Progressiv ekstern bilateral oftalmoplegi

Generelt kan bilateral kronisk oftalmoplegi observeres i processer på supranukleært, nukleært (på hjernestammeniveau), radikulært, axonalt (neuralt) og muskulært niveau. I praksis indikerer bilateral oftalmoplegi dog oftest et muskulært niveau af skade eller (sjældnere) en lokalisering af skaden i hjernestammen. Det mellemliggende niveau (neuralt) er som regel ensidigt. Desuden er muskelskade karakteriseret ved et kronisk progressivt forløb (myopati). Bilateral skade på oculomotoriske nerver på nukleært niveau i hjernestammeområdet observeres oftere (men ikke udelukkende) i akutte processer, der fører til en komatøs tilstand.

Der findes detaljerede klassifikationer af bilateral progressiv ekstern oftalmoplegi (PEO) syndrom, der hovedsageligt er bygget på det genetiske princip og ikke særlig bekvemme for en praktiserende læge. Det er vigtigt at understrege, at de fleste former for isoleret bilateral progressiv oftalmoplegi er forårsaget af okulær myopati af forskellig genetisk oprindelse, dvs. processer på det mest perifere muskelniveau. Bilateral oftalmoplegi forårsaget af skade på neuralt eller neuronalt niveau (skade på oculomotoriske nerver på begge sider eller deres kerner i hjernestammen) er ekstremt sjælden og observeres i billedet af arvelige degenerative (sjældnere - metaboliske) lidelser på baggrund af andre massive neurologiske symptomer.

Hovedårsager:

1. Kearns-Sayre mitokondriel encefalomyopati (oftalmoplegi plus).
2. Oculopharyngeal muskeldystrofi med autosomal dominant eller autosomal recessiv arv.
3. Medfødte myopatier: central kernesygdom, nemalin, myotubulær og andre.
4. Medfødt myasthenia gravis (myasthenia gravis).
5. PNO med hypogonadisme.
6. PNO ved neurologiske sygdomme:
   • abetalipoproteinæmi,
   • spinocerebellar ataksi,
   • amyotrofisk lateral sklerose (sjælden),
   • sensorimotorisk neuropati ved paraproteinæmi,
   • progressiv supranukleær parese, andre neurologiske sygdomme.

De mest klinisk signifikante former er dem, der debuterer i ung alder og voksenalder. Blandt dem er mitokondrielle former og især Kearns-Sayre sygdom de mest almindelige. Mitokondrielle defekter i denne sygdom er ikke begrænset til muskelvæv, men strækker sig til centralnervesystemet og de indre organer.

Obligatoriske manifestationer af Kearns-Sayre syndrom omfatter:

1. ekstern oftalmoplegi;
2. pigmentær degeneration af nethinden;
3. hjerteledningsforstyrrelser;
4. øget proteinindhold i cerebrospinalvæsken.

De første symptomer viser sig normalt i barndommen eller ungdomsårene (sjældent hos voksne) som langsomt tiltagende ptose; dette efterfølges af symptomer på oftalmoparese med intakte pupiller. Oftalmoparese udvikler sig langsomt til oftalmoplegi. Ensartet involvering af alle ydre øjenmuskler betyder, at strabismus og diplopi sjældent observeres. Når man forsøger at se op, kastes hovedet tilbage, og frontalmusklerne trækker sig sammen (Hutchinson-ansigtet). Ud over de ekstraokulære muskler er orbicularis oculi-musklen ofte involveret, hvilket skaber vanskeligheder med både at åbne og lukke øjnene, hvilket kan ligne myasthenia gravis eller myotonisk dystrofi. Andre ansigtsmuskler, såvel som masseter-, sternocleidomastoideus-, deltoideus- eller peronealmusklerne, er variabelt involveret i omkring 25% af tilfældene. Cerebellar ataksi, spastisk paraparese, demens, døvhed og andre symptomer ("oftalmoplegi plus") kan være til stede.

Fraværet af myotoni, grå stær og endokrine lidelser adskiller progressiv ekstern oftalmoplegi fra myotonisk dystrofi (som ptosen kan ligne). Mere omfattende former for Kearns-Sayre syndrom kan ligne den facio-scapulohumerale form for muskeldystrofi. Et karakteristisk træk ved Kearns-Sayre syndrom er, at ptose og okulomotoriske lidelser går forud for involvering af andre muskler.

Valgfrie symptomer: skade på viscerale organer (hjerte, lever, nyrer, endokrine kirtler - "oculocraniosomatisk syndrom").

Oculopharyngeal muskeldystrofi med autosomal dominant arv, associeret med kromosom 14, er karakteriseret ved sen debut (normalt efter 45 år) og manifesterer sig hovedsageligt ved langsomt progressiv bilateral ptose og dysfagi. Udover ptose (oftalmoplegi udvikler sig ikke), udvikles der således dysfagi, og stemmen ændrer sig. Svær dysfagi fører undertiden til svær kakeksi. I nogle familier slutter svaghed i skulder- og bækkenmusklerne sig i de sene stadier. "Oculopharyngodistal myopati" er blevet beskrevet. Kernerne i kranienerverne og selve nerverne er histologisk uændrede. Niveauet af CPK er normalt; EMG er kun ændret i de berørte muskler.

Endelig er der beskrevet familier, hvor progressiv ekstern oftalmoplegi blev overført fra generation til generation sammen med symptomer på hypogonadisme. Andre arvelige varianter af progressiv ekstern oftalmoplegi er også mulige.

Progressiv bilateral ekstern oftalmoplegi ved neurologiske sygdomme er blevet beskrevet i flere situationer. Abetaliproteinæmi (Bassen-Kornzweigs sygdom) er en autosomal recessiv sygdom, der er karakteriseret ved en næsten fuldstændig mangel på beta-lipoprotein (og dermed nedsat absorption af fedtstoffer og E-vitamin), og som allerede manifesterer sig hos spædbørn i det første leveår ved steatorrhea (fed afføring), væksthæmning, retinal degeneration (nedsat syn og blindhed), akantocytose og neurologiske symptomer, der indikerer overvejende skade på lillehjernen og perifere nerver. Langsomt progressiv oftalmoparese kan forekomme.

Oftalmoplegi som et sjældent symptom er også blevet beskrevet ved andre neurologiske sygdomme, herunder arvelig spastisk paraplegi, spinocerebellar degeneration (f.eks. Machado-Josephs sygdom), sensorimotorisk polyneuropati (ved paraproteinæmi). Oftalmoplegi er sjælden ved progressiv spinal amyotrofi og endnu sjældnere ved amyotrofisk lateral sklerose.

Kronisk bilateral oftalmoplegi kan observeres ved hjernestammegliom og kronisk meningitis. Blandt de sjældne former er oftalmoplegi ved mitokondriel neurogastrointestinal encefalomyopati (MNGIE - mitokondriel neurogastrointestinal encefalomyopati) og mitokondriel encefalomyopati med oftalmoplegi, pseudoobstruktion og polyneuropati (MEROP - mitokondriel encefalomyopati med oftalmoplegi, pseudoobstruktion og polineuropati), subakut nekrotiserende encefalomyelopati (Leighs sygdom) og E-vitaminmangel.

Blandt andre årsager til PNO bør nævnes progressiv supranukleær parese, som i sidste ende kan føre til fuldstændig oftalmoplegi, men sidstnævnte afsløres på baggrund af ekstrapyramidale, pyramidale og undertiden psykiske (demens) lidelser.

Supranukleær oftalmoplegi er også karakteristisk for Whiples sygdom (vægttab, feber, anæmi, steatorrhea, mavesmerter, ledsmerter, lymfadenopati, hyperpigmentering; i neurologisk tilstand, langsomt progressivt hukommelsestab eller demens, hypersomni, supranukleær oftalmoplegi, ataksi, epileptiske anfald, myoklonus, okulomastikatorisk myorhythmi).

Progressiv ekstern oftalmoplegi kan undertiden observeres ved myasthenia gravis (medfødt og juvenil), oftalmopati ved thyrotoksikose (thyrotoksisk oftalmopati), ved kronisk inflammation i øjenhulen og medfødte myopatier.

Hvis pupillerne ikke reagerer på lys med oftalmoplegi, er det mere korrekt at kalde dette syndrom ikke ekstern, men komplet (total) oftalmoplegi. Det er ofte akut, men vi diskuterer ikke akut total bilateral oftalmoplegi i detaljer her. Hovedårsagerne er: hypofyseapopleksi, botulisme, hæmatom i mellemhjernen, prætektalt infarkt, Wernickes encefalopati, Guillain-Barré syndrom, kavernøs sinussyndrom med en tumor eller inflammatorisk proces i denne lokalisering, myasteni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]