Purulent mastitis

På trods af de betydelige fremskridt, som moderne medicin har opnået i behandlingen og forebyggelsen af infektioner, fortsætter purulent mastitis at være et akut operationelt problem. Lange perioder med indlæggelse, en høj procentdel af tilbagefald og det deraf følgende behov for gentagne operationer, tilfælde af alvorlig sepsis, ringe kosmetiske resultater af behandlingen fortsætter med at ledsage denne fælles patologi.

[1], [2], [3]

Årsager purulent mastitis

Lactational purulent mastitis forekommer hos 3,5-6,0% af delurient kvinder. Mere end halvdelen af kvinderne forekommer i de første tre uger efter fødslen. Purulent mastitis går forud for lactostase. Hvis sidstnævnte ikke er tilladt inden for 3-5 dage, udvikler en af de kliniske former.

Det bakteriologiske billede af laktationspurulent mastitis er blevet undersøgt ganske godt. I 93,3-95,0% af tilfældene er det forårsaget af gylden stafylokokker, der er påvist i monokultur.

Ikke-lakterende purulent mastitis forekommer fire gange mindre hyppigt end laktationsmastitis. Årsagen til dens forekomst er:

• traumer af brystkirtlen;
• akutte purulent-inflammatoriske og allergiske sygdomme i brystets hud og subkutane væv (furuncle, carbuncle, mikrobial eksem osv.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartede tumorer i brystkirtlen (fibroadenom, intraduktal papillom osv.);
• ondartede neoplasmer af brystet
• implantering af fremmede syntetiske materialer i kirtelvævet
• specifikke smitsomme sygdomme i brystet (actinomycosis, tuberkulose, syfilis etc.).

Det bakteriologiske billede af ikke-lakterende purulent mastitis er mere forskelligartet. Ca. 20% af de identificerede bakterier fra familien Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, anaerobe og ikke-clostridiuminfektion i association med enterobakterier eller Staphylococcus aureus.

Blandt de mange klassifikationer af akut purulent mastitis citeret i litteraturen er den mest omtalte klassifikation NN Kanshin (1981).

I. Akut serøs.

II. Akut infiltrerende.

III. Abscesseret purulent mastitis:

1. Apostematøs purulent mastitis:
   • begrænset,
   • diffundere.
2. Brystets abscess:
   • solitarnyj,
   • flere hulrum.
3. Blandet abscesseret purulent mastitis.

IV. Phlegmonous purulent mastitis.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Afhængig af lokaliseringen af purulent inflammation skelnes purulent mastitis:

• subkutan,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• alt.

[4], [5], [6], [7]

Symptomer purulent mastitis

Laktationspurulent mastitis begynder akut. Normalt passerer den gennem stadierne af serøs og infiltrativ form. Brystkirtlen er noget stigende i volumen, der er en hyperemi af huden over den fra næppe mærkbar til lys. Når palpation defineres kraftigt smertefuld infiltration uden klare grænser, i midten af hvilket et blødgøringsfokus kan detekteres. En kvindes sundhedstilstand lider betydeligt. Der er en skarp svaghed, en krænkelse af søvn, appetit, en stigning i kropstemperaturen til 38-40 ° C, kuldegysninger. I den kliniske analyse af blodleukocytosen med neutrofile skift øgedes ESR.

Non-lactic purulent mastitis har en mere slidt klinik. I de indledende faser bestemmes billedet af klinikken for den underliggende sygdom, hvortil purulent betændelse i brystvævet tilslutter sig. Oftest fortsætter ikke-lactationel purulent mastitis som en subareol abscess.

Forms

Purulent mastitis er opdelt i to store grupper: lactation og ikke-lactat. De adskiller sig i sygdomsårsagen, i klinikkens egenskaber og i diagnose, ved kirurgisk behandling.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnosticering purulent mastitis

Purulent mastitis diagnosticeres på basis af typiske symptomer på den inflammatoriske proces og forårsager ikke vanskeligheder. Når man tvivler på diagnosen, er punkteringen af brystkirtlen med en tyk nål, hvor lokalisering, dybden af purulent ødelæggelse, naturen og mængden af exudat er væsentlig hjælp.

I de sværeste tilfælde til diagnose (for eksempel apostematøs purulent mastitis) for at afklare scenen i den inflammatoriske proces og tilstedeværelsen af abscesser kan ultralyd af brystet anvendes. I løbet af undersøgelsen bestemmer den destruktive form faldet i kævlvævets echogenicitet med dannelsen af hypoechoenszoner i stedet for ophobning af purulent indhold, udvidelsen af mælkekanalerne, infiltrering af væv. Med ikke-lactisk purulent mastitis hjælper ultralyd til at detektere brystbrystets neoplasmer og andre patologier.

[13], [14]

Behandling purulent mastitis

Valget af kirurgisk adgang afhænger af placeringen og omfanget af de berørte væv. Ved subarayolær og central intramammær purulent mastitis udføres en paraareolær snit. På en lille brystkirtel fra samme adgang er det muligt at producere en DOT, der ikke optager mere end to kvadranter. I kirurgisk behandling af suppurativ mastitis formeringsmateriale 1-2 eller øvre mediale kvadrant ved intramammær formular radialt snit øvre kvadranter båret af Angerer. Adgang til brystkirtlets sidekvadranter er produceret ved en ekstern overgangsbane ifølge Mostkova. Når lokalisering inflammatoriske fokus i de nedre kvadranter, og når retromammary samlede purulent mastitis foretaget indsnit Hogoev bryst adgang Hennig tilsætning utilfredsstillende kosmetisk resultat kan udvikle mammoptoza Bardengeuer, der strækker sig langs de nedre overgang bryst folder. Hennig og adgang Rovninskogo kosmetichny ikke, at de ikke har en fordel i forhold til ovenstående er nævnt, så nu næppe bruges.

Grundlaget for kirurgisk behandling af purulent mastitis er HOGO-princippet. Mængden af udskæring af berørte væv i brystet til denne dag af mange kirurger er besluttet tvetydigt. Nogle forfattere for deformation og forebyggelse af brystkræft vansiring foretrækker besparende behandlinger, der består i at åbne og dræning af purulent fokus fra et lille snit med minimal necrectomy eller undvære det. Andre, ofte bemærke langtidsholdbarheden af sådanne taktik symptomer på forgiftning, stort behov for gentagne operationer, tilfælde af sepsis forbundet med utilstrækkelig fjernelse af det påvirkede væv og progression af processen, efter vores mening rette tilbøjelig til at favorisere radikal Hogoev.

Excisionen af ikke-levedygtigt og infiltreret brystvæv udføres inden for sunde væv, før udseende af kapillarblødning. Ved ikke-mælkespurulent mastitis på baggrund af fibrocystisk mastopati udfører fibroadenomer en intervention i typen sektorsektion. I alle tilfælde af purulent mastitis er histologisk undersøgelse af det fjernede væv nødvendigt for at udelukke malign neoplasma og andre sygdomme i brystkirtlen.

I litteraturen diskuteres spørgsmålet om anvendelsen af den primære eller primære forsinkede sutur efter radikal GOOGO med dræning og flow-aspirationsvask af såret med abscesseringsform. Når man noterer fordelene ved denne metode og reduktionen i varigheden af indlæggelsesbehandling i forbindelse med brugen heraf, skal det alligevel bemærkes, at forekomsten af sår er ret høj, hvis statistikker i litteraturen stort set omgåes. Ifølge AP Chadaev (2002) er hyppigheden af sår suppuration efter indførelsen af den primære sutur i klinikken, der specifikt er rettet mod behandling af purulent mastitis, mindst 8,6%. På trods af en lille procentdel af festering er det alligevel mere sikkert for bred klinisk anvendelse at overveje en åben metode til sårbehandling med den efterfølgende påsætning af en primært forsinket eller sekundær sutur. Dette skyldes det faktum, at det klinisk ikke altid er muligt at vurdere omfanget af vævsskader ved en purulent-inflammatorisk proces tilstrækkeligt og følgelig at udføre en fuldstændig nekrektomi. Den uundgåelige dannelse af sekundær nekrose, høj forurening af såret ved patogene mikroorganismer øger risikoen for gentagelse af purulent inflammation efter påføring af den primære sutur. Et omfattende resthulrum dannet efter radikal HOOG er vanskeligt at eliminere. Det akkumulerede exudat eller hæmatom fører til hyppig suppuration af såret selv under forhold, der synes at være tilstrækkelig dræning. På trods af brystkirtlenes helbredelse ved primærspænding efterlader det kosmetiske resultat efter operation med primær sutur som regel meget at ønske.

De fleste klinikere overholder taktikken i to-trinsbehandling af purulent mastitis. I første fase udfører vi en radikal HOGO. Såret åbnes ved anvendelse af salver på vandopløseligt grundlag, iodophoropløsninger eller dræningssorbenter. Ved fænomener SIRS og omfattende brystlæsion ordinere antibiotika (oxacillin 1,0 g 4 gange om dagen intramuskulært eller cefazolin 2.0 g 3 gange intramuskulært). Med ikke-mælkespurulent mastitis omfatter empirisk antibakteriel terapi cefazolin + metronidazol eller lincomycin (clindamycin) eller amoxiclav i monoterapi.

I løbet af den postoperative behandling har kirurgen evnen til at kontrollere sårprocessen og dirigere den i den rigtige retning. Over tid reduceres de inflammatoriske ændringer i sårets område stadigt, dets mikroflora er mindre end kritisk, og hulrummet er delvis fyldt med granuleringer.

I anden fase efter 5-10 dage udfører vi hudplaster i brystkirtlen med lokale væv. I betragtning af at mere end 80% af patienterne med purulent mastitis er kvinder under 40 år, betragtes stadiet af genoprettende behandling som yderst vigtig og nødvendig for at opnå gode kosmetiske resultater.

Hudplast udføres ifølge fremgangsmåden ifølge J. Zoltan. Skær kanterne af huden, væggene og bunden af såret, hvilket giver den en mulig kileform, der er bekvem til suturering. Såret er drænet med en tynd gennem perforeret dræning, der drænes gennem kontrastperturerne. Resthulrummet elimineres ved påsætning af dybe sømme fra den absorberbare tråd på den atraumatiske nål. På huden pålægges en intradermal sutur. Aftapningen er forbundet med luftasugeren. Nødvendigheden af konstant vask af et sår ved taktik i en to-trinsbehandling er ikke til stede, kun aspiration af sår-adskillelig udføres. Afløb er normalt fjernet på 3. Dag. Ved laktoree kan dræningen være i et sår længere periode. Den intradermale sutur fjernes i 8-10 dage.

Udførelse af hudplast efter undertrykkelse af purulent proces kan reducere antallet af komplikationer til 4,0%. Samtidig falder graden af deformation af brystkirtlen, det kosmetiske resultat af interventionen stiger.

Normalt påvirker en purulent-inflammatorisk proces en af brystkirtlerne. Tosidig laktationspurulent mastitis er sjælden, i kun 6% af tilfældene.

I en række tilfælde, når der er et fladt sår af brystkirtlen af lille størrelse i udstrømningen af purulent mastitis, suges den tæt, uden brug af dræning.

Behandling af alvorlige former for purulent, ikke-laktativ purulent mastitis, som forekommer med deltagelse af anaerob flora, især hos patienter med en tyngdehistorie, giver betydelige vanskeligheder. Udviklingen af sepsis på baggrund af et omfattende purulent nekrotisk fokus fører til høj dødelighed.