Purulent mastitis

Trods de betydelige fremskridt, som moderne medicin har gjort inden for behandling og forebyggelse af infektioner, er purulent mastitis fortsat et presserende kirurgisk problem. Lange indlæggelsesperioder, en høj procentdel af tilbagefald og det dertilhørende behov for gentagne operationer, tilfælde af alvorlig sepsis og dårlige kosmetiske resultater af behandlingen ledsager stadig denne almindelige patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager purulent mastitis

Laktationsbaseret purulent mastitis forekommer hos 3,5-6,0% af kvinder i fødsel. Mere end halvdelen af kvinderne oplever det i de første tre uger efter fødslen. Purulent mastitis forudgås af laktostase. Hvis sidstnævnte ikke forsvinder inden for 3-5 dage, udvikles en af de kliniske former.

Det bakteriologiske billede af purulent mastitis under laktation er blevet undersøgt ret grundigt. I 93,3-95,0% af tilfældene er det forårsaget af Staphylococcus aureus, påvist i monokultur.

Ikke-laktationsbaseret purulent mastitis forekommer 4 gange sjældnere end laktationsbaseret mastitis. Årsagerne til dens forekomst er:

• traume på brystkirtlen;
• akutte purulent-inflammatoriske og allergiske sygdomme i huden og det subkutane væv i brystkirtlen (furuncle, carbuncle, mikrobiel eksem osv.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartede brysttumorer (fibroadenom, intraduktal papillom osv.);
• ondartede neoplasmer i brystkirtlen;
• implantation af fremmede syntetiske materialer i kirtelvævet;
• specifikke infektionssygdomme i brystkirtlen (aktinomykose, tuberkulose, syfilis osv.).

Det bakteriologiske billede af ikke-laktationsmæssig purulent mastitis er mere forskelligartet. I cirka 20% af tilfældene påvises bakterier af Enterobacteriaceae-familien, P. aeruginosa, samt ikke-klostridiel anaerob infektion i forbindelse med Staphylococcus aureus eller Enterobacteria.

Blandt de mange klassifikationer af akut purulent mastitis, der er givet i litteraturen, er den mest bemærkelsesværdige den udbredte klassifikation af NN Kanshin (1981).

I. Akut serøs.

II. Akut infiltrativ.

III. Abscesserende purulent mastitis:

1. Apostematøs purulent mastitis:
   • begrænset,
   • diffus.
2. Brystabces:
   • ensom,
   • multi-hulrum.
3. Blandet abscesserende purulent mastitis.

IV. Slimløs, purulent mastitis.

V. Nekrotisk gangrenøs.

Afhængigt af lokaliseringen af purulent inflammation skelnes purulent mastitis:

• subkutan,
• subareolær,
• intramammær,
• retromammær,
• total.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer purulent mastitis

Lactational purulent mastitis begynder akut. Den går normalt gennem stadierne af serøs og infiltrativ form. Mælkekirtlen øges noget i volumen, hyperæmi af huden over den fremstår fra næppe mærkbar til lys. Palpation afslører et skarpt smertefuldt infiltrat uden klare grænser, i hvis centrum et blødgørende fokus kan detekteres. Kvindens velbefindende lider betydeligt. Der er alvorlig svaghed, søvnforstyrrelser, appetit, en stigning i kropstemperatur til 38-40 ° C, kulderystelser. Leukocytose med et neutrofilskift, en stigning i ESR observeres i den kliniske blodprøve.

Ikke-laktationsbaseret purulent mastitis har et mere sløret klinisk billede. I de indledende stadier bestemmes billedet af det kliniske billede af den underliggende sygdom, hvortil kommer purulent inflammation i brystkirtelvævet. Oftest forekommer ikke-laktationsbaseret purulent mastitis som en subareolær absces.

Forms

Purulent mastitis er opdelt i to store grupper: lakterende og ikke-lakterende. De adskiller sig i årsagen til sygdommen, kliniske træk og diagnostik samt kirurgiske behandlingsmetoder.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticering purulent mastitis

Purulent mastitis diagnosticeres ud fra typiske symptomer på den inflammatoriske proces og forårsager ingen vanskeligheder. Hvis diagnosen er i tvivl, er en punktering af brystkirtlen med en tyk nål til stor hjælp, hvilket afslører lokalisering, dybde af purulent ødelæggelse, art og mængde af ekssudat.

I de sværeste tilfælde at diagnosticere (for eksempel apostematøs purulent mastitis) gør ultralyd af brystkirtlen det muligt at afklare stadiet af den inflammatoriske proces og tilstedeværelsen af abscesdannelse. Under undersøgelsen bestemmes et fald i ekogeniciteten af kirtelvævet i den destruktive form med dannelsen af hypoekogene zoner på steder, hvor purulent indhold ophobes, udvidelse af mælkekanalerne og vævsinfiltration. Ved ikke-laktationel purulent mastitis hjælper ultralyd med at identificere neoplasmer i brystkirtlen og andre patologier.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling purulent mastitis

Valget af kirurgisk tilgang afhænger af placeringen og volumenet af det berørte væv. Ved subareolær og central intramammær purulent mastitis udføres et paraareolært snit. På en lille mælkekirtle kan en CGO udføres fra samme tilgang, der optager højst to kvadranter. Ved kirurgisk behandling af purulent mastitis, der spreder sig til 1-2 øvre eller mediale kvadranter, ved den intramammære form af de øvre kvadranter, foretages et radialt snit ifølge Angerer. Adgang til mælkekirtlens laterale kvadranter foretages langs den eksterne overgangsfold ifølge Mostkov. Hvis inflammationsfokus er lokaliseret i de nedre kvadranter, ved retromammær og total purulent mastitis, udføres en CGO-incision af mælkekirtlen ved hjælp af Hennig-metoden; ud over et utilfredsstillende kosmetisk resultat er udvikling af Bardengeuer-mammoptose mulig, der løber langs mælkekirtlens nedre overgangsfold. Hennig- og Rovninsky-tilgange er ikke kosmetiske, de har ingen fordel i forhold til de ovennævnte, derfor anvendes de praktisk talt ikke i øjeblikket.

Kirurgisk behandling af purulent mastitis er baseret på princippet om CHO. Volumen af excision af det berørte væv i brystkirtlen er stadig tvetydigt bestemt af mange kirurger. Nogle forfattere foretrækker skånsomme behandlingsmetoder for at forhindre deformation og misdannelse af brystkirtlen, bestående af at åbne og dræne det purulente fokus fra et lille snit med minimal nekrektomi eller helt uden. Andre, der ofte bemærker den langvarige persistens af forgiftningssymptomer, et stort behov for gentagne operationer, tilfælde af sepsis forbundet med utilstrækkelig fjernelse af berørt væv og progression af processen, hælder efter vores mening med rette til fordel for radikal CHO.

Excision af ikke-levedygtigt og infiltreret væv fra brystkirtlen udføres i det raske væv, før der opstår kapillærblødning. I tilfælde af ikke-laktationel purulent mastitis på baggrund af fibrocystisk mastopati, fibroadenomer, udføres en intervention af typen sektorresektion. I alle tilfælde af purulent mastitis er det nødvendigt at udføre en histologisk undersøgelse af det fjernede væv for at udelukke maligne neoplasmer og andre sygdomme i brystkirtlen.

Spørgsmålet om at anvende primær eller primærforsinket suturering efter radikal CHO med dræning og flow-aspiration lavage af såret i abscesform er blevet diskuteret bredt i litteraturen. Ud over fordelene ved denne metode og reduktionen i varigheden af indlæggelsesbehandling forbundet med dens anvendelse, skal det stadig bemærkes, at der er en forholdsvis høj forekomst af sårsuppuration, hvis statistikker generelt ignoreres i litteraturen. Ifølge AP Chadayev (2002) er forekomsten af sårsuppuration efter påføring af en primær sutur i en klinik, der specifikt behandler purulent mastitis, mindst 8,6%. På trods af den lille procentdel af suppuration bør en åben metode til sårbehandling med efterfølgende påføring af en primærforsinket eller sekundær sutur stadig betragtes som sikrere til udbredt klinisk brug. Dette skyldes, at det ikke altid er klinisk muligt at vurdere omfanget af vævsskade ved den purulent-inflammatoriske proces tilstrækkeligt og derfor udføre en komplet nekrektomi. Den uundgåelige dannelse af sekundær nekrose og høj kontaminering af såret med patogene mikroorganismer øger risikoen for tilbagefald af purulent inflammation efter påføring af den primære sutur. Det omfattende resterende hulrum, der dannes efter radikal CHO, er vanskeligt at fjerne. Det akkumulerede ekssudat eller hæmatom fører til hyppig suppuration af såret, selv under forhold med tilsyneladende tilstrækkelig dræning. Trods heling af brystkirtelsåret med primær intention, lader det kosmetiske resultat efter operationen med primær sutur normalt meget tilbage at ønske.

De fleste klinikere holder sig til taktikken med to-trinsbehandling af purulent mastitis. I første fase udføres radikal CHO. Vi behandler såret åbent med salver på vandopløselig basis, iodoforopløsninger eller drænagesorbenter. Ved SIRS-symptomer og omfattende skade på brystkirtlen ordineres antibakteriel behandling (oxacillin 1,0 g 4 gange dagligt intramuskulært eller cefazolin 2,0 g 3 gange intramuskulært). Ved ikke-laktationel purulent mastitis omfatter empirisk antibakteriel behandling cefazolin + metronidazol eller lincomycin (clindamycin) eller amoxiclav i monoterapi.

Under postoperativ behandling har kirurgen mulighed for at kontrollere sårprocessen og styre den i den rigtige retning. Over tid stoppes inflammatoriske forandringer i sårområdet stabilt, dets mikrofloraforurening falder til under det kritiske niveau, og hulrummet er delvist fyldt med granuleringer.

I andet trin, efter 5-10 dage, udfører vi hudtransplantation af mælkekirtlesåret med lokalt væv. I betragtning af at mere end 80% af patienter med purulent mastitis er kvinder under 40 år, anser vi den restorative behandlingsfase for at være yderst vigtig og nødvendig for at opnå gode kosmetiske resultater.

Hudtransplantation udføres ved hjælp af J. Zoltan-teknikken. Hudens kanter, vægge og bunden af såret fjernes, hvilket giver det en kileformet form, der er bekvem til suturering, hvis det er muligt. Såret drænes med en tynd, gennemgående perforeret drænage, der føres ud gennem modstående åbninger. Det resterende hulrum fjernes ved at påføre dybe suturer fra absorberbar tråd på en atraumatisk nål. En intradermal sutur påføres huden. Drænagen er forbundet til en pneumatisk aspirator. Der er ikke behov for konstant sårskylning med totrinsbehandlingstaktikken; kun aspiration af sårsekret udføres. Drænagen fjernes normalt på den 3. dag. I tilfælde af lactorea kan drænagen blive i såret i en længere periode. Den intradermale sutur fjernes på den 8.-10. dag.

Udførelse af hudtransplantation efter den purulente proces er aftaget, reducerer antallet af komplikationer til 4,0%. Samtidig falder graden af deformation af brystkirtlen, og det kosmetiske resultat af interventionen øges.

Normalt påvirker den purulent-inflammatoriske proces den ene brystkirtel. Bilateral lakterende purulent mastitis er ret sjælden og forekommer kun i 6% af tilfældene.

I nogle tilfælde, når purulent mastitis resulterer i et lille fladt sår i brystkirtlen, sys det tæt sammen uden brug af dræning.

Behandling af alvorlige former for purulent ikke-laktationsbaseret purulent mastitis, der forekommer med deltagelse af anaerob flora, især hos patienter med en belastet anamnese, præsenterer betydelige vanskeligheder. Udviklingen af sepsis på baggrund af et omfattende purulent-nekrotisk fokus fører til høj dødelighed.