Oligoartritis

Oligoartritis - betændelse i 2-3 led - er karakteristisk for et stort antal sygdomme. For at bekræfte den inflammatoriske natur af oligoartritis er det afgørende at undersøge cerebrospinalvæsken med påvisning af høj cytose (>1000 i 1 μl), samt fravær af radiografiske forandringer, der er karakteristiske for forskellige ikke-inflammatoriske ledsygdomme (slidgigt, iskæmisk knoglenekrose). Radiografiske forandringer, der er karakteristiske for oligoartritis, udvikler sig langsomt over måneder, hvoraf den første er periartikulær osteoporose. Den eneste undtagelse er purulent artritis (periartikulær osteoporose og tegn på bruskdestruktion i form af forsnævring af ledrummet kan forekomme inden for få dage).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager oligoartritis?

Oligoartritis ledsaget af feber (>38 °C)

Diskussion af den septiske karakter af oligoartritis er kun nødvendig i sjældne tilfælde (monoartritis dominerer ved sepsis). Oligoartritis kan forekomme ved stafylokoksepsis, gonoré og brucellose. Den vigtigste diagnostiske værdi er anamnese, generelle symptomer på forgiftning (feber med kulderystelser, svær svaghed, hovedpine), meget svære smerter i de berørte led (også i hvile), påvisning af infektionens indgangsportal og karakteristiske "ekstraartikulære" symptomer (ved gonoré - vesikulært eller papuløst udslæt med hæmoragisk indhold). Af afgørende betydning for diagnosen er resultaterne af cerebrospinalvæskeundersøgelsen (cytose > 50.000 med en overvægt af neutrofiler); bakterioskopi med gramfarvning og et positivt dyrkningsresultat.

Ikke-infektiøse sygdomme, der altid eller i nogle tilfælde ledsages af feber, omfatter Stills sygdom, reaktiv oligoartritis, mikrokrystallinsk artritis (gigt og calciumpyrofosfatkrystalaflejringssygdom), leddegigt, artritis (ARF) samt onkologiske sygdomme, der opstår med paraneoplastiske manifestationer i form af oligoartritis.

Voksen Stills sygdom

Den primære differentialdiagnostiske værdi er det særegne udslæt (ikke-kløende, overvejende plettet, laksefarvet, optræder ved feberens højdepunkt), signifikant leukocytose af både perifert blod og cerebrospinalvæske, høj koncentration af ferritin og normalt niveau af procalcitonin i blodet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktiv oligoartritis

Karakteriseret ved en klar kronologisk sammenhæng (inden for 1-3 uger) med en klinisk udtrykt akut tarm- eller urogenital infektion (hovedsageligt forårsaget af Chlmydia trachomatis); asymmetrisk oligoartritis i store og mellemstore led i benene; entesopati; dactylitis; undertiden også sacroiliitis, spondylitis, keratodermi, konjunktivitis. I nogle tilfælde kan feber også ledsage oligoartritis, der udvikles med andre seronegative spondyloartritis (psoriasisartritis, AS, oligoartritis ved kroniske inflammatoriske tarmsygdomme).

Gigt

Oligoartritis (primært i leddene i underekstremiteterne) er normalt ikke den første manifestation af gigt. Sådanne patienter har normalt en historie med tilbagevendende akut monoartritis. Den vigtigste diagnostiske værdi er påvisning af uratkrystaller i cerebrospinalvæsken.

Calciumpyrofosfatkrystalaflejringssygdom

Pyrofosfat-gigt, pseudogigt, kondrocalcinose. Udvikler sig hovedsageligt hos ældre. Kan fremkaldes af interkurrent infektion, traume, kirurgi. Som regel er knæleddene involveret. Kondrocalcinose er karakteristisk for både klinisk berørte og andre led (forkalkning af menisk og ledbrusk). Diagnosen bekræftes ved påvisning af pyrofosfat-calcin-dihydratkrystaller i cerebrospinalvæsken.

Leddegigt

Oligoartritis ledsaget af feber er mere karakteristisk for den seronegative variant af sygdommen.

Akut gigtfeber

Af diagnostisk betydning er den kronologiske sammenhæng med akut tonsillitis, faryngitis og/eller skarlagensfeber, meget svære ledsmerter, artritens migrerende natur, tegn på hjertepåvirkning og påvisning af serologiske markører for akut streptokokinfektion. Poststreptokokal oligoartritis uden hjertepåvirkning er også mulig.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkologiske sygdomme

Hos voksne observeres oligoartritis regelmæssigt ved akut leukæmi, kronisk lymfatisk leukæmi og visse typer lymfomer (angioimmunoblastisk lymfadenopati). Følgende symptomer bør være alarmerende i forbindelse med hæmatologiske og lymfatiske tumorer: generaliseret forstørrelse af lymfeknuder, lever og milt, vedvarende ændringer i det perifere blod (anæmi, hyperleukocytose med et skift i leukocytformlen til venstre til umodne former, leukopeni, pancytopeni).

Af værdifuld, men ikke absolut værdi for at skelne mellem bakterielle infektioner, der forekommer med oligoartritis (undtagen tuberkulose) og ikke-infektiøs artritis ledsaget af feber, er resultaterne af bestemmelse af procalcitonin og blod; en stigning i niveauet af procalcitonin over 0,5 pg/ml indikerer sandsynligvis en bakteriel infektion. Et negativt resultat af denne test udelukker ikke diagnosen infektion.

Vedvarende oligoartritis uden feber

De fleste patienter får i sidste ende diagnosen en sygdom fra gruppen af seronegativ spondyloartritis eller leddegigt.

Sygdomme fra gruppen af seronegativ spondyloartritis er karakteriseret ved overvejende asymmetriske læsioner i store og mellemstore led i benene, samt yderligere tegn, såsom entesopati (især i hælområdet), gigt i de distale interfalangeale led i hænderne, daktylitis (oligoartritis i kombination med tenosynovitis), læsioner i sternokostalleddene, sacroiliitis, spondylitis, anterior uveitis, aortitis, aortaklappesufficiens, atrioventrikulære ledningsforstyrrelser, psoriasis i hud og negle, påvisning af HLA-B27, tegn på Crohns sygdom eller uspecifik ulcerøs colitis, tilstedeværelsen af sygdomme i denne gruppe i direkte slægtninge. Oftest observeres kronisk oligoartritis af denne gruppe af sygdomme hos patienter med psoriasis. Hvis der er mistanke om spondyloartritis, uanset de kliniske manifestationer, er en røntgenundersøgelse af sakroiliakaleddene indikeret.

Ved leddegigt er involvering af 1-3 led normalt kun en relativt kortvarig fase af sygdommen. Med tiden (normalt inden for det første år af sygdommen) slutter betændelse i andre led sig til, herunder de små led i hænder og fødder.

Hvordan genkendes oligoartritis?

For at afklare den nosologiske diagnose af oligoartritis er anamnesen og identifikation af ændringer i andre organer og systemer, der er karakteristiske for forskellige reumatiske, endokrine, metaboliske og andre sygdomme, af primær betydning.

Rollen af synovialbiopsi

Generelt er den diagnostiske værdi af synovialmembranbiopsi lille. Som regel giver en almindelig morfologisk undersøgelse ikke mere information end en fuldstændig undersøgelse af cerebrospinalvæsken. Kun i sjældne tilfælde, og nogle gange kun ved brug af specielle farvninger, kan en synovialmembranbiopsi etablere en tidligere uklar diagnose, for eksempel ved granulomatøse sygdomme (sarkoidose, tuberkulose), hæmokromatose (jernfarvning ifølge Perls), Whipples sygdom (farvning med jodreagens-Schiff), amyloidose (farvning med Congorødt). Som det er vist, er en undersøgelse af cerebrospinalvæsken mere informativ ved mikrokrystallinsk artritis, slidgigt og en synovialbiopsi (under artroskopi) - ved synovial kondromatose og hæmangiom i synovialmembranen. Det skal dog bemærkes, at en synovialbiopsi altid er ønskelig, når der er mistanke om ledsygdomme karakteriseret ved specifikke morfologiske forandringer (tuberkulose, sarkoidose, amyloidose), når det ikke er muligt at bekræfte diagnosen med mindre invasive metoder. Derudover er en synovialbiopsi med efterfølgende mikrobiologisk undersøgelse også indiceret i tilfælde, hvor der er mistanke om en infektiøs læsion i leddet ved både akut purulent og kronisk ikke-purulent artritis, for eksempel ved Whipples sygdom, svampeoligoartritis osv.

Røntgen og andre billeddannelsesteknikker

For at bestemme årsagerne til oligoartritis og for at afklare tilstanden af de berørte led er radiografi obligatorisk. Der er ingen radiologiske tegn, der er patognomoniske for individuelle ledsygdomme, men ændringer, der ikke modsiger eller modsiger inflammatorisk ledskade, eller som direkte diagnostik i den rigtige retning kan etableres.

• Suppurativ oligoartritis: hurtig (i de første uger) udvikling af periartikulær osteoporose og indsnævring af ledspalten.
• Kronisk ikke-suppurativ oligoartritis: Følgende udviklingsforløb af radiografiske forandringer er typisk for leddegigt: periartikulær osteoporose -> forsnævring af ledrummet -> marginale cyster og erosioner. Afvigelser fra dette forløb (for eksempel fravær af periartikulær osteoporose i nærvær af forsnævring af ledrummet) bør betragtes som en modsigelse mod denne diagnose.
• Oligoartritis i perifere led ved spondyloartritis: periartikulær osteoporose kan være fraværende, fokal proliferation af osteoporotisk væv (omkring erosioner, på kapslens og senernes fastgørelsessteder), periostitis i metafyserne eller diafysen kan observeres.
• Psoriatisk oligoartritis: typisk intraartikulær og ekstraartikulær osteolyse, multidirektionel subluksation af knogler; karakteristisk ødelæggelse af hændernes distale interfalangeale led.
• Urinsyregigt: Ved kronisk gigt er intraossøse cyster og marginale erosioner mulige både i de artikulerende dele af knoglerne og omkring leddet; periartikulær osteoporose er sjælden; forandringer findes oftest i leddene i storetæerne.
• Calciumpyrofosfatkrystalaflejringssygdom: typisk kondrocalcinose (menisker, ledbrusk), tegn på sekundær slidgigt i kombination med periartikulær osteoporose; kondrocalcinose er oftest lokaliseret i knæleddene, trekantet brusk i håndledsleddene og brusk i skambenssymfysen.

Hovedrollen ved ultralyd af led i diagnostik og differentialdiagnostik af oligoartritis er at afklare tilstanden af led, der er vanskelige at undersøge direkte (skulder og hofte). Metoden gør det muligt at vurdere tilstedeværelsen af effusion i ledhulen, identificere patologi af sener fastgjort til ledområdet (rupturer, tenosynovitis) og dybtliggende bursae (bursit).

Røntgen-CT-scanning gør det muligt at klarlægge tilstanden af primært knoglestrukturen i leddene. Denne undersøgelse er især værdifuld til diagnostik af ledsygdomme, hvor primære ændringer er lokaliseret i knoglevævet (tuberkulose, septisk oligoartritis på grund af osteomyelitis), samt til differentialdiagnostik af oligoartritis med knogletumorer (f.eks. med osteoid osteom).

MR er, i modsætning til røntgen-CT, den mest informative metode til at visualisere tilstanden af blødt væv (brusk, menisker, intraartikulære ledbånd, synovialmembran, sener, synovialposer). Derudover giver MR mulighed for at identificere ødem i knoglemarven. I denne henseende bruges den til tidlig diagnosticering af slidgigt, andre sygdomme baseret på patologi af ledbrusk, iskæmisk knoglenekrose, skjulte knoglefrakturer (stressfrakturer), sacroiliitis, til at identificere traumatisk patologi af menisker og korsbånd i knæleddet, patologi af periartikulært blødt væv.

Skeletscintigrafi med bisfosfonater mærket med technetium-99m gør det muligt at identificere områder af knoglevæv, hvor metabolismen er forbedret (øget akkumulering af radionuklid). Derudover akkumuleres dette radiofarmaceutiske middel i de ledvæv, hvor blodgennemstrømningen er forbedret (for eksempel i synovialmembranen ved gigt). På grund af dens meget høje følsomhed og lave specificitet anvendes denne metode primært til at indhente foreløbige oplysninger om lokaliseringen af den patologiske proces. Arten af de påviste ændringer kræver normalt yderligere afklaring ved hjælp af tomografiske forskningsmetoder.