Psykosocial rehabilitering af patienter med pneumokoniose i det ambulante behandlingsforløb

Der er formuleret generelle krav til organisering af psykosocial rehabilitering af patienter med pneumokoniose i ambulant fase. Der er udviklet et integrerende terapeutisk kompleks, herunder moderne psykoterapimetoder i kombination med informations- og biologisk terapi, som bidrager til udviklingen af en socialt acceptabel livsstereotype for patienter og korrektion af psykiske lidelser. Det er blevet fastslået, at tilstrækkelig systematisk behandling med optimale doser af lægemidler i ambulant fase muliggør stabile remissioner af sygdommen hos 46,3% af patienterne efter 6-12 måneder.

Nøgleord: pneumokoniose, livskvalitet, psykosocial rehabilitering, ambulant stadium, psykokorrektion, primær behandling, remission.

I de seneste årtier er der blevet udført aktiv psykologisk forskning inden for somatisk medicin. Dette skyldes anerkendelsen af psykologiske faktorers rolle i forekomsten, forløbet og behandlingen af forskellige somatiske lidelser, med øget opmærksomhed på en persons mentale og fysiske kvaliteter under sygdom.

Sygdomssituationen ændrer dramatisk karakteren af en persons forhold til omverdenen. Derfor giver en omfattende undersøgelse af forholdet mellem sygdommen og personligheden os mulighed for at tale om en ændring ikke i patientens fysiske og/eller mentale tilstand, men i hele systemet af hans relationer til verden og til verden.

Det teoretiske grundlag for denne retning inden for klinisk psykologi i hjemmet er personlighedsbegrebet af V.M. Myasishchev, hvor en person forstås som et enkelt biopsykosocialt system, og personlighed som et system af følelsesladede relationer til det sociale miljø og sig selv. I dette system kan sygdom som en situation med usikkerhed og et uforudsigeligt resultat fungere som en uafhængig psykotraumatisk faktor, der destabiliserer verdensbilledet, ødelægger selvværd, den sædvanlige rækkefølge af begivenheder, arten af interpersonel interaktion og generelt individets sociale funktion.

For nylig er et betydeligt antal studier blevet dedikeret til studiet af psykologiske karakteristika og livskvalitet (QOL) forbundet med helbredet hos patienter med lungesygdomme. Især er interessen for at studere livskvaliteten hos patienter med pneumokoniose (PnC) steget markant. Stigningen i antallet af pneumokonioser, både i vores land og i udlandet, har bestemt holdningen til denne sygdom som et vigtigt medicinsk, biologisk og socialt problem i moderne sundhedsvæsen.

På det nuværende stadie af medicinens udvikling bliver det stadig mere tydeligt, at videnskabeligt baseret og effektiv implementering af psykoprofylaktisk og psykokorrektionsarbejde med patienter kun er mulig på baggrund af viden om interne psykologiske mønstre af forandringer i psyken. Indhentning af fuldstændige videnskabelige data om kronisk sygdoms indflydelse på psyken kan bidrage til mere effektive terapeutiske interventioner, en individuel tilgang til valg af behandlingsstrategi og -taktik fra lægernes side, samt om nødvendigt psykologisk støtte. Dette gælder fuldt ud for alvorlige kroniske sygdomme ledsaget af betydelige psykologiske ændringer og ændringer i livskvaliteten, herunder pneumokoniose.

Formålet med vores undersøgelse var at udvikle et program for psykosocial rehabilitering af patienter med pneumokoniose i et ambulant miljø og at bekræfte dets effektivitet ved at studere livskvaliteten hos patienter med pneumokoniose.

Studierne blev udført på den 3. terapeutiske afdeling på det regionale kliniske hospital for erhvervssygdomme i Donetsk i perioden fra 2008 til 2011. Forsøgsgruppen omfattede 146 patienter med pneumokoniose i alderen 40 til 60 år (1,41 (95,13%) mænd og 5 (4,87%) kvinder).

Klinisk-epidemiologiske, klinisk-psykopatologiske, psykodiagnostiske og statistiske metoder blev anvendt.

Der blev udført en omfattende undersøgelse af hver patient, som omfattede en klinisk undersøgelse (indsamling af klager, undersøgelse af sygdommens og livshistoriens anamnese). For at undersøge livskvaliteten blev det alment accepterede internationale spørgeskema om livskvalitet WHO100 anvendt. For at vurdere effektiviteten af de foreslåede rehabiliteringsprogrammer blev der udført dynamisk observation af 112 patienter med pneumokoniose med kontrol af effektiviteten af de trufne foranstaltninger i 3 måneder. De dannede hovedgruppen for dynamisk observation. For at sammenligne effektiviteten af det foreslåede program blev der dannet en sammenligningsgruppe - 34 patienter med pneumokoniose, som var under ambulant observation, men som ikke gennemgik et sæt rehabiliteringsforanstaltninger.

Rehabiliteringsprogrammet bestod af tre faser: indlæggelse, ambulant og omstilling. Under opholdet i klinikken blev der fastsat et sæt optimale rehabiliteringsforanstaltninger for hver patient i henhold til sygdommens sværhedsgrad: individuel valg af dosis af terapeutiske lægemidler, fysioterapiprocedurer, åndedrætsøvelser og massage, uddannelsesprogrammer og psykoterapeutisk intervention. Der blev udført ambulant observation i 6 måneder med overvågning af behandlingens effektivitet efter 8, 16 og 24 uger og gentagen dynamisk overvågning efter et år.

Hovedfasen af rehabiliteringen bestod af medicinsk-psykologisk rehabiliteringsterapi. Målet med det medicinsk-psykologiske rehabiliteringsprogram er at forbedre patientens subjektive velbefindende og genoprette fuld social funktion, og hovedopgaven er at ændre patientens holdning til sygdommen og på dette grundlag korrigere utilstrækkelige reaktioner og adfærdsmønstre.

Analysen af litteraturdata og resultaterne af vores egen forskning, der blev opnået i første fase, tjente som grundlag for langvarig ambulant observation og anti-tilbagefaldsbehandling af patienter med pneumokoniose ved hjælp af informationsterapi, psykoterapi og psykokorrektion.

Den anden fase af rehabiliteringen blev udført ambulant under opsyn af specialister fra en poliklinik, et apotek eller et specialiseret center. Hovedformålet med denne fase var at opretholde patientens sociale status, som han havde før sygdommen, eller at tilpasse ham til livet og eventuelt arbejde under ambulante forhold. På denne fase bevarer biologisk terapi sin ledende rolle. Patientens overgang fra den første fase til den anden, fra hospitalsforhold til hjemmeforhold, ledsages dog af en stigning i antallet og kvaliteten af eksogene faktorer, der har en skadelig virkning på sygdommen. Derfor fortsættes der på denne fase yderligere arbejde med at optimere terapien.

Psykoterapeutisk, informationsterapisk og pædagogisk arbejde med patienter og pårørende er af stor betydning og består i at udvikle metoder til at reducere de ændringer, der opstår i patientens holdningssystem til sygdom, arbejde, sociale miljø og behandling. Der skal lægges vægt på muligheden for et positivt behandlingsperspektiv, den såkaldte model for forventede behandlingsresultater, og andre emner kan diskuteres individuelt. Arbejdsreorientering er det vigtigste kendetegn ved anden fase af rehabiliteringen.

Biologisk terapi, dens tilstrækkelighed og optimering indtager hovedrollen i både 2. og 3. fase af rehabiliteringen. Patienten og dennes familie er ansvarlige for at sikre, at den medicinske behandling følges korrekt. For at forstå kompleksiteten ved at følge lægens anbefalinger til behandling, skal det erindres, at de fleste patienter i øjeblikket modtager mere end ét lægemiddel. Som en negativ faktor i denne fase af rehabiliteringen skal det bemærkes, at der findes forskellige medicinske behandlingsregimer for klinisk relaterede syndromer. Alt dette fører til, at den opnåede remission af den underliggende sygdom afbrydes, så snart patienten overføres til langvarig ambulant behandling. Derfor var det første, vi var opmærksomme på, da vi mødtes med patienten, doserne af lægemidler, der gav en høj terapeutisk effekt. For det andet bestemte vi volumen og arten af den patogenetiske terapi; for det tredje den biologisk berettigede varighed af den medicinske behandling.

Hovedprincipperne for vedligeholdelsesbehandling udført ambulant er: individuel tilgang, konsistens, varighed og kontinuitet i behandlingen. Det særlige ved pneumokoniosebehandling er den omfattende implementering af princippet om "læge-patient"-partnerskab.

Hovedfasen i rehabiliteringen involverer målrettet psykologisk korrektion, informationsstøtte og metoder til at øge interne reserver. Psykokorrektion omfatter generel (træning i konfliktfri adfærd, selvsikkerhed, følelsesmæssig selvregulering og tilstrækkelig følelsesmæssig selvudfoldelse) og patogenetisk. Målrettet psykokorrektion af personlige reaktioner på sygdom forhindrer lidelse, der fører til dekompensation.

Betydningen af målrettet psykologisk patogenetisk korrektion er, at den syge person skal erkende den modstridende karakter af sin holdning til sygdommen, dannet af den intrapersonelle konflikt, hvilket vil gøre det muligt at løse den konstruktivt. Dette kan opnås ved at danne en ny, adekvat holdning til sygdommen og en klar forståelse af dens årsager, konsekvenser, årsager til forekomsten af eksacerbationer og komplikationer. Eliminering af en utilstrækkelig, modstridende holdning til sygdommen afbryder den videre udvikling af alle sekundære lidelser. Ved at eliminere bekymringer relateret til en eksistentielt betydningsfuld begivenhed i livet - kronisk lungesygdom med ventilationsforstyrrelse, kan selvregulering genoprettes. Det er nødvendigt at genopbygge patientens holdning, som er kilden til psykogen dekompensation.

Patienten skal spore sygdommens oprindelses- og udviklingshistorie, årsagerne til forekomsten af forværringer og komplikationer, sine egne fejl, der består i at ignorere den planlagte grundbehandling. Når man analyserer årsagerne til sygdommen og symptomerne sammen med lægen, forstår den syge tydeligt årsagerne til sygdommen, ændringer i sin egen adfærd.

Betingelsen for at udføre systematisk grundbehandling og disciplineret implementering af lægeordinationer er etablering af overbevisende årsager til sygdommens fremkomst og udvikling hos patienten, samt principperne for behandling. En klar forståelse af årsagerne bliver til en dyb overbevisning hos patienten og er en nødvendig betingelse for at demonstrere muligheden for at eliminere disse årsager på en eller anden måde.

Hovedprincipperne i vores ambulante træningsprogram var enkle, klare formuleringer, der ikke indeholdt medicinske termer, maksimal individualisering af patientens evner, graden af hans motivation for læring og personlig erfaring, indholdet af praktiske handlinger for at opnå den største normalisering af helbredet, brugen af elementer af "operationalisering", dvs. demonstration af midlerne til at nå dem sammen med målene; tilegnelse af færdigheder til at håndtere sygdommen derhjemme. Kriteriet for vellykket arbejde var også vurderingen af patientens parathed til behandling.

Hovedfasen i programmet for medicinsk og psykologisk rehabilitering af patienter med pneumokoniose omfattede 10 klasser om et specifikt emne og psykokorrektion. Varigheden af en klasse er 1 time, inklusive 40 minutters informationsblok og 20 minutters psykokorrektion. Klasserne blev afholdt med en patientgruppe på 8-10 personer. Informationsblokken var den samme for mænd og kvinder, og den psykologiske korrektion var forskellig, derfor bør patienterne være af samme køn, og alderen kan variere. Spørgsmål vedrørende beskæftigelse, omskoling (patienter gøres bekendt med proceduren for sygeorlov, en liste over dekreterede erhverv gives, hvis det er nødvendigt at skifte erhverv gives individuelle anbefalinger) og social sikring i tilfælde af ugunstig prognose og handicap (patienter gøres bekendt med handicappedes rettigheder, informeres om mulighederne for at modtage socialhjælp, om sociale sikringscentre, juridisk støtte) blev nødvendigvis taget i betragtning.

Den terapeutiske strategi var også maksimalt individualiseret, en obligatorisk del af træningen var partnerskab og skabelsen af en atmosfære af gensidig forståelse og tillid, hvilket er direkte relateret til behovet for at personliggøre patienttræningen. For at forbedre kvaliteten af behandlingen af patienter med pneumokoniose blev familiemedlemmer også involveret i træningsprocessen, som har mulighed for at bestemme patienternes livsstil.

Programmet omfattede rådgivning om forebyggende foranstaltninger under samtalen. Patienten fik mulighed for at udtrykke sine bekymringer og diskutere dem. Baseret på dette nåede lægen og patienten til enighed om målene for behandlingen.

Under psykokorrektionen i anden fase blev der lagt særlig vægt på patienter med utilstrækkelig personlig reaktion på sygdommen og et ugunstigt indre billede af sygdommen. Psykokorrektionsarbejdet blev udført i henhold til det program, vi har udviklet, med påvirkning af patientens følelsesmæssige sfære. Suggestion blev udført i en tilstand af vågenhed, afslapning og selvtillid, træning i selvsuggestion i en tilstand af fred og afslapning ved hjælp af metoden med autogen træning i at udtrykke negative følelser som vrede og irritation, og i at ændre følelsesmæssige reaktioner ved genkaldelse af psykotraumatiske situationer.

Rationel psykoterapi blev på dette stadie i komplekset af terapeutiske foranstaltninger anvendt mere bredt end andre metoder i psykoterapeutisk arbejde. Brugen af denne metode er baseret på logik og en appel til patientens sind, forudsætter et godt kendskab til personligheden, samt en detaljeret undersøgelse af sygdommens natur og mekanismer.

Korrektion af personlighedsændringer blev udført i tilfælde, hvor patienten i den første fase af behandlingen var forberedt på psykokorrektionsarbejde, da han selv i samtale med lægen og psykologen til en vis grad indså uønskeligheden af visse former for hans adfærd for sig selv, delvist eller fuldstændigt forstod, at de var årsagen til uorganisering af hans arbejdsaktivitet og forårsagede spændinger i interpersonelle relationer i familien.

Valget af argumenter, begrundelser, eksempler og niveauet af følelsesmæssig kontakt var relateret til patienternes individuelle typologiske karakteristika. Hos patienter med bevarede verbal-logiske intelligensfunktioner var det tilrådeligt at anvende verbal træning og forskellige former for verbal terapi. Med et fald i niveauet af abstrakt-logisk tænkning, en begrænset mængde viden og svækkelse af individets kommunikative egenskaber, er de bedste motorisk-praktiske, nonverbale former for træning. Princippet for psykokorrektionsarbejde bestod i at udvælge de mest velgørende, beroligende effekter.

Resultaterne af den psykologiske undersøgelse, sammen med resultaterne af den kliniske undersøgelse af patienter, var det patogenetiske grundlag for opførelsen af psykoterapeutisk arbejde, som ikke kun gav en indvirkning på individuelle symptomer på sygdommen, men også havde til formål at eliminere ændringer i patientens system af relationer til hans sygdom.

Spørgsmålene om at korrigere patientens holdninger i forbindelse med ændringen i hans sociale og arbejdsmæssige status blev overvejet langt bredere. Samtidig omfattede programmet spørgsmål om et positivt behandlingsperspektiv, tilpasning til arbejdsmarkedet og muligheden for at genoprette arbejdsfærdigheder, der var gået tabt under sygdommen.

Ambulant observation for 83 patienter med pneumokoniose blev fortsat og udført i et år. Det bestod af undersøgelse af patienterne én gang om måneden i de første tre måneder, derefter én gang hver anden til tredje måned i løbet af det første observationsår og mindst fire gange om året derefter. Resultaterne af langtidsbehandling blev også vurderet ud fra kliniske data, elektrofysiologiske og psykologiske indikatorer for social funktion og livskvalitet.

Livskvalitetsindikatorerne på alle områder var signifikant højere hos patienterne i hovedgruppen end i sammenligningsgruppen. Samtidig korrelerede den integrerede vurdering af livskvalitetsindikatorerne "normalisering" med en høj grad af signifikans med den opnåede kliniske effekt. Denne idé svarer til resultaterne af undersøgelsen af livskvaliteten hos patienter i de sidste stadier af rehabiliteringen i en periode med stabil langvarig remission. For de fleste parametre vurderede patienterne i hovedgruppen livskvaliteten som "god", og i nogle tilfælde var vurderingen for individuelle indikatorer "meget god". Som klinisk erfaring viser, er patienter med et kontrolleret sygdomsforløb, især langvarig remission, meget omhyggelige med at følge lægens anbefalinger. De forbinder i høj grad behandlingens succes, som giver dem mulighed for at udvide deres sociale muligheder betydeligt, med korrekt valgt lægemiddel- og informationsterapi samt psykoterapi.

Undersøgelsen af aspekter af medicinsk rehabilitering udført i anden fase gjorde det muligt at identificere tre patientkategorier: med fuldstændig remission af alle kliniske manifestationer af pneumokoniose, med delvis remission og med sløve former for pneumokoniose.

Fuldstændig remission betyder et stabilt (i et år) ophør af alle kliniske manifestationer af sygdommen. Når man taler om ufuldstændig eller klinisk remission af pneumokoniose, mener vi et stabilt (i flere måneder) fravær af kliniske manifestationer af sygdommen, samtidig med at instrumentelle tegn på dens progression opretholdes.

En af de vigtigste faktorer, der påvirkede tidspunktet for remissioner, var rettidig og tilstrækkelig behandling. Det blev fastslået, at tilstrækkelig systematisk behandling med optimale doser af lægemidler muliggør stabile remissioner af sygdommen hos 46,3% af patienterne efter 6-12 måneder. Hos patienter, der blev behandlet uregelmæssigt, blev remissionsperioden forlænget til 34 år.

De udførte studier af anden fase af rehabiliteringen viser, at tilstrækkelig, systematisk udført terapi af patienter med pneumokoniose bidrager til fremkomsten af en stor procentdel af patienter med stabil remission, mere udtalt ved brug af informationsterapi og psykoterapi. Der ses en forbedring af social funktion og livskvalitet. Dette udvider mulighederne for professionel og familiær rehabilitering af patienter betydeligt.

Således giver rettidig klinisk-psykopatologisk, psykodiagnostisk, social-psykologisk diagnostik, brugen af trinvis biologisk terapi, psykoterapi og informationsteknologier mulighed for at øge andelen af patienter med både stabil remission af sygdommen og remission af sygdommen betydeligt, hvilket bidrager til forbedring af social funktion og livskvalitet hos patienter med pneumokoniose.

PhD LA Vasyakina. // Internationalt Medicinsk Tidsskrift Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]