Anteroposterior, frontal og facial præsentation af fosteret

Ekstensionspræsentationer er de anterior cephalic, frontale og faciale præsentationer, som forekommer i i alt 0,5-1% af tilfældene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til fosterets forlængede præsentation

Årsagerne til dannelsen ligger i de gravide kvindes og fostrets organismers karakteristika, som følge af hvilken den præsenterende del af fosteret ikke kan placeres korrekt over indgangen til bækkenet.

Maternele årsager omfatter overstrækning af livmoderen på grund af polyhydramnion, flerfoldsgraviditet, flerfødsler, unormal form af livmoderen - sadelformet, bihornet, tilstedeværelsen af en skillevæg i hulrummet, fibromer.

Fosterårsager omfatter små eller for store størrelser af fosterhovedet (for tidlig fødsel, anencefali, mikrocefali, hydrocephalus), tilstedeværelsen af cervikale teratomer og skjoldbruskkirteltumorer.

En vigtig årsag til indsættelse af hovedet i ekstension er den kliniske uoverensstemmelse mellem størrelsen af hovedet og bækkenet, især ved smalle bækkener, store fostre og tumorer i blødt væv og knoglevæv i det lille bækken.

Biomekanismen i fødslen i alle typer af forlængelsespræsentation har fælles træk: i alle varianter af forlængelsespræsentation er fødslen kun mulig, hvis den posteriore visning er dannet, hvilket er særligt vigtigt for fødslen i ansigtspræsentationen.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalisk præsentation

Anterior cephalisk præsentation ses ofte med et fladt bækken, dvs. med reducerede direkte dimensioner af bækkenplanerne med normale tværgående. I sådanne tilfælde forbliver hovedet over indgangen til det lille bækken i lang tid med en sagittal sutur i den tværgående dimension, begge fontaneller er på samme niveau. Hvis fosterhovedet, som følge af adaptive bevægelser, retter sig ud (det første øjeblik af fødselsbiomekanismen), vil den store fontanel blive det ledende punkt og være den første, der synker ned i det lille bækken. Hovedets store segment vil i dette tilfælde svare til omkredsen i dens direkte dimension (12 cm). Fødselstumoren dannes i området omkring den store fontanel, hovedet får en tårnformet konfiguration.

Når hovedet går fra den brede til den smalle del af det lille bækken, begynder det en indadrotation (det andet øjeblik i fødselsbiomekanismen), som fuldføres i udgangsplanet fra det lille bækken med dannelsen af den posteriore del. Identifikationslinjerne på den præsenterende del vil være den sagittale sutur og en del af den frontale sutur.

Det første fikseringspunkt dannes på den præsenterende del - mellem næseryggen og den nederste kant af skambenet. Hovedets occipitale del fortsætter sin fremadgående bevægelse under påvirkning af udstødende kræfter rettet langs rygsøjlens akse. Dette bestemmer det tredje øjeblik i fødslens biomekanisme - hovedets fleksion. Klinisk svarer dette øjeblik til fødslen af den store fontanel og parietale tuberkler. Hovedets udbrud med en lige størrelse og en omkreds på 34 cm ledsages ofte af traumer på hovedet og det bløde væv i fødselskanalen.

Efter at hovedet har passeret bækkenudgangen, glider næseryggen ud under pubis, og den occipitale del af hovedet er fikseret ved spidsen af halebenet eller sacrococcygealleddet og danner det andet fikseringspunkt med suboccipital fossa. Det fjerde øjeblik i fødslens biomekanisme begynder - hovedets forlængelse, hvilket klinisk svarer til fødslen af fosterets ansigt under pubis. Det femte øjeblik i fødslens biomekanisme - skulderbæltets indre rotation - adskiller sig ikke fra den occipitale del.

Fødselsforløbet ved hovedanterior præsentation, selv ved normale foster- og bækkenstørrelser, er langvarigt og kræver en betydelig hovedkonfiguration og kraftig fødsel.

Til diagnosticering af anterior cephalic insertion under fødsel er eksterne obstetriske undersøgelsesteknikker af begrænset information, selvom graden af hovedets ekstension undertiden bestemmes ved hjælp af Leopolds 3. og 4. teknik.

Ved tilstrækkelig udvidelse af livmoderhalsen og fravær af fosterhinden har den interne obstetriske undersøgelse den største diagnostiske værdi. Grundlaget for diagnosticering af den forreste cephaliske præsentation (indsættelse) er placeringen af den store fontanel på bækkenets forreste akse og den sagittale sutur, som er let tilgængelig for palpation.

Hos kvinder med normale foster- og bækkendimensioner, ukompliceret fødselshistorie og regelmæssig fødsel udføres fødslen i den forreste cephaliske præsentation ekspansivt gennem den naturlige fødselskanal. I tilfælde af en kompliceret fødselshistorie og de mindste afvigelser fra det normale fødselsforløb er fødsel ved kejsersnit indiceret.

Frontal præsentation

En betydelig fare under fødslen er frontalpræsentationen. Den dannes som en overgang fra den forreste cephaliske til den ansigtsformede. Spontan fødsel er ekstremt sjælden for for tidligt fødte babyer med lav kropsvægt eller et dødt foster med autolyse.

Årsagerne til den frontale indsættelse ligner dem, der er tilfældet ved andre ekstensionsindsættelser. Det store segment svarer til hovedets store skrå størrelse (13,5 cm, 39-41 cm i omkreds).

Det første øjeblik i fødselsbiomekanismen er også hovedets forlængelse. Det førende punkt er midten af den frontale sutur, den første der træder ind i indgangen til bækkenet. En fødselstumor dannes på suturen, og hovedet får en pyramideform.

Det andet øjeblik af fødslens biomekanisme - hovedets indre rotation - ender også på bækkenbunden med dannelsen af den posteriore vinkel. Det første fikseringspunkt dannes mellem fosterets overkæbe og den nedre kant af pubis. Det tredje øjeblik af fødslens biomekanisme - hovedets fleksion - udføres. Hovedets fødsel ligner den, der er beskrevet i den anteriore ikke-cefaliske præsentation med et lignende andet fikseringspunkt og fjerde øjeblik af fødslens biomekanisme. Skulderbæltet fødes som i den occipitale præsentation®.

Rettidig diagnose af øjenbrynspræsentation er af største vigtighed, da selv med normale bækkendimensioner er det umuligt at føde et levende foster gennem den naturlige fødselskanal: hovedets store, skrå størrelse, hvorved indsættelsen sker, overstiger enhver anden størrelse i det lille bækken. For at undgå maternel traume i tilfælde af øjenbrynspræsentation er en akut fødsel ved kejsersnit derfor nødvendig. I tilfælde af fosterdød fuldføres fødslen ved en fosterdrabsoperation.

Diagnosen øjenbrynspræsentation er baseret på data fra ekstern og intern obstetrisk undersøgelse, auskultation og ultralydsføtoskopi.

Under den eksterne obstetriske undersøgelse kan man med Leopolds 3. og 4. manøvre identificere hagen som en skarp, fremspringende del på hovedet, og på den modsatte side - en fordybning mellem fosterets ryg og dets nakkeknude. Fosterets hjerteslag vil bedre kunne høres fra brystsiden.

Intern obstetrisk undersøgelse muliggør palpation af den pandelignende sutur, øjenbrynsrygge, næseryggen og fosterets næserygg.

Ansigtspræsentation

Den mest fordelagtige type er ansigtspræsentationen, da hovedets lodrette størrelse, svarende til det store segment i ansigtspræsentationen, er proportional med fosterhovedets lille skrå størrelse - 9,5 cm. Det førende punkt er hagen. Denne præsentation genkendes ved ansigtets lodrette linje, når den bliver tilgængelig for palpation.

Biomekanismen ved fødsel i ansigtspræsentationen afspejler biomekanismen i den occipitale præsentation. Det første moment - hovedets ekstension - begynder over indgangen til det lille bækken og når sit maksimum på bækkenbunden, hvorved det førende punkt bliver fosterets hage. Indre rotation (det andet moment) slutter på bækkenbunden med dannelsen af det posteriore billede (langs ryggen).

I tilfælde af posterior rotation dannes et fikseringspunkt mellem pubis' underkant og hyoidbenet, omkring hvilket hovedet bøjes - det tredje moment i fødselsbiomekanismen. Det er nødvendigt at tage højde for den høje hyppighed af perineale vævsskader på grund af hovedets udbrud med en størrelse tæt på den store skrå. Det fjerde moment i fødselsbiomekanismen i ansigtspræsentationen - indvendig rotation af skuldrene og udvendt rotation af hovedet - forekommer som i alle hovedpræsentationer.

Diagnosen af ansigtspræsentation er baseret på data fra eksterne og interne obstetriske undersøgelser samt ultralydsdata. Røntgenundersøgelse har ikke mistet sin betydning.

Differentialdiagnostik af ansigt og ren bundpræsentation er ekstremt vigtig. Ved ansigtspræsentation svarer højden af livmoderfundus til gestationsalderen, ved bundpræsentation er den noget højere. I livmoderfundus ved ansigtspræsentation findes en stor, løs del, ved bundpræsentation et rundt, tæt, ballotformet hoved. Over indgangen til det lille bækken ved ansigtspræsentation palperes fosterets hage og nakkeknude. 

Ved en intern obstetrisk undersøgelse i tilfælde af ansigtspræsentation bestemmes hagen og ansigtslinjen. Palpation af kæber og gane supplerer diagnosen. Ved bundpræsentation findes spidsen af halebenet og den intergluteale fold. Det anbefales ikke at indsætte en finger i anus på grund af den høje sandsynlighed for skade på fosterets perineum.

Naturlig fødsel er kun mulig, hvis der dannes et posteriort billede. Fødselsstyring er forventet; hvis de mindste komplikationer opstår, for eksempel for tidlig bristning af fosterets blære eller svækkelse af fødslen, udføres et kejsersnit. Dannelsen af et forfrabillede er uacceptabel, det kræver akut fødsel ved kejsersnit, da med hovedet strakt på bækkenbunden i det forfrabillede er yderligere fremadrettet bevægelse og strækning umulig (hovedet er allerede strakt så meget som muligt!) og truer fosterets død og livmoderruptur.

[ 7 ]