødematøs form for hæmolytisk sygdom og en ekstremt alvorlig tilstand hos fosteret.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fostervandsprøve

Hvis der påvises signifikante immuniseringstitre hos en tidligere uimmuniseret gravid kvinde, er det næste diagnostiske trin fostervandsprøve. Fostervandsprøve gør det muligt at diagnosticere sværhedsgraden af hæmolytisk anæmi hos fosteret, da koncentrationen af bilirubin i fostervandet afspejler intensiteten af den forekommende hæmolyse.

Indikationer for fostervandsprøve

• belastet obstetrisk historie (før-, intra- eller postnatal død hos børn som følge af alvorlige former for hypertension);
• tilstedeværelsen af børn, der har gennemgået en udvekslingsblodtransfusion (EBT) på grund af forhøjet blodtryk;
• detektion af ultralydsmarkører for GBP;
• antistoftiterniveau 1:16 eller højere.

I betragtning af at hæmolytisk sygdom hos fosteret sjældent udvikler sig før 22-24 uger af graviditeten, er det upassende at udføre fostervandsprøve før dette tidspunkt.

Den foretrukne metode er ultralydvejledt fostervandsprøve for at forhindre traume på moderkagen eller navlestrengen. Traume forårsager blødning hos fosteret og moderen, hvilket øger graden af immunisering.

Den resulterende fostervand (10-20 ml) overføres hurtigt til en mørk beholder og underkastes efter centrifugering og filtrering spektrofotometrisk analyse.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometri

En metode, der anvendes til identifikation og kvantitativ analyse af stoffer. Metoden er baseret på afhængigheden af den optiske densitet (OD) af en stofopløsning på bølgelængden af lys, der passerer igennem den.

Normalt er ændringen i fostervandets OP afhængigt af det transmitterede lys' bølgelængde en jævn kurve med maksimal absorption ved en kort bølgelængde. Hvis bilirubinindholdet i fostervandet er forhøjet, viser OP-værdierne en absorptionstop ved en bølgelængde på 450 nm, og toppens størrelse er proportional med pigmentindholdet. Afvigelsesværdien er delta OP (delta OP-450) - forskellen mellem den opnåede værdi og OP-værdien på absorptionsgrafen for normalt fostervand ved samme bølgelængde (450 nm). Delta OP-450 er direkte proportional med stigningen i koncentrationen af bilirubinderivater i fostervandet.

Urenheder, der forårsager en lav top og kan forvrænge kurvens udseende: blod giver skarpe toppe ved 415, 540 og 580 nm, meconium giver en absorptionstop ved 412 nm.

Forskellige systemer til vurdering af spektrofotogrammer er blevet foreslået og anvendt – Lily-skalaen, Fred-skalaen osv. De gør det muligt at bestemme sygdommens sværhedsgrad hos fosteret og vælge den korrekte taktik til behandling af patienten – en konservativ metode, tidlig fødsel eller intrauterine transfusioner. Lily-skalaen kan dog forudsige sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom i tredje trimester af graviditeten; i andet trimester er følsomheden lav. Derudover er det muligt at diagnosticere enten meget alvorlige føtale læsioner eller svage, indledende tegn.

Der er 3 prognostiske zoner (ifølge Lily-skalaen).

• Zone I (nedre). Fosteret er normalt uskadt og fødes med et hæmoglobinniveau i navlestrengsblodet over 120 g/l (normalt er 165 g/l). Denne situation kræver ikke tidlig fødsel.
• Zone II (medium). Tidlig fødsel udføres ikke, før bilirubinniveauet stiger til grænsen af den farlige zone III, eller fosteret når 32. graviditetsuge. Hæmoglobinniveauet i navlestrengsblodet er normalt 80-120 g/l. Tidlig fødsel er indiceret i følgende tilfælde:
  • fosterlungerne er modne;
  • fosterets tidligere intrauterine død fandt sted inden for samme tidsramme;
  • en kraftig stigning i delta OP-450 til 0,15 og højere.
• Zone III (øvre). Fosterdød før fødsel er mulig inden for 7-10 dage. Blodtransfusion bør udføres, og hvis dette ikke er muligt, bør der foretages en fødsel. Hæmoglobinniveauet i navlestrengsblodet er normalt under 90 g/l. En faldende OP-450 nm-kurve efter 2. eller 3. undersøgelse er et godt prognostisk tegn. Hvis delta-OP-450 nm-værdierne falder i zone I, er yderligere interventioner ikke nødvendige.

Værdien af den optiske densitet af bilirubin kan også bestemmes ved hjælp af et fotoelektrokolorimeter (PEC). Ved hjælp af en PE med en bølgelængde på 450 nm kan fostervand undersøges fra 34-35 ugers graviditet. Et niveau af optisk densitet af bilirubin på mindre end 0,1 relative enheder indikerer fravær af fostersygdom. En stigning i den optiske densitet af bilirubin forekommer med udviklingen af hypertension: værdier på 0,1-0,15 indikerer en mild grad af sygdommen, 0,15-0,2 - moderat, PE på mere end 0,2 tyder med høj sandsynlighed på tilstedeværelsen af en alvorlig form for GBP, hvilket indikerer behov for fødsel.

Bilirubinkoncentrationen er en indirekte indikator for hæmolyse og anæmi hos fosteret. Mere præcis information kan opnås ved at undersøge fosterets blod direkte, opnået ved kordocentese.

Blod opsamles fra navlestrengen ved hjælp af en aspirationsnål, der indsættes transabdominalt under ultralydsvejledning.

Metoden gør det muligt at bestemme følgende indikatorer hos fosteret:

• blodtype og Rh-faktor;
• hæmoglobin og hæmatokrit;
• antistoffer forbundet med føtale røde blodlegemer (direkte Coombs-reaktion);
• bilirubin;
• retikulocytantal;
• valleproteinniveau;
• KOS.

Hvis fosteret har Rh-negativt blod, udføres der ikke yderligere test under graviditeten. Kordocentese er især vigtig hos kvinder med tidligere Rh-immunisering, når antistofniveauet ikke kan tjene som et kriterium for vurdering af sværhedsgraden af fosterets hæmolytiske sygdom (med høje antistoftitre kan fosteret alligevel være Rh-negativt).

I de fleste tilfælde giver ultralydsdiagnostik, vurdering af blodgennemstrømningshastigheden i den midterste hjernearterie samt resultater af fostervandsprøve og kordocentese mulighed for at udvikle den korrekte taktik til patientbehandling. Behandlingsplanen afhænger af gestationsalder, fosterets tilstand og niveauet af perinatal service på en given institution (muligheden for intrauterine blodtransfusioner og amning af for tidligt fødte babyer).

Taktikker til graviditetshåndtering afhængigt af undersøgelsesresultaterne

• Hvis patienten har en delta OP på 450 nm i zone III eller et føtalt hæmatokritniveau under 30%, eller hvis der er ultralydstegn på føtal hydrops, bør fødslen finde sted efter 34 ugers graviditet.
• I en gestationsperiode på mindre end 34 uger med lignende indikatorer er enten intrauterin blodtransfusion eller fødsel påkrævet.

Den endelige beslutning bør træffes på baggrund af vurderingen af fosterets lungemodning, obstetrisk historie og stigningen i bilirubinniveauer i fostervandet, samt den perinatale behandlings kapacitet. Hvis intrauterin blodtransfusion ikke er mulig, bør respiratorisk distress syndrom forebygges med kortikosteroider i 48 timer. Fødsel kan forsøges 48 timer efter den første dosis kortikosteroider. Det skal huskes, at delta 459 nm-værdier falder efter administration af kortikosteroider, men lægen bør ikke betragte dette som et tegn på bedring af sygdomsforløbet.

Hvis graviditetsperioden er mindre end 34 uger, er fosterets lunger umodne, og der er mulighed for at udføre intrauterine blodtransfusioner, så begynder de at blive udført.

Metoder til udførelse af intrauterin blodtransfusion

Der er to metoder til at udføre intrauterin blodtransfusion: intraperitoneal - indførelse af røde blodlegemer direkte i fosterets bughule (denne metode anvendes i øjeblikket praktisk talt ikke); intravaskulær - indførelse af røde blodlegemer i navlestrengen.

Intravaskulær transfusion er den foretrukne metode på grund af den lavere risiko for komplikationer og muligheden for at overvåge sværhedsgraden af anæmi og behandlingens effektivitet. Derudover er et længere interval mellem transfusioner muligt med intravaskulær transfusion, og fødslen kan udskydes, indtil fosteret når en mere moden gestationsalder.

Intravaskulær blodtransfusion

Teknik. Under ultralydskontrol bestemmes fosterets position og punkteringsstedet for navlestrengsvenen. Ved hjælp af en 20- eller 22-gauge nål punkteres navlestrengsvenen transabdominalt under ultralydskontrol nær det sted, hvor den afgår fra moderkagen. For at immobilisere fosteret administreres muskelafslappende midler intravaskulært (gennem navlestrengsvenen) eller intramuskulært til fosteret.

Blodtransfusion udføres med en initial hastighed på 1-2 ml/min, som gradvist øges til 10 ml/min. Før og efter blodtransfusion af røde blodlegemer bestemmes den føtale hæmatokrit. Den endelige hæmatokrit bestemmer blodtransfusionens tilstrækkelighed. Den ønskede endelige hæmatokrit (efter transfusion) er 45%. Ved svær føtal anæmi med en hæmatokrit under 30% gør transfusioner det muligt at opretholde hæmatokriten på et niveau tæt på det normale for en given gestationsalder (45-50%).

Krav til røde blodlegemer: blodgruppe O, Rh-negativ, testet og negativ for hepatitis B, C, cytomegalovirus og HIV, kompatibel med mor og foster, vasket i saltvand for at minimere risikoen for viruskontaminering.

Intervallet mellem transfusioner afhænger af hæmatokritværdien efter transfusionen og er i gennemsnit 2-3 uger.

Intravaskulær blodtransfusion giver:

• undertrykkelse af føtal produktion af røde blodlegemer (som reaktion på et mindre antal Rh-positive celler reduceres stimuleringen af moderens immunsystem);
• forlænge graviditeten til en mere moden gestationsalder for fosteret og forhindre komplikationer forbundet med ekstrem præmaturitet.

Komplikationer:

• fosterdød (i fravær af føtal hydrops i 0-2% af tilfældene, med føtal hydrops i 10-15% af tilfældene);
• føtal bradykardi i 8% af tilfældene;
• amnionitis i 0,5% af tilfældene;
• blødning fra punkteringsstedet i 1% af tilfældene;
• for tidlig bristning af hinder i 0,5% af tilfældene. Det er vanskeligt at vurdere komplikationer på grund af det faktum, at alvorligt syge fostre er under behandling.

Progression eller regression af hydrops fetalis kan overvåges ved hjælp af ultralyd, hvilket gør det muligt at bestemme indikationerne for gentagen transfusion. I 60-70% af tilfældene er gentagen transfusion nødvendig efter 2-3 uger. Fostervandsprøve er af ringe værdi efter intrauterin blodtransfusion, når fostervandet normalt er forurenet med blod. I dette tilfælde er en falsk stigning i bilirubinniveauet i fostervandet mulig.

Fødsel bør kun forsøges, når risikoen for for tidlig fødsel er mindre end risikoen for intrauterin transfusion. Typisk sker dette inden 34. graviditetsuge. Kejsersnit er den optimale fødselsmetode ved hydrops og svær føtal anæmi, når der er høj risiko for kompromittering under fødslen. Et neonatalteam med blod til udskiftningstransfusion bør være til stede under fødslen.