Psykopatisk lidelse

I 1994 udgav sundhedsministeriets og indenrigsministeriets arbejdsgruppe om psykiske lidelser, ledet af Dr. John Reid, en rapport. Rapporten indeholdt en meget informativ oversigt over psykopatiske lidelser og 28 anbefalinger til fremtiden, hvoraf nogle har ført til ændringer i lovgivningen.

Crimes (Sentences) Act 1997 ændrede Mental Health Act 1983, især i forbindelse med håndteringen af sager om personer, der er isoleret fra samfundet under kategorien psykopatisk lidelse. På tidspunktet for skrivningen var Fallon-undersøgelsen af personlighedsforstyrrelsesenheden på Ashworth Hospital blevet offentliggjort, med 58 anbefalinger, der i øjeblikket er under behandling af interessenter. En arbejdsgruppe under Sundhedsministeriet og Indenrigsministeriet om psykopatiske lidelser vil afgive rapport i 1999.

Hvad er en psykopatisk lidelse?

Walker, der citerer Pinel, viser, at psykiatere i mange år har haft en tendens til at betragte personer med alvorlige personlighedsforstyrrelser og manifestationer af aggression og uansvarlighed som genstande for psykiatrisk behandling. Over tid skete der kun ændringer i forståelsesniveauet af emnet og i diagnostiske termer. Blandt sidstnævnte var manie sans délire, moralsk sindssyge, moralsk imbecillitet, psykopati, degenereret konstitution, konstitutionel mindreværd, moralsk utilstrækkelighed, sociopati og andre.

Begrebet 'psykopati' stammer fra slutningen af det 19. århundrede i Tyskland og blev oprindeligt anvendt (og anvendes stadig i det kontinentale Europa) om alle personlighedsforstyrrelser. Begrebet blev først indsnævret i USA til at gælde for personer, der udviste antisocial adfærd, og det var i denne fortolkning, at det blev importeret til England. Begrebet blev inkluderet i Mental Health Act 1959 som 'psykopatisk lidelse'. Dette generelle udtryk erstattede de tidligere udtryk 'moralsk sindssyge' og 'moralsk defekt', der blev brugt i love om mental defekt. Trods den løbende debat om betydningen af udtrykket blev det bibeholdt i Mental Health Act 1983. Som Butler-rapporten påpeger, indebærer det juridiske udtryk 'psykopatisk lidelse' ikke en separat diagnostisk enhed med samme navn; det er snarere en paraplybetegnelse, der anvendes til juridisk kategorisering og dækker flere specifikke diagnoser. På den anden side er der endnu ikke udviklet pålidelige specifikke diagnoser på dette område. For at undgå forvirring bør udtrykket "psykopatisk lidelse" udelukkende anvendes som et juridisk begreb. Det bør ikke bruges til at beskrive en klinisk tilstand. Desværre kan forvirring dog ikke helt undgås, og som vi skal se i indholdet af dette kapitel, er det undertiden nødvendigt at henvise til psykopatisk lidelse som en klinisk tilstand med henblik på at diskutere den tilgængelige litteratur.

Denne juridiske betegnelse omfatter en række personlighedsforstyrrelser i henhold til ICD-10 og B6M-IV. For eksempel, selvom dissocial personlighedsforstyrrelse i henhold til ICD-10 (B60.2) og antisocial personlighedsforstyrrelse i henhold til B5M-IV (301.7) kommer tættest på den kliniske forståelse af begrebet "psykopatisk lidelse", bruges den juridiske betegnelse "psykopatisk lidelse" også i forhold til nogle individer med paranoid personlighed i henhold til ICD-10 (B60.0), følelsesmæssigt ustabil personlighedsforstyrrelse (herunder impulsiv og borderline-type - B60.30, B60.31) i henhold til ICD-10, borderline personlighedsforstyrrelse (301.83) i henhold til EBMTU og skizoid personlighedsforstyrrelse i henhold til ICD-10 (B6OL). Faktisk omfatter den ifølge definitionen i Mental Health Act enhver personlighedsforstyrrelse, der resulterer i "alvorlig uansvarlig og unormalt aggressiv adfærd". Derudover faldt personer med seksuelle afvigelser i kombination med personlighedsforstyrrelser ind under denne juridiske kategori af psykopatisk lidelse, selvom de i psykiatrisk forstand også kan klassificeres som en ikke-personlighedsforstyrrelse og er inkluderet i B5M-IV- og ICD-10-grupper som seksuel sadisme/sadomasochisme, pædofili og exhibitionisme.

På grund af definitionsproblemet anbefalede Butler-kommissionen, at udtrykket 'psykopatisk lidelse' skulle udgå. Trods disse vanskeligheder blev udtrykket dog bibeholdt i Mental Health Act 1983, omend med nogle vigtige praktiske ændringer. For det første er det nu klart, at en diagnose af psykopatisk lidelse i henhold til 1983-loven alene ikke er tilstrækkelig til at udløse en behandlingsordre. Før der kan træffes en afgørelse om henvisning, skal det også påvises, at medicinsk behandling sandsynligvis vil lindre personens tilstand eller forhindre, at den forværres. Og for det andet kan 1983-loven bruges til at foretage en tvangsindlæggelse for psykopatisk lidelse i henhold til civilretten (underlagt opfyldelse af behandlingsbetingelserne) til personer i alle aldre, ikke kun personer under 21 år, som det var tilfældet i henhold til 1959-loven.

Helbredelighed af psykopatisk lidelse

Trods det positive aspekt ved at inkludere kriteriet om 'behandlingsbarhed' i optagelseskriterierne, er der i øjeblikket ingen enighed blandt psykiatere om, hvad der kan og ikke kan behandles. Dette illustreres godt af Sore-gennemgangen af synspunkterne hos alle retspsykiatere i England, Skotland og Wales. I denne gennemgang besvarede retspsykiatriske konsulenter spørgsmål om tre caserapporter, der kunne klassificeres som psykopatisk lidelse. Der var mindst enighed om case A (en skizoid mand, muligvis præpsykotisk): 27% af psykiaterne mente, at den var uhelbredelig, og 73% mente, at den kunne behandles. Der var størst enighed om case B (en kvinde med borderline personlighedsforstyrrelse): 5% af psykiaterne mente, at den var uhelbredelig, og 95% mente, at den kunne behandles. I 1993 blev resultaterne af denne gennemgang gennemgået af Department of Health og Home Office Working Group on Psychopathic Disorder, under ledelse af Dr. John Reid.

Trods denne manglende samtykke indlægges og behandles patienter under kategorien psykopatisk lidelse. Når man overvejer indlæggelse i henhold til Mental Health Act, er det nok bedst at tænke på behandlingsbarhed som en perfektion, hvilket notorisk er et spørgsmål om mening. Det ville være forkert at erklære en person behandlingsbar og indlægge dem, hvis man ikke har tilstrækkelige ydelser til at yde behandling. Så hvis behandling for eksempel kræver år og meget psykoterapi, og din tjeneste kun kan tilbyde korte indlæggelser og noget psykoterapi, så er personen i den pågældende tjeneste uhelbredelig. Særlige NHS-ordrer tillader behandling i et andet område (yderligere kontrakthenvisninger), men dette rejser etiske spørgsmål om, hvor langt man skal henvise en patient, hvis der ikke er tilstrækkelige ydelser i området.

Segregering fra samfundet på grund af psykopatisk lidelse indebærer en overvejelse af behandlingsmuligheder ved indlæggelse, men ikke ved udskrivelse. Det vil sige, at en patient, der er blevet uhelbredelig, ikke kan udskrives på dette grundlag, medmindre en domstolsafgørelse fastslår, at der ikke er sandsynlighed for behandlingsmuligheder, hvis patienten fortsat er isoleret. Dette blev tydeligt demonstreret i en sag for Canon Park Mental Health Tribunal, hvor en indlagt patient på et tidspunkt under sin indlæggelse nægtede at acceptere den eneste behandling, der mentes at kunne hjælpe hende, psykoterapi. Patientens forsvar argumenterede for, at da patienten nu var uhelbredelig (fordi der ikke var nogen anden behandling tilgængelig for hende, hvis hun nægtede at samarbejde med psykoterapi), skulle hun udskrives (på trods af hendes farlighed og det faktum, at hun blev indlagt på en afdeling med høj sikkerhed). Domstolen nægtede at udskrive patienten. Patienten ansøgte om prøvelse til amtsretten (en del af appelretten), som ophævede domstolsafgørelsen, hvilket betød, at patienten blev udskrevet. Afslutningsvis sagde LJ Mann fra byretten: "Jeg er ikke desto mindre overbevist om, at en uhelbredelig psykopat, uanset hvor farlig den er, ikke kan isoleres, ud fra de begrundelser, som J Sedley har givet, og som Parlamentet har gennemført."

Denne afgørelse gav anledning til alvorlig bekymring: Skal mange yderst farlige 'uhelbredelige' psykopater, der i øjeblikket indlægges på højsikkerhedshospitaler, så alle nu løslades? Retten ankede afgørelsen, og afgørelsen blev efterfølgende omstødt af hele appelretten. Appelretten bemærkede, at formuleringen i psykiatriloven var sådan, at selvom en 'helbredelsestest' blev anvendt i indlæggelsesfasen, var den ikke nødvendigvis relevant, når man overvejede, om en patient skulle fortsætte med at indlægges. På det tidspunkt skal retten overveje, om det er passende at fortsætte med at indlægge patienten, dvs. anvende 'hensigtsmæssighedstesten'. Hvis en person, der i øjeblikket nægter behandling eller på anden måde er blevet uhelbredelig, anses for sandsynlig at blive helbredelig under et efterfølgende hospitalsophold, er fortsat indlæggelse derfor lovlig og passende. Canon Park-afgørelsen blev taget op til fornyet overvejelse i en anden sag, men rettens grundlæggende holdning forbliver uændret.

Primære og sekundære "psykopater"

Tidligere opdelte praktiserende læger antisociale personligheder i primære og sekundære (neurotiske) psykopater. Denne sondring findes ikke længere i hverken ICD-10 eller DSM-IV, men mange psykiatere finder stadig konceptet nyttigt. Det primære psykopatsyndrom blev beskrevet af Cleckley. Ved første øjekast virker disse individer normale, charmerende, intelligente og nemme at omgås uden at være overdrevent generte. Men hvis man ser på deres historie, vil man finde meget egocentrisk, impulsiv og bizar adfærd, der i sidste ende strider mod individets interesser. Der kan være ingen sammenstød med politiet i en ubestemt periode, fordi disse individer er så kvikke og charmerende, og de kan opnå høj social status, før deres sande ansigt træder frem. Nogle gange vil en sådan person fortælle dig en historie om tidlige psykologiske traumer, fordi det er det, psykiatere normalt er interesserede i, men efterfølgende undersøgelser bekræfter ikke disse oplysninger. Deres adfærd er uforståelig set fra konventionel psykologis perspektiv. Cleckley argumenterede for, at sådanne psykopater havde en medfødt forstyrrelse i hjernens funktion, hvilket resulterer i en dissociation af følelser (såsom skyld) fra ord. Af denne grund anså Cleckley primære psykopater for at være praktisk talt uhelbredelige. Begrebet primær psykopati anvendes i vid udstrækning i noget forskning og psykiatriske sammenhænge, men har ikke fået megen støtte fra klinikere i England. Sekundære psykopater beskrives som antisociale individer med svær angst. Deres personlighed forstås i vid udstrækning i lyset af det psykologiske traume, de oplevede tidligt i livet. De kliniske manifestationer af sekundær psykopati er normalt mere udtalte, med dårligere mestringsevner og hyppig selvskade.

Psykopatisk lidelse og psykotiske symptomer

Korte episoder med psykotiske symptomer er ret almindelige i fængsler og på højsikkerhedshospitaler blandt personer klassificeret som psykopatiske. De forekommer ved stort set alle alvorlige personlighedsforstyrrelser, normalt i stressede perioder, men nogle gange uden nogen åbenlys årsag. Omet studerede 72 kvinder med borderline personlighedsforstyrrelse på et specialhospital. Han beskrev et cyklisk mønster af affektiv forstyrrelse (ofte lig endogen) karakteriseret ved angst, vrede, depression og spænding. Efter at disse symptomer er tiltaget (over en periode på timer eller dage), udvikler de en trang til at handle udadtil i form af kriminel (f.eks. brandstiftelse) eller selvdestruktiv adfærd. Udadgriben efterfølges af midlertidig lindring af symptomer. Cyklussen gentages derefter.

Håndtering af sådanne perioder kan være vanskelig, da disse tilstande er vanskelige at bringe under kontrol. Psykotiske perioder er normalt karakteriseret ved en paranoid tilstand med vrangforestillinger og hallucinationer. Personen kan reagere på psykotiske oplevelser med spænding, fjendtlighed og destruktivitet, som for eksempel ved en affektiv lidelse. Vanskelighederne ved at håndtere tilfældene er de samme, selvom antipsykotisk lægemiddelbehandling normalt giver en ret hurtig effekt. Nogle af disse personer bliver mere stabile, hvis de tager antipsykotika kontinuerligt. I dette tilfælde kan relativt lave doser være tilstrækkelige.

Psykopatisk lidelse, psykisk sygdom og stofmisbrug

Psykiatere ser ofte mennesker med en lang historie med forstyrrende adfærd og personlighedsvanskeligheder, herunder dårlig impulskontrol, gentagen og bevidst selvskade, vold mod ejendom og vold mod andre. Ofte misbruger disse mennesker også stoffer og har episoder, der minder meget om psykotiske episoder. De kan præsentere betydelige udfordringer både med hensyn til at sørge for, at de får den nødvendige pleje, og med hensyn til diagnose, da de er for uorganiserede til at blive indlagt på en almindelig psykiatrisk afdeling. De glider ofte mellem psykiatriske tjenester og retssystemet, men kan også blive hjemløse. Der er ingen nemme svar på, hvordan man kan hjælpe disse mennesker, udover at indlægge dem på en højsikkerhedsafdeling. Sådanne indlæggelser finder ofte sted via et fængsel eller en politistation. Retspsykiatere vil ofte opdage, at sådanne patienter, der holdes i et struktureret miljø og under intens overvågning, har en psykotisk sygdom med underliggende personlighedsproblemer. Langvarig indlæggelse kan ofte resultere i betydelig funktionel forbedring hos en sådan patient.

Behandling af psykopatisk lidelse

Behandlingen af voksne med psykopatisk lidelse behandles i detaljer i en gennemgang af Dolan og Coid, som er en del af en undersøgelse bestilt af Sundhedsministeriet og Indenrigsministeriet. Det resulterende dokument hed "A Review of Health and Social Care Services for Mentally Disordered Offenders and Others with Similar Service Needs", ledet af Dr. John Reed. Gennemgangen blev foranlediget af manglende konsensus om den bedste behandlingsmetode, og om disse patienter er helbredelige. Her er nogle udsagn, der afspejler begrænsningerne i vores viden om behandling af 'psykopatisk lidelse':

• "Der er naturligvis intet bevis, der understøtter eller indikerer, at psykiatrien har haft succes med at finde en terapi, der helbreder eller dybtgående ændrer psykopaten" (Cleckley, 1964)
• "Når man gennemgår litteraturen om behandling af personlighedsforstyrrelser, bliver man slået af, hvor lidt vi ved om disse tilstande" (Frosch, 1983)
• "Behandlingslitteraturen for antisocial personlighedsforstyrrelse er groft utilstrækkelig" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Ved gennemgang af den videnskabelige litteratur om behandling af psykopati er to ting uundgåeligt slående: for det første, at de videnskabelige undersøgelser af behandlingsresultater i psykopati er meget få og af dårlig kvalitet; og for det andet, og mere bekymrende, at der på trods af årtiers gennemgang og kommentarer til disse undersøgelser ikke er gjort klare fremskridt til dato" (Dolan og Coid, 1993)

Aldersaspekt

Før man overvejer behandling af psykopati, er det vigtigt at anerkende den naturlige udvikling af de personlighedsforstyrrelser, der findes hos "psykopaten". Der er ingen klare, konsistente svar baseret på videnskabelig forskning, men det er generelt accepteret, at visse personlighedsforstyrrelser forbedres noget med alderen hos nogle individer - især borderline, antisociale og histrioniske personlighedsforstyrrelser. Andre lidelser er mere vedvarende. Disse omfatter paranoide, obsessiv-kompulsive, skizoide, undgående, afhængige og passiv-aggressive personlighedsforstyrrelser. I de tilfælde, der forbedres med tiden, begynder ændringer at ses efter middelalderen.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandling af psykopatisk lidelse i fængslet

Fængsler i mange lande har i mange år forsøgt at bruge en række forskellige tilgange til at reformere eller rehabilitere gentagne lovovertrædere ved hjælp af religiøs undervisning, uddannelse, arbejdsmoral, straffemetoder osv. Typiske psykiatriske tilgange er som følger:

Herstedvester Sundhedscenter, Danmark

Centret, der åbnede i 1930'erne, var det første fængsel, der forsøgte at behandle psykopater ved hjælp af psykoterapi. Det blev drevet af psykiater Dr. Sturrup og ud fra principperne om et terapeutisk fællesskab. I starten var der fokus på straffens varighed for at motivere fanger til at deltage i aktiviteter, hvilket betød, at fangerne ved at deltage i programmerne kunne opnå deres løsladelse ved at opnå passende forbedringer. Fængslet hævder at have opnået langsigtede forbedringer hos sine klienter. En sammenlignende undersøgelse beskrevet i Butler-kommissionens rapport fandt dog ingen forskel i den endelige recidivrate for tidligere Herstedwester-fanger sammenlignet med lignende fanger i et almindeligt fængsel, selvom de viste markante forbedringer under behandlingen.

Grendon Underwood-fængslet, England

Dette var et fængsel med 200 senge, planlagt i 1930'erne og etableret i 1964 ud fra hypotesen om, at kriminalitet kunne være resultatet af en neurose, som igen kunne kureres. I praksis blev fængslet brugt til at behandle lovovertrædere med personlighedsforstyrrelser, der kunne arbejde med fordel i en gruppe, og som allerede afsonede en fængselsstraf, gennem gruppeterapi. Fanger blev henvist til Grendon af fængselslægetjenesten, efter at deres straf var blevet fastsat. Den endelige udvælgelse blev foretaget på stedet af Grendon-personalet på baggrund af fangens intellektuelle niveau, hans evne til at udtrykke sig verbalt, hans evne og vilje til at arbejde i grupper og bevis for en vis personlig præstation. Regimet i Grendon mellem 1987 og 1994 er beskrevet detaljeret i Genders & Player. Gunn viste, at Grendon-fangernes holdninger og adfærd var forbedret sammenlignet med fanger i andre fængsler, men at de gavnlige virkninger af Grendon-regimet på tilbagevenden til samfundet blev modvirket af de barske realiteter i miljøet. Det blev konstateret, at tilfældige faktorer i samfundet (f.eks. beskæftigelse, ægteskab) var lige så vigtige i det lange løb som den samlede Grendon-oplevelse. Samlet set havde tidligere Grendon-fanger efter ti år i samfundet lignende recidivrater som en tilsvarende gruppe fra et almindeligt fængsel, selvom mere motiverede og intellektuelt avancerede individer muligvis ville have større gavn af det. Cullens undersøgelse fulgte 244 indsatte med tidsbegrænsede straffe i mere end to år efter løsladelse fra fængslet. Den viste, at de indsatte, der havde været i Grendon i mindre end 18 måneder, havde en recidivrater på 40 %, mens dem, der havde været i Grendon i mere end 18 måneder, havde en recidivrater på 20 %.

Det skal bemærkes, at fængselspopulationen ændrede sig mellem Gunn- og Cullen-undersøgelserne. Under Gunn-undersøgelsen var der en højere procentdel af unge, der afsonede kortere straffe for erhvervelseskriminalitet.

Fløj C, Parkhurst-fængslet, England

Denne fløj, som lukkede i 1995, var designet til mænd med personlighedsforstyrrelser forbundet med høje niveauer af stress, følelsesmæssig labilitet, vold og adfærdsproblemer (selvskade, impulsivitet, forstyrrende adfærd for at lindre stress). Sådanne mænd var ude af stand til at klare det normale fængselsregime og var for uorganiserede (for impulsive eller aggressive) til at forvente at få succes i Grendon. Det eksisterende regime hjalp disse stærkt forstyrrede fanger med at afsone deres straf. Dette blev opnået ved at give større fleksibilitet og mere opmærksomhed til fangerne (medicinsk behandling og psykologisk rådgivning) end i et normalt fængsel. Det overordnede kliniske indtryk var en betydelig reduktion i voldelige og forstyrrende hændelser, mens fangerne var i denne fløj. Der var ingen undersøgelser af de langsigtede virkninger af tjenesten. En undersøgelse af en lignende enhed i Barlinnie Prison i Skotland (nu lukket) bemærkede en hurtig reduktion i voldelig adfærd i enheden og indikerede en reduktion i efterfølgende recidivisme.

Behandling af psykopatisk lidelse på hospitalet

Almindeligt hospital

Almindelige hospitaler indlægger patienter med personlighedsforstyrrelser under kriser, dvs. perioder med depression, høj angst eller psykose, og dette kan være nyttigt til at forhindre skade på dem selv eller andre. De fleste føler dog, at de ikke kan behandle sådanne patienter på lang sigt på grund af deres vedvarende, forstyrrende og autoritetstrotsende adfærd, som de ikke er i stand til at ændre. Dette kan afspejle et generelt fald i antallet af indlæggelsesordrer udstedt af domstolene for personer med psykopatisk lidelse i de senere år.

Specialhospital

I de senere år er antallet af indlæggelser af patienter med psykopatisk lidelse på specialhospitalet faldet fra omkring 60 om året i 1986-1990 til 40 om året i 1991-1996. Dette er mindre end én ud af hver 2.000 personer, der er dømt for voldelige eller seksuelle overgreb. Behandling af psykopatisk lidelse på Broadmoor involverer psykoterapi, uddannelse og rehabilitering i et stærkt kontrolleret miljø. Behandling af sådanne patienter i et meget sikkert miljø er en meget langvarig proces, og det gør ofte patienterne midlertidigt eller permanent uhelbredelige. Disse "uhelbredelige psykopater" kan spille en meget negativ rolle og forstyrre andre patienter på afdelingen og hospitalet som helhed.

Afdelinger med høj sikkerhed

Af de patienter, der er indlagt på de regionale enheder med maksimal sikkerhed, har kun en meget lille andel en psykopatisk lidelse som deres primære diagnose. De fleste af disse patienter overflyttes fra specialhospitaler - som et forsøg på at rehabilitere patienten i samfundet. Meget få kommer direkte fra domstolene, fængslerne og samfundet. Behandlingstilgangen er den samme som på specialhospitalet. Yderligere opmærksomhed og øget tilsyn synes at være effektivt til at reducere niveauet af adfærdsproblemer, i hvert fald på selve institutionen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Henderson Hospital, England

Denne afdeling, der er baseret på Belmont Hospital i Sutton, blev oprettet i 1947 for at behandle patienter med 'psykopatisk lidelse' inden for NHS. Den fungerer bedst med veltalende, intelligente og forholdsvis unge psykopater uden en betydelig kriminel eller voldelig fortid. Afdelingen er kendt for sin terapeutiske fællesskabstilgang, udviklet under vejledning af Maxwell Jones. Henderson Hospital accepterer kun frivillige patienter. Det har 29 senge, og omkring halvdelen af beboerne har straffedomme. Tilgængelig forskning tyder på, at Henderson Hospital i øjeblikket har de bedste resultater for patienter med 'psykopatisk lidelse', selvom det har meget høje optagelseskriterier.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Holland

Dette er en af flere velkendte hollandske klinikker, der drives af psykiatere og behandler kriminelle med psykopatiske lidelser. Privatklinikken Van der Hoeven er et terapeutisk fællesskab (indrettet i en sikker bygning), der bruger gruppepsykoterapi kombineret med uddannelsesprogrammer til rehabilitering og resocialisering. Dette suppleres af et godt system med "parole". Fanger holdes på klinikken i omkring to år. Selvom klinikken hævder at have succes med at skabe både kortsigtede og langsigtede forandringer hos sine klienter, er disse påstande endnu ikke blevet bekræftet i kontrollerede studier.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisering af ophold på herberger for kriminalforsorgen

Kriminalforsorgens herberger adskiller sig i deres evne til at forbedre de prøveansattes adfærd under deres ophold på herberget. Undersøgelsen viste, at de mest effektive herberger var dem, der havde en atmosfære af opmærksomhed over for deres beboere, omend med opretholdelse af en streng tidsplan. De mindst effektive var herberger med en atmosfære af tolerance eller ligegyldighed og mangel på interesse for herbergets beboere. Desværre varer de succeser, der blev observeret i de prøveansattes adfærd under deres ophold på herberget, ikke ved, efter at de er flyttet ud i lokalsamfundet. Efter to til tre år var recidivraten den samme, uanset herbergets karakteristika.

Individuel psykoterapi i lokalsamfundet

Det mest berømte arbejde på dette område er Cambridge-Somerville-studiet, som startede i USA. Det var et forsøg på at se, hvordan individuel psykologisk rådgivning kunne forhindre udviklingen af antisocial personlighed hos unge i risikozonen. Eksperimentet sammenlignede behandlede og ubehandlede grupper. Det blev antaget, at unge i behandlingsgruppen skulle mødes med den samme rådgiver på frivillig basis hver uge. Desværre blev eksperimentet afbrudt af Anden Verdenskrig, og rådgiverne blev indkaldt til hæren. Samlet set kan man sige, at personer, der modtog psykologisk rådgivning, ikke var bedre end dem, der ikke gjorde.

Andre individuelle kliniske tilgange

Problemstillinger vedrørende psykoterapi for personer med borderline og narcissistiske personlighedsforstyrrelser er dækket i gennemgangen. Hovedkonklusionen fra denne undersøgelse er behovet for langsigtet forpligtelse til behandling. Fortalere for hver metode hævder succes, men ikke desto mindre er det uden sammenlignende forsøg uklart, hvilken tilgang der vil være effektiv i hvert enkelt tilfælde.

Realitetsterapi

Dette er et forsøg på at lære kriminelle praktiske sociale færdigheder - hvordan man løser virkelige problemer, der eksisterer i dag.

Støttende psykologisk rådgivning

Dette er grundpillerne i prøveløsladelse og ambulante tjenester. Fasthed, taktfuldt kombineret med psykologisk accept og varme, er sandsynligvis den mest effektive tilgang, selvom der ikke er bevis for, at denne tilgang kan skabe varig forandring hos klienter. Klinisk set hjælper det dem med at undgå problemer, mens de er involveret i et rådgivnings- og støtteprogram.

Dynamisk psykoterapi

Der er lavet mange anekdotiske rapporter om succes med dynamisk psykoterapi, men der mangler ensartet evidens for dens anvendelse. I princippet kan dynamisk psykoterapi ikke anvendes til patienter, der lider af antisocial personlighedsforstyrrelse, selvom der er rapporteret om en vis succes i indlæggelsesbehandling. Generelt er dynamisk psykoterapi uegnet til behandling af patienter, der er isoleret fra samfundet på grund af en psykopatisk lidelse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Familieterapi

Denne type intervention vil afdække familiedynamikker og synes at være et meget kraftfuldt værktøj. Der findes ingen empiriske undersøgelser af denne metodes effektivitet hos lovovertrædere med personlighedsforstyrrelser.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gruppeterapi

Gruppearbejde kan være meget nyttigt og bruges ofte på institutioner, der huser mennesker med personlighedsforstyrrelser. Kognitiv terapi

Blandt personer med problemer med vrede og vold er der rapporteret en vis succes med psykologisk terapi baseret på automatisk tankegenkendelse kombineret med afslapning og kognitive og adfærdsmodificerende teknikker. Især er der rapporteret en vis succes med at ændre voldelig adfærd, i det mindste på kort sigt. Denne terapeutiske tilgang kan hjælpe med at behandle specifikke aspekter af adfærd eller holdning hos individuelle patienter. Udvælgelseskriterierne er de samme som for psykoterapi hos "ikke-psykopatiske" personer.

Fysioterapimetoder

Der har været forsøg på at behandle "psykopater" med elektrochokterapi og psykokirurgi. Der er dog ingen pålidelig dokumentation for effektiviteten af nogen af metoderne for denne patientgruppe.

Medikamentel behandling af psykopatisk lidelse

Personlighedsforstyrrelser kan ikke kureres med medicin, men medicin kan være til en vis hjælp, især for dem med svære symptomer på spænding og angst. Patienter med borderline personlighedsforstyrrelse har størst sandsynlighed for at drage fordel af forsigtig brug af medicin. Medicinsk behandling synes at være nyttig for dem med skizotypisk personlighedsforstyrrelse og for nogle personlighedsforstyrrelser, der involverer tab af kontrol over egen adfærd. En meget detaljeret gennemgang af virkningerne af medicinbehandling på personer, der er omfattet af kategorien psykopatisk lidelse, blev udarbejdet af Dr. Bridget Dolan og Dr. Jeremy Coid til rapporten fra arbejdsgruppen for psykopatiske lidelser, under ledelse af Dr. Reid. Dolan og Coid offentliggjorde deres resultater i en bog udgivet i 1993. Disse resultater er inkluderet i resuméet nedenfor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepiner

Den eksisterende litteratur om benzodiazepiners virkning på adfærd og personlighedsforstyrrelser er ikke af høj kvalitet. Klinisk erfaring tyder dog på, at benzodiazepiner kan være nyttige i akutte situationer med tab af kontrol og alvorlige adfærdsforstyrrelser hos patienten, eller til kortvarig brug i perioder med angst og spænding. Forsigtighed er dog nødvendig, da nogle personer har rapporteret hæmningsløshed og raserireaktioner på benzodiazepiner. Generelt bør disse lægemidler ikke anvendes til behandling af personlighedsforstyrrelser, især på grund af deres høje afhængighedspotentiale.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepressiva

Depression er en integreret del af mange personlighedsforstyrrelser, og den varierer normalt, uanset brugen af antidepressiva. Der findes i øjeblikket ingen tilstrækkeligt udførte undersøgelser, der kan bevise, at forbedringen hos patienter med antidepressiva netop sker som følge af lægemidlets farmakologiske virkning og ikke blot er en naturlig ændring i den eksisterende tilstand. Samtidig kan patienter med personlighedsforstyrrelser udvikle meget svær depression, og ved svær depression er det vigtigt at bruge antidepressiva. Vedvarende dysfori og atypisk depression ved borderline personlighedsforstyrrelse kan reagere positivt på MAO-hæmmere. I betragtning af den potentielle fare ved bivirkningerne af disse lægemidler og den manglende pålidelighed hos patienter, der lider af svære personlighedsforstyrrelser, kan MAO-hæmmere dog kun være passende efter mislykkede forsøg på at bruge lithium og carbamazepin.

Vedligeholdelsesbehandling med lithium synes at være en lovende tilgang til behandling af personlighedsforstyrrelser. Lithium er især indiceret til patienter med personlighedsforstyrrelser karakteriseret ved impulsivitet, humørsvingninger eller utilsigtede aggressive udbrud.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Store beroligende midler

Alle de større beroligende midler kan bruges til at reducere vedvarende spændinger - nogle gange virker de selv i relativt lave doser (f.eks. flupentixol 20 mg pr. måned eller mindre), men i perioder med høj spænding kan højere doser være nødvendige. Lavdosisbehandling kan være særligt effektiv for patienter med skizotypiske træk, såvel som for dem, hvis psykopatiske lidelse opstår med tilbagevendende korte episoder. Neuroleptika hjælper også nogle patienter med borderline personlighedsforstyrrelse med selvskadende manifestationer, aggressive udbrud og perioder med angst og depersonalisering.

Stimulerende midler

Det har længe været bemærket, at amfetamin kan reducere spændinger hos nogle psykopater, men faren ved stofmisbrug og afhængighed opvejer generelt de potentielle fordele ved amfetaminbrug. Der er betydelig interesse for brugen af amfetaminblandinger hos voksne, der havde vedvarende ADHD i barndommen. Mange sådanne voksne i USA får ordineret amfetaminderivater med dokumenteret effekt. Der er dog stadig betydelig skepsis i Storbritannien, og sådanne recepter er meget sjældne.

Antikonvulsiva

Carbamazepin har vist sig at hjælpe med hyperaktivitet, aggression og dårlig impulskontrol. Denne effekt er ikke begrænset til nogen bestemt personlighedsforstyrrelse. Den er snarere symptomspecifik, og derfor anvendes en sådan terapi bedst mod symptomet snarere end mod en diagnose af en specifik personlighedsforstyrrelse.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicinske og juridiske aspekter af psykopatisk lidelse

Et vigtigt juridisk spørgsmål, der opstår i forbindelse med psykopatisk lidelse, er muligheden for institutionsindlæggelse versus plejedomme eller fængsel. Lejlighedsvis er et forsvar på grundlag af formindsket ansvar tilladt i mordssager, men sådanne tilfælde er sjældne. Psykopatisk lidelse fører ikke til en konstatering af inkompetence eller sindssyge. Hvis der ikke anbefales institutionsindlæggelse, kan konstateringen af psykopatisk lidelse være et tveægget sværd for den tiltalte: på den ene side kan det fortolkes som en formildende omstændighed ved strafudmålingen, men på den anden side kan en dommer, der vurderer straffen for en "uhelbredelig psykopat", idømme en længere fængselsperiode end normalt for at beskytte samfundet.

I mange år har psykiatere været meget forsigtige med at anbefale hospitalsbehandling af "psykopater". Dette skyldes i høj grad manglende tillid til lidelsens helbredelighed, samt mangel på nødvendige ressourcer og den negative oplevelse af at acceptere en patient til behandling for blot at opdage, at vedkommende er uhelbredelig. Når psykiateren har accepteret en patient, der viser sig at være eller efterfølgende bliver uhelbredelig, risikerer vedkommende at stå over for et dilemma: på den ene side øget pres for at udskrive den person, der er farlig for samfundet, eller på den anden side skifte til "forebyggende" langvarig hospitalsindlæggelse ("forebyggende" betyder i dette tilfælde at forhindre skade på samfundet, dvs. psykiatrisk behandling bliver til tilbageholdelse). Sidstnævnte mulighed er især sandsynlig, hvis patienten, der er indlagt i henhold til paragraf 37/41 i psykiatriloven, viser sig at være eller bliver uhelbredelig, da indenrigsministeriet og psykiatridomstolen i sådanne tilfælde er yderst tilbageholdende med at give tilladelse til udskrivelse. For at undgå lignende problemer i fremtiden fremsatte rapporten fra gruppen ledet af Dr. Reed nogle anbefalinger, der nu er blevet implementeret i praksis og lovgivning.

Der er blevet foreslået to tilgange for at løse problemet med mere præcist at fastslå behandlingsmuligheder. For det første anbefalede Reed-rapporten, at behandlingsbeslutninger kun bør træffes på baggrund af en tværfaglig vurdering. Tidligere blev beslutninger nogle gange truffet af læger alene, selvom en god vurdering nu med rette involverer andre discipliner. For det andet ændrede Crimes (Sentences) Act 1997 afsnit 38 i Mental Health Act 1983. En midlertidig indlæggelsesordre på op til 12 måneder kan nu anvendes, hvilket giver en længere periode til vurdering og afprøvning af behandlingsmuligheder, før der afgives endelige anbefalinger til retten.

Når behandlingsmulighederne er fastslået, åbner der sig en hel række nye muligheder for strafudmåling. Crimes (Sentencing) Act 1997 tilføjede afsnit 45A og 45B til mental sundhedsloven. Disse afsnit giver Crown Court beføjelse til, når de idømmer en fængselsstraf til en tiltalt med en psykopatisk lidelse, at tilføje en hospitalshenvisning til denne dom. I realiteten findes der nu følgende muligheder: Hvis en psykiater er overbevist om, at en 'psykopatisk' lovovertræder kan behandles, kan retten anbefale, at personen indlægges på hospitalet i henhold til afsnit 37 og 37/41 i mental sundhedsloven fra 1983. Hvis psykiateren imidlertid anser lovovertræderen for at være uhelbredelig, vil der ikke blive foretaget nogen hospitalshenvisning (selvom der kan være en uformel tilbagevenden til spørgsmålet efter domsafsigelsen og en genovervejelse af muligheden for hospitalsindlæggelse i henhold til afsnit 49/49 i mental sundhedsloven fra 1983). Den nye §45A "indlæggelsesordre" (kendt i professionen som en "hybridordre") anvendes kun, hvor en psykiater kan sige, at lovovertræderen sandsynligvis kan behandles. En hybridordre kræver, at en læge anbefaler retten brugen af en indlæggelsesordre (§37), og dommeren kan derefter træffe afgørelse om en "hybridordre", hvis han ønsker det (en læge kan kun anbefale en indlæggelsesordre, ikke en hybridordre som sådan). Ideen er, at den tiltalte vil blive indlagt på hospitalet og også modtage en tidsbegrænset eller ubestemt straf samtidig. Den tiltalte vil derefter begynde sin straf på hospitalet og kan til sidst blive udskrevet direkte fra hospitalet. Hvis den tiltalte dog bliver uhelbredelig eller afslutter behandlingen inden udløbet af sin straf, kan de blive overført til fængsel for at afsone resten af sin straf og efterfølgende løsladt fra fængslet. Denne nye beføjelse er i øjeblikket ved at blive gennemgået af psykiatriske tjenester og indenrigsministeriet. Der blev ikke truffet nogen beslutninger om at implementere hybridordrer mellem oktober 1997, hvor ordren blev vedtaget, og september 1998.