Komplikationer efter transplantation

Kontraindikationer for transplantation

Absolutte kontraindikationer for transplantation omfatter aktiv infektion, neoplasmer (undtagen hepatocellulært karcinom begrænset til leveren) og graviditet. Relative kontraindikationer omfatter alder over 65 år, alvorlig funktionel og ernæringsmæssig svækkelse (herunder svær fedme), HIV-infektion, multiorgansvigt, metaboliske forstyrrelser og høj risiko for transplantatsvigt. Beslutningen om at transplantere patienter med relative kontraindikationer varierer mellem centre; hos HIV-inficerede patienter, der har gennemgået transplantation, er immunsuppressive midler sikre og effektive.

[ 1 ], [ 2 ]

Afstødning efter transplantation

Afstødning af solide organer kan være fulminant, accelereret, akut eller kronisk (sen). Disse typer afstødning overlapper til en vis grad hinanden i tid, men adskiller sig i det histologiske billede. Symptomer på afstødning varierer afhængigt af organet.

Fulminant afstødning begynder inden for 48 timer efter transplantation og er forårsaget af præeksisterende komplementfikserende antistoffer mod transplantatantigener (præsensibilisering). Når screening før transplantation er etableret, er sådan afstødning ret sjælden (1%). Hyperakut afstødning er karakteriseret ved trombose i små kar og transplantatinfarkt. Ingen behandling er effektiv undtagen fjernelse af transplantat.

Accelereret afstødning begynder 3-5 dage efter transplantation og er forårsaget af tilstedeværelsen af præeksisterende ikke-komplementfikserende antistoffer mod transplantatantigener. Accelereret afstødning er også ret sjælden. Histopatologisk er den karakteriseret ved cellulære infiltrater med eller uden vaskulære forandringer. Behandlingen består af højdosis puls glukokortikoidbehandling eller, hvis der er vaskulære forandringer, antilymfocytlægemidler. Plasmaferese anvendes til at hjælpe med at fjerne cirkulerende antistoffer hurtigere.

Akut afstødning er ødelæggelse af transplantatet fra den 6. dag til den 3. måned efter transplantation og er en konsekvens af T-medieret forsinket hypersensitivitetsreaktion på allograft histokompatibilitetsantigener. Denne komplikation tegner sig for halvdelen af alle tilfælde af afstødning, der opstår inden for 10 år. Akut afstødning er karakteriseret ved mononukleær celleinfiltration med varierende grader af blødning, ødem og nekrose. Vaskulær integritet bevares normalt, på trods af at det primære mål er det vaskulære endotel. Akut afstødning reverseres ofte ved intensiv immunsuppressiv behandling (f.eks. pulsglukokortikoidbehandling og ALG). Efter undertrykkelse af afstødningsreaktionen erstattes betydeligt beskadigede dele af transplantatet af områder med fibrose, resterne af transplantatet fungerer normalt, doserne af immunsuppressive midler kan reduceres til lave niveauer, og allograftet kan overleve i lang tid.

Kronisk afstødning er en dysfunktion af allograftet, ofte uden feber, normalt begyndende måneder eller år efter transplantation, men nogle gange inden for få uger. Årsagerne er varierede og omfatter tidlig antistofmedieret afstødning, iskæmi omkring transplantationsstedet, reperfusionsskade, lægemiddeltoksicitet, infektioner og vaskulære lidelser (hypertension, hyperlipidæmi). Kronisk afstødning tegner sig for den anden halvdel af alle afstødningstilfælde. Prolifererende neointima, bestående af glatte muskelceller og ekstracellulær matrix (transplantationsaterosklerose), okkluderer gradvist karlumen over tid, hvilket fører til pletvis iskæmi og fibrose i transplantatet. Kronisk afstødning skrider gradvist frem på trods af immunsuppressiv behandling; der findes ingen behandling med dokumenteret effekt.

Infektioner

Immunsuppressive midler, sekundære immundefekttilstande, der ledsager organskader, og kirurgiske indgreb gør patienter mere modtagelige for infektioner. Sjældnere er transplanterede organer en kilde til infektion (f.eks. cytomegalovirus).

Generelle tegn omfatter feber, ofte uden lokalisering. Feber kan være et symptom på akut afstødning, men ledsages normalt af tegn på transplantatdysfunktion. Hvis disse tegn er fraværende, er fremgangsmåden den samme som for andre febertyper af ukendt oprindelse; tidspunktet for symptomernes debut og objektive tegn efter transplantation vil hjælpe med differentialdiagnosen.

I den første måned efter transplantation er de fleste infektioner forårsaget af hospitalsflora og svampe, der inficerer andre kirurgiske patienter (f.eks. Pseudomonas sp, som forårsager lungebetændelse, grampositiv flora, som forårsager sårinfektioner). Af største bekymring med hensyn til tidlig infektion er de mikroorganismer, der kan inficere transplantatet eller dets vaskulære system på suturstedet, hvilket fører til udvikling af en mykotisk aneurisme eller suturdehiscens.

Opportunistiske infektioner opstår 1-6 måneder efter transplantation (se referencebogen for behandling). Infektioner kan være bakterielle (f.eks. listeriose, nocardiose), virale (på grund af infektion med cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella zoster-virus, hepatitis B- og C-virus), svampeinfektioner (aspergillose, kryptokokkose, Pneumocystis jiroveci-infektion) eller parasitinfektioner (strongyloidiasis, toxoplasmose, trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risikoen for infektion falder til niveauet for den generelle befolkning efter 6 måneder hos cirka 80 % af patienterne. Omkring 10 % af patienterne har komplikationer fra tidlige infektioner, såsom virusinfektion i transplantatet, metastatiske infektioner (cytomegalovirus retinitis, colitis) eller virusinducerede tumorer (hepatitis og hepatocellulært carcinom, human papillomavirus, basalcellecarcinom). De resterende patienter udvikler kronisk afstødning, der kræver høje doser af immunsuppressive midler (5 til 10 %), og risikoen for opportunistiske infektioner forbliver konstant høj.

Efter transplantation får de fleste patienter antibiotika for at reducere risikoen for infektion. Valget af lægemiddel afhænger af den individuelle risiko og transplantationstypen; behandlingen inkluderer trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg oralt én gang dagligt i 4-12 måneder for at forebygge Pneumocystis jiroveci-infektion eller urinvejsinfektioner hos nyretransplantationspatienter. Hos patienter med neutropeni gives quinolonantibiotika (levofloxacin 500 mg oralt eller intravenøst én gang dagligt) for at forebygge gramnegative infektioner. Administration af inaktiverede vacciner i perioden efter transplantationen er sikker; risiciene ved administration af levende svækkede vacciner skal vejes op mod de potentielle fordele, især hos patienter, der får lave doser af immunsuppressive midler.

Nyrelidelser

Den glomerulære filtrationshastighed falder fra 30 % til 50 % i løbet af de første 6 måneder efter organtransplantation hos 15 % til 20 % af patienterne. De udvikler normalt også hypertension. Disse abnormiteter er mest almindelige hos modtagere af tarmtransplantationer (21 %) og mindst almindelige ved hjerte- og lungetransplantationer (7 %). De nefrotoksiske og diabetogene virkninger af calcineurinhæmmere, såvel som nyreskade omkring transplantatstedet, nyresvigt eller hepatitis C før transplantation og brug af nefrotoksiske lægemidler bidrager utvivlsomt. Efter det indledende fald stabiliserer eller falder den glomerulære filtrationshastighed normalt langsommere; risikoen for død øges dog fire gange, medmindre en efterfølgende nyretransplantation udføres. Nyresvigt efter transplantation kan forebygges ved tidlig seponering af calcineurinhæmmere, men den sikre minimumsdosis er ukendt.

Onkologiske sygdomme

Langvarig immunsuppressiv behandling øger forekomsten af virusinducerede neoplasmer, især pladecelle- og basalcellekarcinom, lymfoproliferativ sygdom (primært B-celle non-Hodgkins lymfom), anogenital (inklusive livmoderhals) kræft og Kaposis sarkom. Behandlingen er den samme som hos patienter, der ikke har gennemgået transplantation; reduktion eller afbrydelse af immunsuppressiv behandling er normalt ikke nødvendig for lavgradige tumorer, men anbefales til aggressive tumorer eller lymfomer. Transfusion af delvist HLA-matchede cytotoksiske T-lymfocytter undersøges i øjeblikket som en mulig behandling for nogle former for lymfoproliferativ sygdom. Knoglemarvsbiopsi anbefales til sådanne patienter.

Andre komplikationer ved transplantation

Immunsuppressive midler (især glukokortikoider og calcineurinhæmmere) øger knogleresorptionen og risikoen for osteoporose hos patienter i risikozonen før transplantation (f.eks. på grund af nedsat fysisk aktivitet, tobaks- og alkoholforbrug eller præeksisterende nyrefunktionsnedsættelse). Selvom de ikke rutinemæssigt ordineres, kan D-vitamin, bisfosfonater og andre antiresorptive midler spille en rolle i forebyggelsen af disse komplikationer.

Problemet hos børn er væksthæmning, primært som følge af langvarig glukokortikoidbehandling. Denne komplikation kan kontrolleres ved gradvist at reducere dosis af glukokortikoider til det minimumsniveau, der forhindrer transplantatafstødning.

Systemisk aterosklerose kan skyldes hyperlipidæmi på grund af brugen af calcineurinhæmmere og glukokortikoider; det opstår normalt mere end 15 år efter nyretransplantation.

Graft versus host disease (GVHD) opstår, når donor-T-celler aktiveres mod modtagerens egne antigener. GVHD påvirker primært modtagerens hæmatopoietiske stamceller, men kan også påvirke modtagerens lever og tyndtarmstransplantat.