Purulent arthritis

Udtrykket "purulent artritis" refererer til forskellige former for ikke-specifikke inflammatoriske og nekrotiske processer, der forekommer i ledhulen og i paraartikulært væv. Purulent artritis i store led tegner sig for 12-20% af alle purulente kirurgiske sygdomme. Hidtil har behandlingen af disse været meget vanskelig, hvilket fremgår af den høje procentdel af tilbagefald af sygdommen, der udgør 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvad forårsager purulent gigt?

Enhver pyogene mikrober, der er trængt ind i ledhulen, kan forårsage betændelse i ledelementerne eller leddet som helhed, purulent arthritis. De mest almindelige patogener er Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiske undersøgelser viser ofte en stigning i forbindelse med gramnegative og grampositive mikroorganismer med høj mikrobiel kontaminering af ledvæsken og det omgivende væv (op til 108-109 mikrober i 1 g væv). Gramnegative mikroorganismer dominerer (Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter).

Der skelnes mellem purulent artritis i store led af eksogen og endogen oprindelse. Eksogen purulent artritis udvikles efter åbne ledskader (posttraumatisk og skudsår), efter injektion og kirurgisk behandling af lukkede skader og forskellige ortopædiske sygdomme (postinjektion og postoperativ). Endogen purulent artritis er en komplikation af forskellige sygdomme og en sekundær manifestation af sepsis.

Langt de fleste patienter med purulent artrose i store led har en posttraumatisk genese af sygdommen. Ved skudsår i store led observeres purulente komplikationer oftere (32-35%) end ved åbne frakturer af anden genese (14-17%). Efter kirurgiske og injektionsindgreb udvikles de i 6-8% af tilfældene. Purulent artrose i store led efter injektion er ret sjælden. Som regel forekommer det efter indgivelse af steroidlægemidler i ledhulen (oftest Kenalog) til deformerende artrose, leddegigt og diabetisk osteoartropati. Posttraumatisk purulent artrose påvirker ankelleddet i halvdelen af tilfældene. I gruppen af patienter med artrose efter injektion dominerer skaden på knæleddet.

Varigheden og sværhedsgraden af purulent artritis er årsagen til vedvarende tab af arbejdsevne hos patienter i 40-45% af tilfældene. I den samlede struktur af invaliditet tegner purulent artritis i store led sig for 11,7-12,5%.

Forudsætningerne for udvikling af infektion i leddet er en krænkelse af dets tæthed og tilstedeværelsen af væskehulrum omgivet af en synovialmembran med et rigt kapillærnetværk. Afhængigt af udviklingsstadiet af den inflammatoriske proces kan gigt forekomme i form af synovitis (betændelse i kun synovialmembranen), paraartikulær flegmone, panartritis, kondritis og slidgigt. Betændelse i synovialmembranen kan være purulent eller serøs. Når den inflammatoriske proces spreder sig til ledbrusk og knoglevæv, dannes purulent-destruktiv slidgigt, paraartikulær flegmone, epifyseal osteomyelitis og panartritis.

Symptomer på purulent gigt

Purulent arthritis manifesterer sig på forskellige måder, og symptomerne afhænger af processens forekomst. Isoleret bursit og skade på synovialmembranen manifesterer sig hovedsageligt i smerte og ømhed ved palpation. Aktive bevægelser begrænses på grund af smerte, leddets volumen øges, hudfolderne udglattes; hypertermi og hyperæmi i huden bestemmes. Ødelæggelse af ligamentapparatet fører til patologisk mobilitet eller dislokationer af leddet. Den primære diagnostiske metode er en punktering af leddet med efterfølgende undersøgelse af punkteringen. Udviklingsstadiet af purulent arthritis og omfanget af skade på paraartikulært væv bestemmes ved kliniske metoder og ved hjælp af et sæt af de samme objektive kriterier som ved osteomyelitis. Det skal bemærkes, at ved inflammatoriske ledsygdomme har MR en højere følsomhed end CT. Artroskopi har større diagnostiske muligheder for at bestemme graden af skade på intraartikulære strukturer.

Klassifikation

Afhængigt af mikroorganismernes penetrationsruter kan purulent arthritis være primær - som følge af ledskader, og sekundær - når den inflammatoriske proces bevæger sig fra omgivende eller fjerne inflammationsfokus. I henhold til omfanget af vævsskade skelnes der mellem tre typer arthritis:

Purulent gigt uden destruktive ændringer i ledelementerne:

• uden skade på paraartikulært væv;
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære region.

Purulent gigt med destruktive forandringer i kapsel, ledbånd og brusk:

• uden skade på paraartikulært væv;
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære region;
• med purulente fistler i den paraartikulære region.

Purulent slidgigt med destruktive forandringer i ledbrusk og osteomyelitis i knoglerne:

• uden skade på paraartikulært væv;
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære region;
• med purulente fistler i den paraartikulære region.

Blødtvævsskader kan repræsenteres ved følgende former: paraartikulær flegmone, purulent-nekrotiske og purulent-granulerende sår i området omkring et stort led, purulente fistler i det paraartikulære område. Omfanget af vævsskaden bestemmer arten af den primære skade under traumet, størrelsen af det primære purulente fokus og omfanget af kirurgiske indgreb (immersion metal osteosyntese kompliceret af purulent infektion og talrige kirurgiske behandlinger, der uundgåeligt førte til en forøgelse af sårenes oprindelige størrelse).

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling af purulent gigt

Purulent arthritis behandles på samme måde som osteomyelitis.

Kirurgisk behandling

Taktikken for kirurgisk behandling er baseret på principperne for metoden til aktiv kirurgisk behandling af purulente sår. Den består af følgende hovedkomponenter:

• ledpunktur;
• flow-aspirationsdræning af ledhulen med perforerede rør efterfulgt af langvarig skylning af ledhulen med antiseptiske og antibiotiske opløsninger;
• radikal kirurgisk behandling af det purulente fokus med excision af alt ikke-levedygtigt blødt væv og resektion af nekrotiske områder;
• lokal behandling af sår i den paraartikulære region med multikomponentsalver baseret på polyethylenglycol eller i et kontrolleret abakterielt miljø;
• Yderligere fysiske metoder til sårbehandling: pulserende strøm af antiseptika og antibiotika, lavfrekvent ultralydseksponering gennem opløsninger af antibiotika og proteolytiske enzymer;
• tidlig plastisk lukning af såret og udskiftning af bløddelsdefekten med fuldlags vaskulariserede flapper;
• rekonstruktiv knogleplastikkirurgi.

Analyse af behandlingsresultaterne på tidligere stadier viste, at behandlingens kompleksitet skyldtes følgende faktorer:

• vanskeligheden ved at bestemme arten og omfanget af skader på et stort led og det omgivende væv ved hjælp af traditionelle diagnostiske metoder;
• læsionens sværhedsgrad og vanskeligheden ved at bekæmpe purulent infektion i hulrummet på grund af de anatomiske og funktionelle træk ved dens struktur;
• brugen af et stort antal palliative operationer designet udelukkende til dræning af hulrum, selv i destruktive former for skade;
• dårligt valgt og langvarig immobilisering under flertrinsbehandling, hvilket forværrer de funktionelle resultater i behandlingen af purulent arthritis betydeligt uden destruktive ændringer;
• sværhedsgraden af primær ledskade i former for gigt efter injektion.

Kirurgisk taktik og omfanget af den kirurgiske behandling planlægges afhængigt af resultaterne af en omfattende undersøgelse af patienten. Afhængigt af den kirurgiske situation (omfang, art og karakteristika af skaden på strukturer) anvendes de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af purulent gigt i store led i et eller flere trin.

Behandlingsmetoden for purulent artritis vælges ud fra sygdomstypen. Ved purulent artritis uden destruktive ændringer i ledelementerne (type I) observeres synovitis og purulent ekssudat i ledhulen. Efter bestemmelse af læsionens omfang udføres en punktering og dræning af hulrummet i et stort led med et perforeret silikoneslange. Begge ender af slangen føres ud til huden gennem separate punkteringer. Om nødvendigt, afhængigt af det berørte leds konfiguration, indsættes flere drænslanger. I alvorlige tilfælde udføres dræning under ultralyd eller CT-kontrol. Efterfølgende etableres langvarig flow-aspirationsdræning med antiseptiske og antibiotiske opløsninger valgt ud fra mikroorganismernes følsomhed over for dem. Den gennemsnitlige varighed af hulrumsskylning er 20-25 dage. Det skal understreges, at langvarig flow-aspirationsdræning er af afgørende betydning i behandlingen af isoleret artritis, når det stadig er muligt at bevare den anatomiske og funktionelle integritet af det berørte led. I løbet af denne tid, på baggrund af systemisk antibakteriel behandling, kan fænomenet med purulent artritis i langt de fleste tilfælde elimineres. Behandling af purulente sår og udskiftning af bløddelsdefekter i den paraartikulære region hos patienter med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i dette område udføres i henhold til principperne for behandling af purulente sår.

Kirurgisk behandling af patienter med purulent artritis og destruktive forandringer i kapsel, ledbånd og brusk (type II) består af bred artrotomi, excision af ikke-levedygtigt blødt væv, resektion af berørte ledflader. Drænage af hulrummet udføres under visuel kontrol på den ovenfor beskrevne måde med tilslutning af et flow-aspirationssystem. Restaurering af kapsel og fuld hud udføres primært eller i de tidlige stadier ved en af metoderne inden for plastikkirurgi. Immobilisering eller artrodese udføres ved hjælp af en ortose eller en ekstern fikseringsanordning.

Behandling af de mest alvorlige patienter, hvor den purulent-nekrotiske proces dækker alle elementer af leddet og strækker sig til de knogler, der udgør leddet, hvilket forårsager deres ødelæggelse og sekvestrering (type III), omfatter alle principperne for metoden til aktiv kirurgisk behandling af purulent arthritis. Kirurgisk indgreb består af resektion af det ødelagte led, bred åbning af det purulente fokus med excision af ikke-levedygtigt blødt væv og slutresektion af de berørte knogleområder i sundt væv. Efter radikal kirurgisk behandling af det purulente fokus dannes omfattende sårflader og knogledefekter. Efter resektion af ledfladerne udføres artrodese af leddet ved hjælp af en ekstern fikseringsanordning. Hvis knogledefekten er over 3 cm, udføres en doseret tilnærmelse af knoglefragmenter med efterfølgende kompression. Den resulterende defekt i det lange knogle eller forkortelse af lemmet korrigeres ved hjælp af Ilizarov-distraktionsosteosyntesemetoden.

Kirurgisk behandling af purulent-nekrotiske sår i det paraartikulære område, samt excision af purulente fistler med arret ændret hud, ledsages af dannelsen af omfattende sårflader og bløddelsdefekter. For at lukke dem og genoprette fuld hud i de paraartikulære områder anvendes forskellige metoder inden for plastikkirurgi - fra sårplastikkirurgi med en fri, spaltet hudlap i en ikke-funktionel zone til plastikkirurgi med forskellige blodforsynede lapper, herunder mikrokirurgiske teknikker. Arten af de restaurerende operationer afhænger af størrelsen af de resulterende sårdefekter i bløddelsvævet. Primær og tidlig plastikkirurgi muliggør tidlig lukning af omfattende sårflader med fuld hud. Dette skaber optimale betingelser for normal ledfunktion eller effektiv osteoplastisk kirurgi og callusdannelse.

Brugen af metoden til aktiv kirurgisk behandling af purulent artritis gør det muligt at eliminere det purulente fokus og genoprette den berørte lems støtteevne. I de senere år er artroskopiske teknikker blevet effektivt anvendt til behandling af svær artritis med intakt ledbrusk og en begrænset inflammatorisk proces. Denne teknologi gør det muligt at afvise åben artrotomi og tidlig synovektomi hos en betydelig del af patienterne, hvilket fører til bedre resultater for dem med purulent artritis.