Primær lukket vinkelglaukom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Lukketvinklet glaukom, der udvikler sig med prædisponerende former af iris for denne sygdom, kaldes primær lukketvinklet glaukom. Patologien kan være med akut, subakut og sekundær kronisk lukning af kammervinklen med pupilblokade eller flad iris. Ved alle former for lukket kammervinklen er grundlaget en mekanisk blokade af udstrømningen af kammervand gennem trabekelværket af den perifere del af iris. Ved primær akut, subakut og kronisk lukning af kammervinklen skubber et relativt højt tryk bag iris den fremad. Ved den flade form skubbes iris fremad af roterede ciliære processer.

Udtrykket "primær" er misvisende, fordi det antyder en ukendt mekanisme, selvom mekanismen for sygdomsudvikling faktisk er klar. Denne definition bruges dog fortsat, den skelner mellem primær glaukom og sekundær lukketvinklet glaukom, såsom neovaskulær, neoplastisk og andre former.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af primær snævervinklet glaukom

Blandt patienter af den hvide race når forekomsten af snævervinklet glaukom 2%, og forekomsten af akut snævervinklet glaukom er 0,1%. Hos eskimoer er forekomsten af denne sygdom 40 gange højere. Akut snævervinklet glaukom er mindre almindelig blandt den sorte befolkning; de udvikler oftere kronisk snævervinklet glaukom. Hos personer af den asiatiske race er forekomsten af akut snævervinklet glaukom højere end hos den hvide race, men lavere end hos eskimoer. Forholdet mellem akut snævervinklet glaukom hos kvinder og mænd er tre til fire. Den højeste forekomst af sygdommen efter alder er 55-65 år. Risikofaktorer er langsynethed og et lille forkammer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofysiologi af primær snævervinklet glaukom

Kompressionen af iris-lukkemusklen mod linsens forreste kapsel forårsager en stigning i trykket bag iris, hvilket får den til at bøje fremad hos modtagelige personer og lukke det trabekulære netværk. Som følge heraf øges det intraokulære tryk. Pupillens kontakt med linsen og det stigende tryk bag iris kaldes en relativ pupilblokade. Hvis den relative pupilblokade er ret omfattende, og vinklen er meget smal, blokeres det trabekulære netværk fuldstændigt, det intraokulære tryk stiger kraftigt, og der udvikles akut snævre vinkelglaukom. Hvis den relative pupilblokade er svag, vinklen er smal, men ikke lukket, og det trabekulære netværk kun er blokeret over et lille område, stiger det intraokulære tryk meget langsomt, ofte over mange år. Denne proces kaldes kronisk primær snævre vinkelglaukom. Subakut snævre vinkelglaukom er en mellem akut og kronisk proces med hensyn til udviklingstid, afhængigt af den tid det tager for det intraokulære tryk at stige.

Symptomer på primær snævervinklet glaukom

Spids vinkellukning

Symptomerne spænder fra mild ensidig sløret syn og smerter til stærke smerter, kvalme, opkastning og svedtendens. Disse symptomer forværres normalt om aftenen. Anfald kan udløses af træthed, dårlig belysning, stress og langvarigt nærarbejde.

Subakut vinkellukning

Symptomer på subakut vinkellukning omfatter intermitterende smerteanfald og sløret syn. Symptomerne udvikler sig i svagt lys, stress, træthed og arbejde tæt på øjnene. Søvn kan afbryde starten på et anfald. Denne tilstand kan forveksles med migræne.

Kronisk vinkellukning

Fraværet af symptomer er typisk. Når vinklen er helt lukket, stiger trykket kraftigt, og patienten kan klage over smerter.

Diagnose af primær snævervinklet glaukom

Biomikroskopi og gonioskopi

Spids vinkellukning

Ved undersøgelse af det berørte øje bestemmes en let udvidet pupil, udtalt mesjunktival injektion, hornhindeødem og et lavt forkammer. Iris er ofte i en klassisk bombageposition. Det intraokulære tryk kan nå 80 mm Hg. Let og præcis suspension og opalescens er ofte synlige. Gonioskopi er ofte vanskelig på grund af hornhindeødem. Hvis det er muligt, er iris synlig og dækker trabekelværket.

Det er nødvendigt at undersøge det andet øje omhyggeligt, da det næsten altid også har et lavt forkammer med en smal vinkel.

Subakut vinkellukning

Det berørte øje kan være inaktivt eller have let konjunktivalinjektion, cellulær suspension og opalescens, hvis anfaldet var nyligt. Det forreste kammer kan være lidt overfladisk, og en mild form for irisbombning er mulig. Gonioskopi afslører en smal, men ikke lukket vinkel.

Kronisk vinkellukning

Øjet er normalt roligt, vinklen er let smal. Gonioskopi viser en smal vinkel med brede områder af perifere anterior synechiae. I mildere tilfælde er trabekelværket synligt i små områder af vinklen.

Bagerste pol

Spids vinkellukning

Ved indtræden af forhøjet intraokulært tryk er den synsnervediskus hævet og hyperæmisk. Et langvarigt anfald fører til forekomst af diskbleghed med synsfeltsdefekter, der ikke er disproportionelle med udgravningen af den synsnervediskus (OND).

Når det intraokulære tryk er højere end det diastoliske tryk, registreres arteriel pulsering i synsnervehovedet. Hvis det intraokulære tryk overstiger perfusionstrykket i den centrale retinalarterie, udvikles retinal iskæmi.

Subakut vinkellukning

Ved hyppige angreb over en længere periode udvides udgravningen af den optiske disk.

Kronisk vinkellukning

Typiske ændringer forbundet med langvarig stigning i det intraokulære tryk observeres på den optiske nerveskive.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af primær snævervinklet glaukom

Spids vinkellukning

For at stoppe anfald af akut snævervinklet glaukom er det nødvendigt at fjerne den relative pupilblokade. Obligatorisk behandling er perifer iridektomi, som forhindrer yderligere anfald af trykstigning.

Når kompression (gonioskopi med kompression) påføres det centrale område af hornhinden med et Zeiss-objektiv, åbner vinklen lejlighedsvis, hvilket fører til en forbigående trykstigning i det forreste kammer og mekanisk åbning af vinklen.

Anfaldet kan afbrydes farmakologisk ved at virke på iris-sfinkteren eller -dilatatoren. I dette tilfælde bevæger iris-sfinkteren sig væk fra linsens overflade til den kritiske zone på 4-5 mm, men denne metode er ikke altid vellykket og kan forværre situationen ved yderligere at forstærke den relative pupilblokade. Derudover afbrydes anfaldet ved hjælp af lægemidler, der undertrykker produktionen af kammervand og osmotiske stoffer, hvilket reducerer det intraokulære tryk og dehydrerer glaslegemet, hvilket tillader iris-linsemembranen at forskyde sig bagud. Som følge heraf ændres den hydrodynamik, der førte til udviklingen af den relative pupilblokade.

Den mest almindelige behandlingsmetode er den indledende trykreduktion med osmotiske lægemidler og midler, der reducerer produktionen af intraokulær væske. Efter forsvinden af hornhindeødem udføres perifer laser iridotomi.

Subakut vinkellukning

Den primære behandlingsmetode er laser perifer iridotomi.

Kronisk vinkellukning

Behandlingen involverer laserperifer iridotomi for at forhindre yderligere vinkellukning. Der kan allerede være opstået skade i trabekelværket, og på trods af en fungerende iridotomi forbliver det intraokulære tryk højt, hvilket nødvendiggør fortsat brug af intraokulært tryksænkende medicin.