Pulpitis: behandling

Behandling af pulpitis har to mål:

• Eliminer pulpbetændelse og dermed pulpitis.
• Genoprettelse af normal pulpaaktivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Forløbet af ukompliceret pulpitis kræver ikke indlæggelse af patienten.
• Individuelle sjældne tilfælde:
  • nedsat reaktivitet i kroppen;
  • flere tandlæsioner med patologisk frygt hos patienten;
  • behandling af pulpitis under anæstesi på et hospital.

Ikke-medicinsk behandling af pulpitis

I nogle tilfælde anvendes fysioterapeutiske metoder til behandling af pulpitis: laserterapi, fluktuation, apexphorese, diatermokoagulation.

Lægemiddelbehandling af pulpitis

Under konservativ behandling af pulpitis (biologisk metode) observeres klinisk helbredelse af tidlige former for inflammation. Ifølge A. Ingle (2002) er "Den bedste behandling af pulpahyperæmi dens forebyggelse".

Det afgørende trin i behandlingen af pulpitis med den biologiske metode anses for at være påvirkningen af den betændte pulpa. Ifølge påvirkningsmetoden skelnes der mellem indirekte og direkte pulpa-kappe. Direkte påvirkning udføres gennem et hulrum i tanden, der er åbnet på et tidspunkt (utilsigtet eksponeret pulpa under behandling af dyb caries), indirekte gennem et lag af peripulpar dentin. Fuldstændig heling sker, inklusive eliminering af morfologiske ændringer. Akut serøs-purulent (især diffus purulent) pulpitis efterlader forskellige irreversible morfologiske ændringer. I sådanne tænder er der ingen genoprettelse af pulpaens funktionelle kapacitet; delvis (amputation) eller fuldstændig (ekstirpation) fjernelse af pulpa udføres. Undtagelsen er de indledende ændringer.

Akut pulpitis behandles ved hjælp af den biologiske metode, metoden med vital pulpamputation, vital og devital pulpudrensning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stadier af indirekte pulpakapsling

Forberedende fase

Excision af blødgjort pigmenteret dentin ved hjælp af en mikromotor med et vandkølet kuglebor med højt moment.

Hovedscenen

Rengøring af dentin fra blod og rester af fyldningsmateriale. Det tilrådes at bruge et opvarmet antiseptisk middel (chlorhexidin 2%), tørrende middel, der dækker bunden med et præparat, der har en reparerende og antiseptisk effekt. I øjeblikket kendes to præparater med disse egenskaber: baseret på zinkoxid, eugenol og calciumhydroxid. En yderligere fordel ved præparatet baseret på CE er en lokalbedøvende effekt på C-type nervefibre. Eugenol trænger gradvist ind i dentin, da det er et antiseptisk middel i kombination med zinkoxid, påvirker produktionen af prostaglandiner i tanden og derved giver en antiinflammatorisk effekt, lukker tandhulen pålideligt og hermetisk og forhindrer penetration af mikroorganismer. På trods af calciumhydroxidets lette toksicitet og ikke-skadelige virkninger er lægemidlet velkendt i tandlægepraksis, har en stærk antibakteriel og antiinflammatorisk effekt og har en pH-værdi på 12,5. Yderligere restaurering fra kompositmaterialer kan kun udføres efter fuldstændig fjernelse. I moderne praksis blev klæbemidler brugt til samme formål, men på grund af patientklager over følsomhed over for præparaterne og efterfølgende endodontiske problemer blev deres anvendelse ikke støttet af tandlæger.

Direkte pulp-kapsling

Denne procedure er blevet udført siden 1930'erne ved hjælp af calciumhydroxid. Succes blev opnået ved at skabe en forkalket barriere, en dentinbro, under hvilken sundt, ikke-betændt væv blev bevaret.

Metodens essens er brugen af sterile instrumenter, isolering fra spyt for at forhindre kontaminering med mikrober, medicinsk behandling med en varm antiseptisk opløsning for ikke at irritere vævet. Dentinpræparationen begynder med kavitetens vægge og bevæger sig nedad, hvilket forhindrer overdreven traume og invasion af mikrober i tanden. Derefter påføres præparaterne på den eksponerede pulpa. Præparater baseret på TSEE og calciumhydroxid anvendes. I dette tilfælde anbefales det at bruge calciumhydroxid blandet med vand. En af de seneste udviklinger er MTA PRO ROOT-materialet, som indeholder silikatcementer.

Histologisk set opstår der en nekrosezone i vævet efter brug af sådanne præparater. Dynamisk observation er normalt nødvendig i op til 6 måneder med obligatorisk registrering af EOD-indikatorer og røntgenbilleder. Hvis pulpa reagerer inden for 2-4 μA, kan permanent restaurering af kronedelen udføres, efter at perforeringsområdet i bunden af tandhulen tidligere er isoleret med en foring af glasiomercement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vital amputation

Vital amputation (pulpotomi eller delvis fjernelse af pulpa) - fjernelse i mundhøjde, høj amputation - snittet foretages mere apikalt på levedygtigt væv. Proceduren anbefales til tænder med ufuldstændig roddannelse, men der er undersøgelser, der bekræfter brugen af denne metode i partielle, akutte og kroniske former for pulpitis. Fjernelsen udføres under lokalbedøvelse med et bor i en turbinespids eller blot en skarp gravemaskine. Calciumhydroxid påføres såroverfladen i form af en vandig suspension, hvorefter niveauet øges til en tykkelse på 2 mm. Blødning skal stoppes. Ved dårlig hæmostase dannes en busk under pastaen, som efterfølgende kan forårsage pulpitis og intern resorption, det resterende hulrum fyldes med zinkoxid med eugenol for at forsegle pulpakammeret. Fjernresultater af pulpitisbehandling vurderes 3, 6 og 12 måneder efter behandlingen, derefter en gang om året.

Pulpetomi (vital ekstirpation)

Trods inflammationen er tanden normalt steril, så indsatsen er ikke rettet mod at bekæmpe infektionen, men mod at forhindre infektion i rodkanalen under præparationsprocessen. Under det første besøg hos tandlægen er det muligt at fylde med et biokompatibelt materiale, men i nogle tilfælde er det tilrådeligt midlertidigt at lukke rodkanalen med calciumhydroxid eller bruge stærke antibakterielle midler. Adgangshulrummet lukkes med et præparat baseret på CE. Efterfølgende forsegles rodkanalen hermetisk ved hjælp af konventionelle metoder. Dynamisk observation er nødvendig efter 6, 12 måneder og derefter 1-2 gange om året under røntgenkontrol. Meget ofte i tænder med kronisk pulpitis støder man på rodkanaler med forsteninger, obliterationsområder, hvilket komplicerer implementeringen af medicinsk og instrumentel behandling.

Endodontisk behandling af pulpitis med pulpanekrose. I starten behandles alle tænder traditionelt konservativt.

Tre principper for behandling af pulpitis:

• grundig mekanisk og medicinsk behandling af rodkanalen med fjernelse af nekrotisk væv;
• optimal (tilstrækkelig) desinfektion af rodkanalen;
• hermetisk lukning.

Fuld instrumentel og medicinsk behandling udføres ved første besøg, mens delvis behandling kan føre til forstyrrelse af den biologiske balance og ændring af det mikrobielle landskab med forekomst af patogene mikroorganismer. I 5% af tilfældene af effektiv behandling af pulpitis forekommer iatrogen infektion i rodkanalen. Den apikale del af roden har en kompleks struktur, og det er som regel i den nederste tredjedel af rodkanalen, at det største antal yderligere tubuli og delta er placeret. Det anbefales også midlertidigt at lukke rodkanalens lumen med en pasta baseret på en isotonisk opløsning og calciumhydroxid med forlænget doseret antibakteriel effekt. Ved det tredje besøg udføres obturation af rodkanalen.

I tilfælde af komplikationer efter fyldning eller en stærk inflammatorisk reaktion udføres lægemiddelbehandling af pulpitis. Desensibiliserende lægemidler (desloratadin), antibiotika (roxithromycin), metronidazol, smertestillende midler (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) ordineres.

Kronisk pulpitis behandles ved fjernelse af pulpa eller dens rester. En vellykket prognose for enhver type pulpitisbehandling afhænger af korrekt og rettidig diagnose af pulpitis baseret på viden om ætiologi, morfologi, patogenese og kliniske manifestationer. Andelen af den pulpabevarende (biologiske) metode til pulpitisbehandling er 2,6-7,71%, hvilket kan forklares med utilstrækkelig nøjagtig diagnose af sygdommen, manglende overholdelse af teknologien, uoverensstemmelser i den kliniske og patologiske diagnose og forkert valg af indikationer for dens implementering. Denne metode til pulpitisbehandling giver en positiv effekt (op til 90%), hvis hovedkriteriet er opfyldt - nøjagtig diagnose af vævets oprindelige tilstand. Nogle forfattere mener, at den biologiske metode til pulpitisbehandling ikke er den foretrukne metode på grund af meget snævre indikationer for brug og fjerne resultater af pulpitisbehandling med hyppigt påvist pulpanekrose. Derudover danner ingen af de kendte materialer, der anvendes til den biologiske metode, en dentinbro.

Vitalamputationsmetoden (høj amputation) anbefales til tænder med ufuldstændig apexdannelse. Hvis der opstår betændelse i pulpaen på en sådan tand, er det nødvendigt at bestemme dens lokalisering (koronal eller rodpulpa). Diagnosens pålidelighed er 50-60%. Derfor er denne metode ikke det endelige valg. Det gunstige resultat af behandlingen er kun 40% af det samlede antal tilfælde af pulpitisbehandlinger.

Vital pulpa-ekstirpation (pulpektomi) udføres for at fjerne rodkanalens pulpa under anæstesi: Metoden er enkel at udføre, og hvis den nyeste teknologiske og videnskabelige udvikling følges, er det muligt at opnå et forholdsvis højt resultat (op til 95% succes), idet der tages højde for rodsystemets strukturs kompleksitet. Nøglen til succes er brugen af sterile instrumenter, isolering af arbejdsfeltet for at reducere eller eliminere kontaminering med mikroorganismer; langvarig og hermetisk isolering af rodfyldningen (tæt obturation af den apikale del af rodkanalen, fyldning på niveau med den fysiologiske åbning, permanent lukning af rodkanalåbningen og efterfølgende restaurering af tandkronen). Hovedformålet med pulpektomioperationen er fuldstændig fjernelse af pulpa. En nødvendig betingelse for denne proces er først og fremmest, at instrumentets ende penetrerer dybt ned i rodpulpaen, hvorefter den i de fleste tilfælde let kan fjernes. På dette stadie er det tilrådeligt at skylle rodkanalsystemet med specielle stoffer, der fungerer som et smøremiddel, opløser organiske rester fra pulpaen og har en antibakteriel effekt. Den største effekt opnås ved at kombinere natriumhypochlorit (NaOCL) og ethylendimethyltetraeddikesyre. Pulpaekstirpation kan kombineres med passiv passage af en tynd fil til apex, hvilket letter arbejdet for hovedinstrumentet - pulpaekstraktoren. Pulpaekstraktoren er et tandinstrument med omkring 40 tænder på en konisk stang med en skrå placering og let mobilitet, hvilket letter penetrationen i rodkanalen. Instrumentet skal være proportionalt med rodkanalens indre volumen. For tyndt instrument sikrer ikke fuldstændig indfangning af pulpaen og kan rive den i fragmenter, hvilket vil komplicere rengøringen af rodkanalen. En stor størrelse kan sætte sig fast på et smalt sted i kanalen.

Når pulpaekstraktoren er valgt i en passende størrelse, så den ikke rører væggene, indsættes den i kanalen cirka 2/3 af rodens længde, uden at nå den apikale tredjedel, for at undgå, at den klemmes fast mellem rodkanalens vægge. Drej pulpaen 1/4 omgang, drej den og fjern den med en vis kraft. En alternativ metode til ekstraktion er brugen af en tynd H-fil. I tilfælde af nekrotisk pulpa anvendes en pulpaekstraktor til at udtrække store fragmenter. For mere effektiv rengøring - en endodontisk spids af Piezon-Master-enheden med en nr. 10 nål og samtidig vanding med en natriumhypochloritopløsning.

Klassisk pulpaektomi udføres i den apikale del af roden, i det område hvor pulpavævet er forbundet med det parodontale væv (1-1,5 mm før den når den apikale åbning). Dyb penetration af instrumentet, især ud over tandroden, beskadiger parodontiet, så nogle tandlæger foretrækker at fjerne pulpa efter dens koagulation.

Diatermokoagulation har en kraftigere effekt, der gør det muligt at koagulere hovedmassen af pulpaen. Denne metode til behandling af pulpitis bruger specielle diatermiske apparater og specialelektroder. Apparatets passive elektrode påføres patientens hånd og fastgøres med en gummibandage. Lægen bruger en aktiv elektrode i form af en rodnål til at koagulere pulpaen. Den endelige fjernelse af pulpaen opnås med en pulpaekstraktor. Ulempen ved denne metode er dannelsen af en kraftig skorpe, som undertiden forårsager blødning, når den falder af. I denne henseende skal strømstyrken doseres til arbejde i det apikale område (strømstyrke 50-60 mA og rykvise bevægelser i 1-2 sekunder).

Devital ekstirpation er en metode udført ved hjælp af mumificerende eller devitaliserende stoffer med en høj succesrate. Procentdelen af ineffektiv behandling af pulpitis afhænger af manglende overholdelse af teknologi, forkert valg af medicin og deres overdosis eller individuel intolerance.

Behandling af kroniske former for pulpitis med ikke-levedygtig pulpa ved hjælp af endodontiske indgreb er effektiv i 95% af tilfældene. Faktorerne for succes er overholdelse af reglerne for antiseptisk behandling, valg af passende medicin og tandlægens kvalifikationer. Behandling af pulpitis med de samme indledende data, men med apikale forandringer, er effektiv i 80-85%. Nogle forfattere anser konservativ behandling i dette tilfælde for umulig på grund af de periapikale mikrofloras særlige forhold. Imidlertid gør brugen af foreløbig molekylærgenetisk forskning af mikroorganismer ved hjælp af PCR i dag det muligt at undgå komplikationer (forværring) af processen og reducere behandlingstiden for pulpitis.

Behandlingsmetoder for akut og kronisk pulpitis foregår i to eller flere faser (besøg), og derfor er det passende at tale mere detaljeret om calciumhydroxid, der anvendes til dette formål.

Kirurgisk behandling af pulpitis

Kirurgiske tandbevarende operationer udføres ikke ved behandling af pulpitis, bortset fra komplikationer efter traditionel behandling, som ikke kan behandles med konservativ behandling. Formålet med interventionen er eliminering af patologisk ændret apikalt placeret væv ved excision af 1-3 mm af tandroden og retrograd fyldning med et biokompatibelt materiale (zinkeugenolcement) ved hjælp af specielle ultralydspidser til dette formål (satelkc).

Fejl i behandling af pulpitis

Brugen af arsenpasta til behandling af pulpitis betragtes i øjeblikket som fortid i praktiserende lægers arbejde, men arsenik-devitalisering er en legitim metode, der har sine egne fordele og ulemper. Langvarig tilstedeværelse af devitaliserende pasta i tandhulen, gentagen brug eller overdosis forårsager forgiftning af det apikale parodontium. Parodontitis af denne oprindelse varer ret længe og er vanskelig at behandle. En anden komplikation ved brugen af devitalisering er "arsenik"-nekrose af gingivalpapillen, hvilket kan forårsage ændringer i det underliggende knoglevæv, helt op til sekvestrering.

Fejl - utilsigtet eksponering af tandpulpa under præparation af hårdt væv i caries, hvilket forekommer i mangel af et diagnostisk billede og forkert bevægelse af boret under behandling af det kariesformede hulrum. Utilstrækkelig hensyntagen til indikationer og kontraindikationer for behandling af pulpitis ved en biologisk metode, vital amputation af koronalpulpa er den største fejl i behandlingen af forskellige former for pulpitis.

Perforering af væggene og bunden af koronalhulen opstår på grund af dårlig viden om de topografiske træk ved dens struktur, forkert dannelse af adgangen (forskydning af åbningen til siden fra tandens længdeakse, utilstrækkelig eller overdreven udvidelse af mundingerne og trepanationsåbningen). Forudsætninger for perforering af bunden af tandhulen - et fald i tandkronens højde på grund af betydelig slid på tyggefladen, aflejring af en stor mængde erstatningsdentin. Brugen af højhastighedsspidser med glasfiberoptik, specielle bor, der forhindrer skader på bunden, overholdelse af forberedelsesprincipperne og kendskab til tandhulens topografi reducerer muligheden for perforation og hjælper med at undgå fejl i den efterfølgende endodontiske behandling af pulpitis.

Perforering af rodwæggen kan forekomme i en hvilken som helst af rodkanalens tre dele. Ved en bøjning i den koronale tredjedel fjernes mere dentin på dens inderside. Stripping er en lateral (longitudinel) perforering i den midterste tredjedel på rodens indre overflade, som opstår, når man forsøger at udvide buede, dårligt fremkommelige, tynde rodkanaler af forskellige årsager i tilfælde af en uoverensstemmelse mellem aksen på det endodontiske ekspansionsinstrument og kanalens retning og som regel overdreven instrumentel bearbejdning af en mindre krumning af rodkanalen.

Passionen for roterende bevægelser i håndinstrumenter fører til overudvidelse af den apikale tredjedel af rodkanalen, mens dens midterste del forbliver praktisk talt uændret. Hvis rodkanalens krumning ikke tages i betragtning under instrumentel behandling, kan der dannes afsatser i den apikale tredjedel (Zipping), som efterfølgende udvikler sig til perforation og fører til fragmentering af apex.

Hvis der opdages perforation, skal den lukkes. Klassiske materialer er amalgam, glasionomercement, i tilfælde af frisk perforation - calciumhydroxid, kirurgisk metode.

[ 12 ], [ 13 ]