Prostatitis: typer

Siden oldtiden har urologer anerkendt kliniske forskelle mellem akut og kronisk inflammation i prostata. De skelnede mellem aktiv, latent og bakteriel prostatitis. Efter at mikroorganismernes rolle i ætiologien af denne sygdom blev opdaget, blev prostatitis klassificeret som primær (forårsaget af gonokokinfektion) og sekundær - som en konsekvens af andre infektioner. I 1930'erne blev en tredje gruppe af prostatitis identificeret - den såkaldte persisterende, det vil sige, den der ikke forsvinder efter et behandlingsforløb. I midten af det 20. århundrede blev "stille" prostatitis beskrevet, som er asymptomatisk, på trods af tegn på inflammation i urinen og prostatasekretion.

I 1978 foreslog Drach GW et al. en klassifikation baseret på Meares og Stameys 4-glas-test. Denne klassifikation omfattede de velkendte former for akut og kronisk bakteriel prostatitis, abakteriel prostatitis og prostatodyni.

• Bakteriel prostatitis var forbundet med urinvejsinfektion, et betydeligt antal inflammatoriske celler i prostatasekreter og isolering af et bakterielt patogen under dyrkning af prostatasekret.
• Akut bakteriel prostatitis var karakteriseret ved en pludselig indsættende sygdom, en stigning i kropstemperaturen og udtalte symptomer på skade på urogenitalkanalen.
• Bakteriel kronisk prostatitis manifesterede sig ved tilbagevendende symptomer forårsaget af det bakterielle agens vedvarende i prostatasekretet, på trods af den antibakterielle behandling.
• Abakteriel prostatitis var karakteriseret ved et højt antal inflammatoriske celler i prostatasekretet, men der var ingen dokumenteret historie med urogenital infektion, og bakterier blev ikke påvist, når prostatasekretet blev dyrket.
• Prostatodyni var ikke karakteriseret ved ændringer i prostatasekretion sammenlignet med normen, der var ingen infektion i urogenitalkanalen, og bakteriologisk analyse var negativ.

Det urologiske samfund, som havde et desperat behov for systematisering af prostatitis og principperne for dens behandling, accepterede denne klassifikation som en vejledning til handling. Efter 20 år blev ufuldkommenheden af denne klassifikation og den algoritme til diagnose og behandling baseret på den imidlertid tydelig, især med hensyn til prostatodyni, hvis symptomer ofte var forårsaget af sygdomme i andre organer.

Diagnosen og klassificeringen af prostatitis i begyndelsen af det 20. århundrede var baseret på mikroskopiske og kulturelle fund i prøver af kønskirtlerne (prostatasekretion, ejakulat) samt i en portion urin opnået efter prostatamassage og/eller i prostatabiopsie.

Usikkerheden i klassificeringen af kronisk prostatitis dannede grundlag for oprettelsen af en ny klassificering. Den blev forelagt det urologiske samfund på et konsensusmøde om prostatitis underlagt det amerikanske National Institute of Health og det nationale Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIH og NIDDK) i Maryland i december 1995. På dette møde blev en klassificering udviklet til forskningsformål, og allerede i 1998 vurderede International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) tre års erfaring med at bruge denne klassificering og bekræftede dens effektivitet i praksis. Kategorierne I og II svarer til akut og kronisk bakteriel prostatitis ifølge den traditionelle klassificering. En innovation er kategori III - kronisk bækkensmertesyndrom, inflammatorisk og uden inflammation, samt asymptomatisk prostatitis (kategori IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH-klassificering af prostatitis

• Akut bakteriel prostatitis - Akut infektiøs betændelse i prostata
• II Bakteriel kronisk prostatitis - Tilbagevendende urinvejsinfektioner, kronisk prostatainfektion
• III - Kronisk abakteriel prostatitis (CAP), kronisk bækkensmertesyndrom - Ubehag eller smerter i bækkenområdet, forskellige symptomer på urinvejsforstyrrelser, seksuel dysfunktion, tilstande med uopdaget infektion
  • IIIA Kronisk bækkensmertesyndrom med tegn på inflammation - Øget antal leukocytter i ejakulat, prostatasekretion, tredje portion urin
  • IIIB Kronisk bækkensmertesyndrom uden tegn på inflammation - Lavt antal leukocytter i ejakulat, prostatasekretion, tredje portion urin
• IV Asymptomatisk prostatitis - Tegn på inflammation i prostatabiopsi, ejakulat, prostatasekretion, tredje portion urin - uden kliniske manifestationer

Det er indlysende, at klassifikationen har en række mangler. Det er derfor næppe tilrådeligt at kombinere akut og kronisk prostatitis. Akut prostatitis er en ret forskelligartet sygdom, der fortjener en separat klassifikation, hvor man skelner mellem serøs, purulent, fokal, diffus og andre typer inflammation med mulige komplikationer.

Kategori III forårsager mest kontrovers. Først og fremmest betegnes kategori III i den oprindelige klassifikation som kronisk bækkensmertesyndrom. Tildelingen af syndromet til en separat linje i den kliniske klassifikation er forvirrende på grund af dets åbenlyse ulogik, derfor kaldes kronisk prostatitis i kategori III i Rusland normalt abakteriel prostatitis. Definitionen af "abakteriel prostatitis" er dog heller ikke helt nøjagtig, da betændelse i prostata ikke kun kan forårsages af bakteriel mikroflora, men også af Mycobacterium tuberculosis, vira, protozoer osv. Den mest succesfulde betegnelse er sandsynligvis "ikke-infektiøs".

Et andet spørgsmål opstår - i hvilken grad er CAP virkelig abakteriel, især kategori III A. Kategori III A indebærer kliniske og laboratoriesymptomer på kronisk prostatitis, dvs. prostatasekretet indeholder et øget antal leukocytter, selvom der ikke er nogen vækst af mikroflora. Det er meget tvivlsomt, om der er tale om aseptisk inflammation i dette tilfælde, da der sandsynligvis er utilstrækkelig kvalifikation af bakteriologer eller ufuldstændigt udstyr i det bakteriologiske laboratorium. Derudover har patienter med IIIA-sygdom modtaget mere end én behandling med antibakteriel behandling i deres liv, hvilket kan føre til omdannelse af mikroorganismer til L-former og deres persistens i kirtelparenkym. L-former vokser ikke på konventionelle standardmedier. Eller f.eks. er inflammationen forårsaget af aerob mikroflora, som de fleste bakteriologiske laboratorier ikke er i stand til at detektere.

Prostata består af to lapper, der hver består af 18-20 separate kirtler, der udmunder i en enkelt kanal gennem uafhængige kanaler. Som regel sker den primære introduktion af et infektiøst agens i en af acini eller en lille gruppe af kirtler.

Kronisk prostatitis udvikler sig med frigivelse af et stort antal leukocytter og mikroorganismer. Derefter, som følge af behandling eller ved at mobilisere kroppens eget forsvar, isoleres fokus for kronisk inflammation: udskillelseskanalerne tilstoppes med purulent-nekrotisk detritus, og en imaginær forbedring observeres i prøverne. En sådan forbedring af laboratorieparametre (op til normalisering) kan også fremmes af udtalt inflammatorisk ødem i udskillelseskanalerne; en sådan tilstand bør klassificeres som kategori IIIA eller endda IIIB, selvom kronisk prostatitis i dette tilfælde faktisk var og forbliver infektiøs (bakteriel). Denne kendsgerning bekræftes af et øget antal leukocytter i prostatasekretionen efter følgende handlinger:

• prostatamassagekursus;
• et kort forløb med lokal transperineal lavintensitetslaserterapi (LT) (begge disse manipulationer hjælper med at rense kirtelens udskillelseskanaler);
• ordination af alfablokkere (det er optimalt at bruge tamsulosin til diagnostiske formål, da det ikke påvirker blodtrykket - derfor kan det bruges i fuld dosis fra den første dag).

Det menes, at op til 80-90% af strukturen af kronisk prostatitis falder på abakteriel kronisk prostatitis. Der er en opfattelse af, at for at genkende prostatitis som bakteriel, er det nødvendigt at detektere i det specifikke materiale i prostata (sekret, urindel efter massage, ejakulat) under gentagne eksacerbationer (tilbagefald) hovedsageligt den samme patogene bakterielle patogen - forskellig fra urinrørets mikroflora, mens kun 5-10% af tilfældene af kronisk prostatitis opfylder det specificerede kriterium. Den samme gruppe forskere anbefaler dog, at alle patienter med kronisk prostatitis ordinerer antibakteriel behandling i lang tid og får ofte et positivt behandlingsresultat. Hvordan kan et sådant fænomen ellers forklares, bortset fra tilstedeværelsen af en latent udiagnosticeret infektion?

Indirekte bekræftelse af den høje hyppighed af kronisk prostatitis gives af resultaterne af en storstilet undersøgelse SEZAN - Sexual Health Analysis.

Ifølge de indhentede data har 60% af mændene tilfældigt seksuelt forhold, men kun 17% af dem bruger altid kondom. Det er naivt at tro, at de i vores tid uden streng moral og censur kun vil støde på raske partnere; en betydelig andel af mændene vil helt sikkert være smittet (i bedste fald med opportunistisk mikroflora, som kan dæmpes af lokal immunitet), hvilket under ugunstige forhold vil forårsage udvikling af uretrogen prostatitis.

Sikkert anerkendte årsager til bakteriel inflammation i prostata er: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-positive

Enterokokker, og især intracellulære infektioner (klamydia, ureaplasma, mycoplasma og mycobacterium tuberculosis), forekommer mange forskere at være tvivlsomme årsagsfaktorer, der forårsager kronisk prostatitis.

Der er en opfattelse af, at der i vores land er en stærkt udtalt hyperdiagnose af urogenital klamydia, mycoplasmose og gardnerellose. Følgende argumenter bekræfter dette:

• det er vanskeligt at identificere de angivne patogener;
• der findes ingen fuldstændig pålidelige tests;
• der er fejlagtige konklusioner om prostatitis' klamydiale natur baseret på påvisning af tilsvarende mikroorganismer i urinrørets epitel

Intracellulære seksuelt overførte infektioner bør dog ikke ignoreres fuldstændigt. Ifølge nyere undersøgelser er det blevet fastslået, at klamydia forstyrrer naturlig celleapoptose, hvilket kan føre til udvikling af tumorer. Det er blevet fastslået, at omkring 14% af mænd i øjeblikket eller i deres historie har en etableret diagnose af kronisk prostatitis, men kun i 5% af tilfældene påvises et bakterielt patogen (primært E. coli og enterokokker). Trods den overvældende prævalens af den abakterielle form af sygdommen mener forfatteren, at et kort initialt forløb med antimikrobiel behandling er berettiget.

Andre forskere udtrykker også tvivl om den reelt ikke-infektiøse karakter af kronisk prostatitis kategori III A og dens hyppighed. Således mener MI Kogan et al. (2004) med rette, at sværhedsgraden af den inflammatoriske proces ikke kun afhænger af typen og graden af mikrobiel kontaminering, men også af tilstedeværelsen af deres affaldsprodukter.

Tilstedeværelsen af lipider i væv, der ikke er typiske for den menneskelige krop, fører til deres inkorporering i biologiske membraner, ændringer i cellernes fysiske og kemiske egenskaber, forstyrrelse af deres permeabilitet og i sidste ende ødelæggelse.

I et studie blev 776 personer uden klager eller urologisk historie undersøgt under en rutinemæssig lægeundersøgelse. Alle havde normale urin- og blodprøveresultater, og der blev ikke påvist nogen patologi under en rektal undersøgelse. Imidlertid havde 44,1% af mændene leukocytose i deres sekreter. Hos 107 af dem fandt man vækst af uspecifikke mikroorganismer: hæmolytisk stafylokokker hos 48 (44,8%), epidermal stafylokokker hos 28 (26,2%), streptokokker hos 11 (10,3%) og E. coli hos 5 (14%); kun 5 (4,7%) havde ingen vækst af mikroflora.

Et andet studie undersøgte sekretionen hos 497 patienter med kronisk prostatitis. Mikroflora blev påvist hos 60,2% af dem, hvor 66,9% af dem havde én patogen, og resten havde to til syv. Klamydia (28,5%) og stafylokokker (20,5%) dominerede i det mikrobielle landskab. Trichomonas blev påvist i 7,5% af tilfældene, ureaplasma i 6,5%; hæmolytisk streptokokker, E. coli, gardnerella, herpes, Candida-svampe, gonokokker, proteus, enterokokker, enterobacter og pseudomonas aeruginosa blev observeret med en hyppighed på 1,5-4,5%.

Lav såning af mikroflora kan skyldes fejl i standardforskningsskemaet. Dette er tydeligt demonstreret af VM Kuksins (2003) arbejde, som fordoblede hyppigheden af positiv såning efter at have reduceret tiden mellem materialeindsamling og såning til 5 minutter.

Analysen af indenlandsk litteratur og data opnået i undersøgelser tyder således på, at hyppigheden af kronisk abakteriel prostatitis er stærkt overvurderet; manglende detektering af mikroflora i de eksperimentelle prøver af kønskirtlerne betyder ikke dens fravær.

Følgende klassificering af prostatitis foreslås:

• akut prostatitis:
  • serøs eller purulent;
  • fokal eller diffus;
• kompliceret forløb eller uden komplikationer - kronisk infektiøs prostatitis:
  • bakteriel kronisk prostatitis;
  • viral kronisk prostatitis;
  • specifik kronisk prostatitis med specifikation af det infektiøse agens (forårsaget af Mycobacterium tuberculosis eller seksuelt overførte patogener);
  • typisk kronisk prostatitis (forårsaget af anaerob infektion);
  • blandet infektiøs (forårsaget af flere patogener);
  • latent infektiøs, hvor det ikke var muligt at fastslå tilstedeværelsen af en mikrobiel faktor ved hjælp af flere metoder (bakteriologisk kultur, mikroskopi af et Gram-farvet smear, DNA-diagnostik), men en positiv effekt blev opnået på baggrund af antibakteriel terapi;
• ikke-infektiøs kronisk prostatitis:
• autoimmun kronisk prostatitis;
• iskæmisk kronisk prostatitis på grund af mikrocirkulationsforstyrrelser forårsaget af forskellige årsager (hypotermi, kompression af en adenomatøs knude eller andet omgivende væv, åreknuder i bækkenet osv.), konsekvenser af tidligere traumer på perineum, herunder efter ridning, cykling og visse sportsgrene;
• kemisk kronisk prostatitis, udviklet på grund af visse forstyrrelser i homeostase, ledsaget af en skarp ændring i urinens kemiske egenskaber og dens tilbagesvaling i prostataens udskillelseskanaler;
• dystrofisk-degenerativ kronisk prostatitis, prostatose - primært resultatet af CIP. I denne form er der ingen tegn på inflammation og infektion, og det vigtigste kliniske symptom er kroniske bækkensmerter på grund af kredsløbssvigt, lokale neurologiske lidelser, dystrofiske forandringer i prostatavævet. I denne form for prostatitis dominerer fibrøs-sklerotiske forandringer;
• Kronisk prostatitis, ligesom enhver anden kronisk sygdom, kan være i en fase med forværring, dæmpning, remission, og et kontinuerligt tilbagevendende forløb af kronisk prostatitis er muligt.
• primær kronisk prostatitis er mulig (hvilket er mere almindeligt) og kronisk udvikling af utilstrækkeligt behandlet akut prostatitis (hvilket er sjældent).

Kronisk bækkensyndrom bør udelukkes fra klassificeringen af prostatitis, da dette kompleks af symptomer afspejler den patologiske tilstand af mange organer og systemer, hvoraf kun en lille del faktisk er forbundet med betændelse i prostata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]