Posttransplantationskomplikationer

Kontraindikationer til transplantation

Absolutte kontraindikationer til transplantation er aktiv infektion, neoplasmer (med undtagelse af hepatocellulær carcinom, begrænset til leveren) og graviditet. Relative kontraindikationer er over 65 år, alvorlige funktionsforstyrrelser og spiseforstyrrelser (herunder svær fedme), HIV-infektion, multipel organsvigt, metaboliske lidelser, høj sandsynlighed for ikke-transplantation. Beslutningen om muligheden for transplantation for patienter med relative kontraindikationer adskiller sig i forskellige lægecentre; Hos HIV-inficerede patienter, der har gennemgået transplantation, er brugen af immunosuppressive midler sikre og effektive.

[1], [2]

Afvisning efter transplantation

Afvisning af faste organer kan være fulminant, accelereret, akut eller kronisk (sent). Disse typer afvisning i nogen grad overlapper tiden, men adskiller sig i det histologiske billede. Symptomatologien for afvisning varierer afhængigt af orgel.

Fulminant afstødning begynder inden for 48 timer efter transplantation og er forårsaget af allerede eksisterende komplementbindende antistoffer mod transplantationsantigener (præ-sensibilisering). Når først transplantationsscreening er etableret, sker denne afvisning sjældent (1%). Hyperostrous afstødning er karakteriseret ved trombose af små fartøjer og et transplantationsinfarkt. Ingen behandling har en virkning, undtagen transplantation fjernelse.

Accelereret afvisning begynder 3-5 dage efter transplantation; dets årsag er tilstedeværelsen af allerede eksisterende ikke-komplementbindende antistoffer mod transplantationsantigener. Accelereret afvisning er også en sjælden forekomst. Histopatologisk er det kendetegnet ved cellulære infiltrater med eller uden vaskulære ændringer. Behandlingen består i udpegning af pulsbehandling med høje doser glucocorticoider eller, hvis der er vaskulære ændringer, antilymphocytiske lægemidler. Brugt plasmaferese, som hjælper med hurtigt at fjerne cirkulerende antistoffer.

Akut afstødning er transplantat ødelæggelse fra den 6. Dag før den 3. Måned efter transplantation, og er resultatet af T-medieret forsinket overfølsomhedsreaktion at allograft-histokompatibilitetsantigener. Denne komplikation står for halvdelen af alle tilfælde af afvisning, der opstår inden for 10 år. Akut afstødning er karakteriseret ved mononukleær celleinfiltration med varierende sværhedsgrad af blødning, ødem og nekrose. Vaskulær integritet opretholdes sædvanligvis, på trods af at det primære mål er endotelet af karrene. Akut afvisning undergår ofte omvendt udvikling mod en baggrund af intensiv immunosuppressiv behandling (for eksempel pulsbehandling med glucocorticoider og ALG). Efter undertrykkelse af afstødningsreaktionen væsentligt beskadigede dele erstattes af graft områder af fibrose, transplantere rester fungerer normalt, immunosuppressiva dosis kan reduceres til lav, kan allograft overleve i lang tid.

Kronisk afstødning er transplantationsdysfunktion, ofte uden feber, begynder normalt måneder eller år efter transplantation, men nogle gange endda i flere uger. Årsagerne kan være forskellige og omfatter tidlig antistofmedieret afstødning, iskæmi omkring transplantation, reperfusionsskade, lægemiddeltoksicitet, infektioner, vaskulære lidelser (hypertension, hyperlipidæmi). Kronisk afvisning udgør anden halvdel af alle tilfælde af afvisning. Proliferation af neointima består af glatte muskelceller og ekstracellulære matrix (atherosclerose), gradvist med tiden okkluderer karlumenet, hvilket resulterer i iskæmi og fibrose fragmentarisk transplantat. Kronisk afstødning skrider gradvist, på trods af immunosuppressiv terapi; ingen behandling med dokumenteret effektivitet findes ikke.

Infektion

Immunsuppressiva, sekundære immunsvigtstilstande, der ledsager organskade og kirurgisk indgreb gør patienter mere tilbøjelige til infektioner. Mere sjældent er infektionskilden de transplanterede organer (f.eks. Cytomegalovirus).

Fælles tegn er feber, ofte uden tegn på lokalisering af processen. Feber kan være et symptom på akut afvisning, men er normalt ledsaget af tegn på graft dysfunktion. Hvis disse tegn er fraværende, så er tilgangen den samme som med andre feber af ukendt oprindelse; Tidspunktet for symptomer og objektive tegn efter transplantation vil hjælpe med differentieret diagnose.

I den første måned efter transplantation, de fleste infektioner er årsagen til hospitalets flora og svampe, der inficerer andre kirurgiske patienter (fx Pseudomonas sp forårsager lungebetændelse, grampositiv forårsager sårinfektioner). Den største bekymring i form af tidlige infektioner forårsaget af disse bakterier, der kan inficere transplantatet eller vaskulære system til stedet for sutur, hvilket fører til udviklingen af mykotiske aneurisme eller divergens søm.

Opportunistiske infektioner opstår 1-6 måneder efter transplantation (se referencen til behandling). Infektioner kan være bakterielle (fx listeriose nokardiose), viral (på grund af infektion med cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella zoster, hepatitis virus B og C) svampe- (aspergillose, cryptococcosis, infektion Pneumocystis jiroveci) eller parasitisk (strongyloidiasis, toxoplasmose , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risikoen for infektion efter 6 måneder er reduceret til det generelle befolkningsniveau hos omkring 80% af patienterne. Omkring 10% af patienterne har komplikationer tidlige infektioner, såsom virusinfektioner graft metastatisk infektion (cytomegalovirus retinitis, colitis) eller virusinducerede tumorer (hepatitis og hepatocellulært carcinom, human papilloma virus, basalcelle carcinom). I de resterende patienter udvikler en kronisk afstødning kræver høje doser af immunosuppressive (fra 5 til 10%), og risikoen for at udvikle opportunistiske infektioner forbliver højt konstant.

Efter transplantation modtager de fleste patienter antibiotika for at reducere risikoen for infektion. Valget af lægemidlet afhænger af den enkelte risiko og type transplantation; regime omfatter trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg oralt en gang daglig i 4-12 måneder for at forhindre infektion med Pneumocystis jiroveci eller urinvejsinfektioner hos patienter med nyretransplantation. Patienter med neutropeni ordineres quinolonantibiotika (levofloxacin 500 mg oralt eller intravenøst en gang dagligt) for at forhindre infektion med gramnegativ flora. Udnævnelsen af inaktiverede vacciner i posttransplantationsperioden er sikker; risikoen for at ordinere levende svækkede vacciner bør sammenlignes med den potentielle fordel ved deres anvendelse, især hos patienter, der får lave doser af immunosuppresenter.

Nedsat nyrefunktion

Den glomerulære filtreringshastighed reduceres fra 30 til 50% i de første 6 måneder efter organtransplantation hos 15-20% af patienterne. Normalt udvikler de også hypertension. Disse lidelser er mest typiske for modtagere af tarmtransplantater (21%) og er mindst karakteristiske for hjerte- og lungetransplantation (7%). Dets utvivlsomme bidrag er nefrotoksicitet og diabetogene virkninger af calcineurininhibitorer samt nyretransplantation omkring slagtilfælde portion, præ-transplantation nyresvigt eller hepatitis C. Anvendelse af nefrotoksiske lægemidler. Efter initial reduktion stabiliserer eller glider den glomerulære filtreringshastighed langsommere; Risikoen for død er dog øget fire gange, hvis der ikke er nogen efterfølgende nyretransplantation. Nyresvigt efter transplantation kan forebygges ved tidlig afbrydelse af calcineurinhæmmere, men en sikker mindste dosis er ukendt.

Onkologiske sygdomme

Langvarig immunosuppression øger hyppigheden af neoplasmer forårsaget af vira, især skællet (squamous) og basalcellecarcinom, lymfoproliferativ sygdom (hovedsagelig B-celle non-Hodgkins lymfom), anogenitale (herunder cervikal) cancer, Kaposis sarkom. Behandlingen er den samme som hos patienter, der ikke har gennemgået transplantation; for lav kvalitet nedsættelse eller suspension af immunsuppressiv behandling er normalt ikke nødvendig tumor, men aggressive tumorer eller lymfomer anbefales. I øjeblikket undersøger vi muligheden for transfusion delvist HLA-relevant cytotoksiske T-lymfocytter som en mulig behandling for nogle former for lymfoproliferative sygdomme. Sådanne patienter er anbefalet knoglemarvsbiopsi.

Andre komplikationer ved transplantation

Immunosuppressiva (især corticosteroider og inhibitorer af calcineurin) øger knogleresorption og øge risikoen for osteoporose hos patienter, som har en lignende risiko før transplantation (fx på grund af nedsat fysisk aktivitet, tobak og alkohol, eller en allerede eksisterende nedsat nyrefunktion). Selv om deres formål og ikke rutine, kan en rolle i forebyggelsen af disse komplikationer spille en D-vitamin, bisfosfonater eller andre antiresorptive stoffer.

Problemet hos børn er forstyrrelse af væksten, primært som følge af langvarig glukokortikoidbehandling. Denne komplikation kan styres af en gradvis reduktion i dosen af glucocorticoider til et minimumsniveau, der ikke tillader afvisning af transplantationen.

Systemisk atherosclerose kan være en konsekvens af hyperlipidæmi på grund af brugen af inhibitorer af calcineurin og glucocorticoider; det manifesterer sig normalt mere end 15 år efter nyretransplantation.

Graft-versus-vært-sygdom (GVHD-graft vs værtssygdom) opstår, når aktiviteten af donor-T-lymfocytter er rettet mod modtagerens egne antigener. BTPX påvirker primært hæmopoietiske stamceller hos modtageren, men kan også påvirke lever og transplantation af modtagerens tyndtarme