Rh-konflikt under graviditet: diagnose

Omhyggelig indsamling og analyse af anamnese

I. Bestemmelse af blodtype, ægtefællernes Rh-faktor, Rh-antistoffer.

II. Vurdering af anamnese risikofaktorer for Rhesus immunisering.

1. Faktorer relateret til tidligere graviditeter:
   • ektopisk graviditet
   • afbrydelse af graviditeter (spontan abort, kunstig abort, fødselsfosterdød);
   • Invasive procedurer under tidligere graviditeter (amniocentese, cordocentese);
   • blødning under tidligere graviditeter (frigørelse af normal og lavtliggende placenta, mavesmerter, bækken);
   • Leveringsfunktioner (kejsersnit, manuel undersøgelse af postpartum livmoderen, manuel fjernelse af moderkagen og udslip af moderkagen); udfører profylakse af Rhesus-immunisering under tidligere graviditeter eller i puerperium (hvilket stof, i hvilke doser).
2. Faktorer, der ikke er relateret til graviditet:
   • Blodtransfusion uden Rhesus-faktor, brug af en sprøjte af stofmisbrugere.

III. Oplysninger om tidligere børn eller resultater af tidligere graviditeter, lægges særlig vægt på sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom i det foregående barn.

• På grund af den øgede risiko for fosteret i efterfølgende graviditeter er vigtigt at finde ud af, hvad gestationsalder viste tegn på hæmolytisk sygdom hos den tidligere barn og sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos nyfødte.
• Funktionerne ved terapien fra det foregående barn, især om udskiftning af blodtransfusion (hvor mange gange) eller fototerapi indikerer indirekte graden af hyperbilirubinæmi og anæmi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Evaluering af rhesusimmunisering hos gravide kvinder

• Hvis moderen og far har Rh-negativt blod, er der ikke behov for yderligere dynamisk bestemmelse af antistofniveauer.
• I det tilfælde, hvor en gravid kvinde med Rhesus-negativ blod har en partner med Rh-positivt blod, er næste trin at bestemme titer af antistoffer i dynamik.
• Tilgængeligheden af information om tidligere antistoftitere er nødvendig for at afgøre, om der har været immunisering til dato eller har udviklet sig i denne graviditet.
• Sjælden give overfølsomhed (ca. 2% af alle tilfælde), kaldet "bedstemor teori" - sensibiliserende kvinder med Rh-negativ blod ved fødslen, forårsaget af eksponering for Rh-positive røde blodlegemer af sin mor.
• Definition af klassen af antistoffer: IgM (fulde antistoffer) repræsenterer ikke risiko for fostersygdom, IgG (partielle antistoffer) kan forårsage hæmolytisk sygdom hos fosteret. Derfor er det nødvendigt at bestemme antistoftiteren ved detektering af dem.

I nærværelse af tidligere immunisering kan hæmolytisk sygdom hos fosteret udvikle sig under den første graviditet.

[7], [8]

Risikofaktorer for Rhesus-immunisering

• Spontan abort - 3-4
• Kunstig abort - 2-5
• Ektopisk graviditet <1
• Graviditet af et begreb inden levering er 1-2
• Fødsel (for kompatibilitet med ABO-systemet) - 16
• Fødsel (med AB0-uforenelighed) - 2-3,5
• Amniocentese - 1-3
• Transfusion af Rh-positivt blod - 90-95

Særlige forskningsmetoder

Den mest almindelige metode til påvisning af antistoffer er direkte og indirekte Coombs-prober ved anvendelse af antiglobulinserum. Aktiviteten af antistoffer bedømmes sædvanligvis af deres titre, men titer og aktivitet falder ikke altid sammen.

Ifølge serologiske egenskaber er antistoffer opdelt i fuldstændig eller saltopløsning, agglutininer og ufuldstændige. Komplette antistoffer er karakteriseret ved evnen til at agglutinere erythrocytter i et saltvandsmedium. De registreres normalt i de tidlige stadier af immunresponset og henviser til IgM fraktionen. Molekylerne af komplette antistoffer er af stor størrelse. Den relative molekylvægt af komplette antistoffer er 1 000 000, hvilket forhindrer deres passage gennem placenta-barrieren. Derfor spiller de ikke en væsentlig rolle i udviklingen af hæmolytisk sygdom hos fosteret. Ufuldstændige antistoffer (blokering og agglutination) reagerer med erythrocytter i kolloidt medium, serum, albumin. De tilhører IgG- og IgA-fraktionerne. Blokerende antistoffer sensibiliserer erythrocytter uden agglutination.

Rhesus sensibilisering bestemmes ved en titer på 1: 4 og mere. Ved graviditet, kompliceret af Rh-sensibilisering, anvendes antistoftiter til at vurdere risikoen for hæmolytisk sygdom hos fosteret.

Risikoen for fosteret er signifikant ved en antistoftiter på 1:16 eller mere og angiver behovet for amniocentese, fordi en gang fundet en titer af moderens antistoffer, bestemmer 1:16 risikoen for fosterdød i 10% af tilfældene.

Titre af en indirekte Coombs-test på 1:32 eller mere er signifikant. Bestemmelsen af niveauet af antistoffer bør udføres i samme laboratorium.

Det kritiske niveau af titer skal bestemmes for hvert laboratorium (det betyder, at fosterdød ikke skyldes fosterdød 1 uge før fødslen, hvis titer ikke overstiger det kritiske niveau). Ifølge forskellige forfattere ligger det kritiske niveau af antistoffer mellem 1:16 - 1:32 og derover.

Titeren af moderne antistoffer i kombination med dataene i den obstetriske anamnese muliggør forudsigelse af sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos fosteret under graviditeten i ca. 62% af tilfældene.

Ved anvendelse af amniocentese og ultralyddiagnostik øges forudsigelsesnøjagtigheden til 89%.

På udviklingsstadiet findes metoder til bestemmelse af fostrets Rh-faktor antatalt (under graviditet) ved at cirkulere blod fra moderen til Rh-rhesus D-genet ved polymerasekædereaktionsmetoden. Med den vellykkede implementering af teknikken vil det være muligt ikke at foretage diagnostiske, forebyggende og helbredende foranstaltninger hos mødre, hvis frugter er Rh-negative.