Purulent arthritis

Udtrykket "purulent arthritis" forstås at betyde forskellige former for uspecifikke inflammatoriske og nekrotiske processer, der forekommer i fælleshulen og i parartikulære væv. Purulent arthritis af store led i strukturen af purulente kirurgiske sygdomme er 12-20%. Indtil nu har deres behandling betydelige vanskeligheder, som det fremgår af en høj procentdel af sygdommens tilbagefald, der er 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Hvad forårsager purulent arthritis?

Eventuelle pyogene mikrober penetreret i fælleshulen kan forårsage betændelse i leddet eller leddet som helhed, purulent arthritis. De hyppigste patogener er Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiske undersøgelser viser ofte foreninger væksten af Gram-negative og Gram-positive organismer med høj mikrobiel kontaminering ledvæske og omgivende væv (op til 108-109 mikrobielle organer i 1 g væv). Gram-negative mikroorganismer dominerer (Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter).

Der er purulent arthritis af store led af eksogen og endogen oprindelse. Eksogene purulent arthritis udvikler sig efter åbne ledskader (traumatiske og skudsår), efter injektion og kirurgisk behandling af forskellige skader og lukkede ortopædiske sygdomme (efter injektion og postoperative). Endogen purulent arthritis er en komplikation af forskellige sygdomme og en sekundær manifestation af sepsis.

Langt de fleste patienter på purulent arthritis af store ledd har posttraumatisk sygdom. Ved skødssår af store ledd observeres purulente komplikationer oftere (32-35%) end med åbne brud på en anden genese (14-17%). Efter kirurgiske og injektive interventioner udvikler de sig i 6-8% af tilfældene. Postinjektion purulent arthritis af store ledd er sjælden. Det normalt sker efter indførelsen af de fælles hulrum steroid medicin (sædvanligvis Kenalog) ca. Deformerende artrozoartrita, rheumatoid arthritis og diabetisk osteoarthropati. Post-traumatisk purulent arthritis i halve tilfælde påvirker ankelleddet. I gruppen af patienter med postinjektionsartritis dominerer knæleddet.

Varigheden og sværhedsgraden af purulent arthritis er årsagen til det vedvarende tab af evnen til at arbejde hos patienter i 40-45% af tilfældene. I den generelle struktur af handicap er purulent arthritis af store ledd 11,7-12,5%.

Forudsætningerne for udvikling af infektion i leddet er en krænkelse af dens integritet og tilgængelighed af flydende hulrum, omgivet af synovial membran med en rig kapillarnetværk. Afhængigt af den fase af udviklingen af inflammatorisk arthritis kan forekomme som synovitis (betændelse i synovial membran kun) paraartikulyarnoy flegmone, panartrita, kondrit og slidgigt. Synviums betændelse kan være purulent eller serøs. I udbredelsen af den inflammatoriske proces i ledbrusken og knoglevæv dannes purulent-destruktiv osteoarthritis, paraartikulyarnaya absces, epifyserne osteomyelitis, panarthritis.

Symptomer på purulent arthritis

Purulent arthritis manifesterer sig på forskellige måder, dens symptomer afhænger af prævalensen af processen. Isoleret bursitis og nederlag i den synoviale membran manifesteres hovedsageligt af smerte og ømhed i palpation. Aktive bevægelser er begrænsede på grund af smerte, de fælles forøgelser i volumen, hudfoldene udglattes bestemme hypertermi og skylning af huden. Ødelæggelsen af det ligamentale apparat fører til patologisk mobilitet eller dislokation af leddet. Den vigtigste diagnostiske metode er punktering af leddet med efterfølgende undersøgelse af punktet. Udviklingsstadiet for purulent arthritis og omfanget af læsion af parartikulært væv bestemmes ved kliniske metoder og ved anvendelse af et sæt af de samme objektive kriterier som i osteomyelitis. Det skal bemærkes, at MR i inflammatoriske leddsygdomme har en højere følsomhed end CT. Arthroskopi har store diagnostiske evner til at bestemme graden af skade på intraartikulære strukturer.

Klassifikation

Afhængigt af mikroorganismer penetration tarmkanalen purulent arthritis kan være primær - som følge af ledskader, og sekundær - overgangen betændelse i omgivende eller fjernt inflammationsfoci. Tre typer arthritis skelnes af mængden af vævsskade:

Purulent arthritis uden ødelæggende ændringer i de fælles elementer:

• uden nederlag af parartikulært væv
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære region.

Purulent arthritis med destruktiv forandring i kapslen, ledbånd og brusk:

• uden nederlag af parartikulært væv
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den parartikulære region;
• med purulente fistler i den paraartikulære region.

Purulent slidgigt med ødelæggende ændringer i ledbrusk og osteomyelitis af knogler:

• uden nederlag af parartikulært væv
• med purulent inflammation og purulent-nekrotiske sår i den parartikulære region;
• med purulente fistler i den paraartikulære region.

Blødt vævsskade kan repræsenteres ved følgende former: paraartikulyarnaya absces, nekrotisk og purulent granulering sår i forbindelse med store samlinger, purulent fistler paraartikulyarnoy area. Den enorme mængde af vævsbeskadigelse bestemmer arten af den primære beskadigelse under traume, størrelse af det primære kammer og volumenet af purulente kirurgiske indgreb (nedsænkning metalosteosynthesis kompliceret af purulent infektion, og talrige kirurgiske behandlinger, hvilket uundgåeligt vil føre til en forøgelse af den oprindelige sår størrelse).

[11], [12]

Behandling af purulent arthritis

Purulent arthritis behandles, såvel som osteomyelitis.

Kirurgisk behandling

Takteriets behandling er baseret på principperne for metoden til aktiv kirurgisk styring af purulente sår. Den består af følgende hovedkomponenter:

• punktering sygeplejerske;
• flow-aspiration dræning af fælles hulrum med perforerede rør efterfulgt af langvarig vask af fælles hulrum med opløsninger af antiseptika og antibiotika;
• radikal kirurgisk behandling af purulent fokus med excision af alle ikke-levedygtige bløde væv og resektion af nekrotiske steder;
• lokal behandling af såret af den para-artikulære region med multikomponentsalver på en polyethylenglycolbase eller under betingelser med et kontrolleret abakterielt miljø;
• yderligere fysiske metoder til sårbehandling: en pulserende strøm af antiseptika og antibiotika, lavfrekvent ultralydseksponering gennem opløsninger af antibiotika og proteolytiske enzymer;
• tidlig plast sårlukning og udskiftning af en blødt vævsdefekt med fuldlagsvaskulariserede transplantater;
• rekonstruktiv osteo-plastikkirurgi.

Analyse af resultaterne af behandlingen i de foregående trin viste, at behandlingens kompleksitet skyldtes følgende faktorer:

• vanskeligheder med at bestemme arten og omfanget af skader på et stort ledd og omgivende væv ved traditionelle diagnosemetoder
• sværhedsgraden af læsionen og vanskeligheden ved at bekæmpe den purulente infektion i hulrummet på grund af de anatomiske og funktionelle træk ved dets struktur;
• brugen af et stort antal palliative operationer, der kun er konstrueret til dræning af hulrummet, selv med destruktive former for læsion;
• utilstrækkeligt udvalgt og langvarig immobilisering i flertrinsbehandling, hvilket signifikant forværrer de funktionelle resultater i behandlingen af purulent arthritis uden destruktive ændringer;
• sværhedsgraden af primær leddskader med post-injektionsformer af arthritis.

Kirurgisk taktik og omfanget af kirurgisk behandling er planlagt afhængigt af resultaterne af en omfattende undersøgelse af patienten. Afhængig af den kirurgiske situation (volumen, karakter og egenskaber ved læsionsstrukturer) anvendes de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af purulent arthritis af store ledd i et eller flere stadier.

Metoden til behandling af purulent arthritis er valgt i overensstemmelse med typen af sygdom. Med purulent arthritis uden destruktive ændringer i de fælles elementer (type I) observeres synovitis og purulent exudat i fælleshulen. Efter bestemmelse af mængden af skade udføres punktering og dræning af hulrummet af den store led med et perforeret silikontub. Begge ender af røret fjernes til huden gennem separate punkteringer. Om nødvendigt, afhængigt af konfigurationen af det berørte led, anvendes flere drænrør. I alvorlige tilfælde udføres dræning under overvågning af ultralyd eller CT. I fremtiden etableres langsigtet flow-aspirationsvask med opløsninger af antiseptika og antibiotika udvalgt efter mikroorganismernes følsomhed. Den gennemsnitlige varighed af vaske hulrummet er 20-25 dage. Det skal understreges, at langvarig afstrømning af luftdampning er af afgørende betydning for behandlingen af isoleret arthritis, når det stadig er muligt at bevare den anatomiske og funktionelle integritet af den berørte led. I løbet af denne tid kan det i langt de fleste tilfælde på grund af systemisk antibiotikabehandling elimineres purulent arthritis. Behandling af purulente sår og udskiftning af bløde vævsdefekter i parartikulært område hos patienter med purulent betændelse og purulent-nekrotiske sår i denne region udføres i overensstemmelse med principperne for behandling af purulente sår.

Kirurgisk behandling af patienter, der har arthritis eller suppurativ destruktive ændringer kapsel, ledbånd og brusk (II type) er bredere arthrotomi, levedygtige blødt væv excision, resektion af de berørte samlingsflader. Dræning af hulrummet udføres under visuel kontrol på den ovenfor beskrevne måde med tilslutning af et flow-aspirationssystem. Restaurering af kapslen og fuldblæst hud udføres først eller i de tidlige dage ved en af metoderne til plastikkirurgi. Immobilisering eller arthrodesis udføres ved anvendelse af en ortose eller ekstern fikseringsindretning.

Behandling er mest tunge betingede patienter pyo-nekrotisk proces dækker alle elementer i et fælles, og spredes til knoglerne, der udgør leddet, forårsager deres ødelæggelse og binding (III type), omfatter alle de aktive principper i fremgangsmåden til kirurgisk behandling af septisk arthritis. Kirurgi er den resektion af den ødelagte fælles, bred beskrivelse af purulent fokus med udskæring af ikke-levedygtig blødt væv resektion og slut-ramte områder i knogle i sundt væv. Efter en radikal kirurgisk behandling af det purulente foci dannes der store såroverflader og knoglerfekter. Efter resektion af artikulære overflader fremstilles leddød af leddet ved anvendelse af en ekstern fikseringsindretning. Hvis knoglerfekten er mere end 3 cm, udføres den doserede tilgang af knoglernes fragmenter efterfulgt af deres kompression. Den resulterende mangel på en lang knogle- eller lemmerforkortelse korrigeres ved hjælp af metoden til distraktion osteosyntese af Ilizarov.

Kirurgisk behandling af PYO-nekrotisk sår paraartikulyarnoy region og udtagelse en fistel med purulent ar-ændrede hud integument ledsaget af dannelse af store såroverflader og bløde vævsdefekter. For deres lukning og fuldstændig restitution af huden i områder paraartikulyarnyh anvender forskellige metoder til plastikkirurgi - fra plast sår fri båndsplittede hudtransplantaterstatninger i ikke-funktionel zone til flere plastmaterialer perfusionerede flapper, herunder mikrokirurgisk teknik. Naturen af nyttiggørelsesoperationer afhænger af størrelsen af sårdefekterne i blødt væv. Primær og tidlig plastikkirurgi tillader tidlig lukning af omfattende såroverflader med en fuldblæst hud. Dette skaber optimale betingelser for den normale funktion af leddet eller den effektive udførelse af osteoplastiske operationer og dannelsen af knoglekalus.

Anvendelsen af metoden til aktiv kirurgisk behandling af purulent arthritis gør det muligt at fjerne et purulent fokus for at genoprette det berørte lemnes evne til at genvinde. I de seneste år i behandlingen af alvorlig arthritis med intakt leddbrusk og en begrænset inflammatorisk proces er artroskopisk teknik blevet effektiv. Denne teknologi giver mulighed for at opgive åben arthrotomi og tidlig synovektomi hos en betydelig del af patienterne, hvilket fører til bedre resultater i hvem der har purulent arthritis.