Postpartum purulente-septiske sygdomme: årsager og patogenese

Årsager til postpartum purulent-septiske sygdomme

På nuværende tidspunkt er der ingen tvivl om, at årsagen til purulente puerperale sygdomme er associationer af anaerobe-aerobe flora. Hver patient er allokeret fra 2 til 7 patogener. Aktivatorer endometritis efter kejsersnit er ofte negative bakterier fra familien Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), således hersker Escherichia coli, fordelingen frekvens, som varierer fra 17 til 37%.

Fra gram-positive cocci i foreningen er enterokokker oftest (37-52%) (Gurtova BL, 1995), hvilket forklares af disse mikroorganismers evne til at producere beta-lactamase. Traditionelle patogener - gram-positive staphylo- og streptokokker, for eksempel Staphylococcus aureus, er sjældne - 3-7%. Frekvensallokeringsplan asporogene obligate anaerober fra livmoderhulen under endometritis efter kejsersnit, ifølge nogle kilder, opnår 25-40%. De mest almindelige er bakterier og Gram-positive cocci - peptokokker, peptostreptokokker, fusobakterier.

En vigtig rolle i udviklingen af processen er i øjeblikket tildelt den opportunistiske flora. Oftere er der sygdomme forårsaget af gram-negative betingelsesmæssige patogene mikroorganismer og ikke-spordannende anaerober, såvel som deres associationer med andre repræsentanter for den opportunistiske patogene flora.

Kontroversiel og ikke fuldt ud forstået rollen af overførbare infektioner. De sidstnævnte årsagsmidler bliver ofte kendetegnet i den associative flora sammen med andre patogener, og det er vanskeligt at objektivt bedømme deres sande betydning på nuværende tidspunkt.

Procentdelen af detektion af genital mycoplasmer i indholdet af livmoderhulen er ekstremt høj og når 26% for Mycoplasma hominis og 76% for Ureaplasma urealiticum. I de fleste tilfælde frigives små patogene mycoplasmer i endometrium efter kejsersnit i forbindelse med andre meget mere virulente mikroorganismer, så det er svært at sige, om de er patogener eller simpelthen parasitter.

Incidensen af Chlamydia trahomatis er 2-3%, og dens rolle i tidlig postpartum endometritis bliver stillet af mange forfattere. Samtidig øges betydningen af Chlamydia-infektion dramatisk med sen postpartumendometritis.

For nylig har en række forfattere identificeret i livmoderhulen Gardnerella vaginalis hos 25-60% af patienterne med postpartum endometritis.

Ifølge undersøgelser i 68,5% af patienter med fremskredne (forsinkede) komplikationer af kejsersnit identificeret association af aerobe og anaerobe flora repræsenteret ved Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroids.

Ved forekomsten af postoperative patogener septiske komplikationer var som følger: 67,4% af patogenerne blev epidermal og saprofytiske stafylokokker, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - ikke-hæmolytiske streptokokker, i 17,4% - Escherichia coli, i 28,3% - enterobakterier, i 15,2% - Klebsiella, med samme frekvens - 4,3% - fundet Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% af patienterne mødte gærlignende svampe og 19,6% havde chlamydia.

Pathogenese af postpartum purulent-septiske sygdomme

I det overvældende flertal af tilfælde opstår forurening af livmoderhulrummet stigende gennem leveringsprocessen eller i den tidlige postpartumperiode. Under kejsersnitt er direkte bakteriel invasion i livmoderens kredsløbs- og lymfesystemer også mulig. Tilstedeværelsen af et infektiøst middel alene er imidlertid ikke nok til at realisere den inflammatoriske proces. Det er nødvendigt at have gunstige betingelser for vækst og reproduktion af mikroorganismer.

Epitelialisering og regenerering af endometriet starter som regel ved 5-7-th dag i puerperium og slutter først efter 5-6 uger efter fødslen. Placeret i livmoderen straks efter levering barselsflåd, blodpropper, rester af nekrotisk væv og detsidualnoy gravidarnoy slimhinde skaber et yderst gunstigt miljø for væksten af mikroorganismer, især anaerobe bakterier. Ved kejsersnit at slutte sig til de ovennævnte disponerende faktorer også er forbundet med yderligere traumatisering af uterin væv under kirurgi, især ødem, iskæmi og ødelagt væv i svejseområdet, dannelsen mikrogematom, grå, en stor mængde udenlandsk sutur.

Efter kejsersnit bliver hele suturets hele lag i livmoderen først smittet med udviklingen af ikke kun endometritis men også manometritis. Derfor er den inflammatoriske proces i livmoderen efter abdominal levering klart defineret af forfatteren som endomyometritis.

De provokerende faktorer

Væsentlige risikofaktorer for udførelse af kejsersnit er:

• nødoperation
• fedme;
• præoperativ arbejdskraft;
• langvarig vandfri periode "Behandlingens varighed
• anæmi (hæmoglobinniveau mindre end 12,0 g / 100 ml).

Følgende er de væsentligste risikofaktorer for udvikling af purulent-septiske komplikationer hos kvinder, der har gennemgået en kejsersnit.

Genital faktorer:

• tidligere infertilitetshistorie;
• tilstedeværelse af kronisk bilateral salpingo-oophoritis;
• tilstedeværelsen af STI med dets aktivering i den nuværende graviditet (ureaplasmosis, chlamydia, herpetic infektion), bakteriel vaginose;
• Bære en lUD forud for den nuværende graviditet.

Ekstraordinære faktorer:

• anæmi;
• diabetes mellitus
• krænkelse af fedtstofskifte
• tilstedeværelse af kronisk ekstragenital infektionsfoki (bronkopulmonale, urogenitale systemer), især hvis de bliver forværrede i den nuværende graviditet.

Hospital faktorer:

• gentagne indlæggelser under graviditeten
• ophold på hospitalet (mere end tre dage) før levering.

Obstetriske faktorer:

• forekomst af præeklampsi, især svær;
• langvarig, langvarig arbejdstid, vandfrit interval mere end 6 timer
• 3 eller flere vaginale undersøgelser under arbejdet
• tilstedeværelse af chorioamnionitis og endomyometritis ved fødsel.

Intraoperative faktorer:

• Placentas placering langs forvæggen, især placenta previa i snittet;
• operation i forhold til en skarp udtynding af det nedre segment - med fuld åbning af livmoderhalsen, især med en langvarig stilling af hovedet i indgangen til det lille bækken
• tilgængelighed af teknisk fejl under operation, såsom anvendelse af teknikker Gusakova stedet Derflera, utilstrækkelig udvælgelse af snittet i livmoderen (cervikal vaginal eller kejsersnit), der fremmer fejlernæring skarp forreste læbe af cervix; Bruge grove manuelle teknikker hoved clearance (tvangsfjernelse af hovedet på grund af brud af livmoderen væv, trykket ved bunden af livmoderen, vaginale ydelser), hvilket uundgåeligt fører til en fortsættelse af afsnittet i mellemrummet med overgangen til livmoderen ribben livmoderhalsen (med dens partielle amputation) eller væggen af blæren en boble; sædvanligvis er denne ledsaget af blødning og hæmatomdannelse, som kræver yderligere hæmostase og heling af væv i et hæmatom eller iskæmi (hyppige, massive leddene) i sådanne tilfælde, dramatisk øger chancerne for svigt af led på uterus;
• uigenkendt intraoperativ skade på blæren eller urinledere, når topografien ændres (gentagne operationer) eller når hovedfjernelsesteknikken brydes
• krænkelse af teknikken til syning af indsnittet (brud) på livmoderen, især hyppig suturering af livmoderen, syning af væv ad masse; alt dette fører til iskæmi og nekrose hos det nedre segment
• utilstrækkelig hæmostase, hvilket fører til dannelsen af hæmatomer i vestibulrummet og (eller) parameteren;
• Brugen af kontinuerlig syningssøm livmoderkræft, endometrisk syning (væge effekt), anvendelse af reaktogenicitet materiale, især tyk silke og catgut, traumatisk brug af skærende nåle;
• varigheden af operationen er mere end 2,5 timer;
• tilstedeværelse af patologisk blodtab.

Ud over udviklingen af obstetriske komplikationer og infektioner faktor udfældes risikofaktorer af væsentlig betydning er et fald på beskyttende-adaptive evner postpartum kvinder. Under graviditet, selv ukompliceret, hvilket resulterer i fysiologisk immun depression opstår et såkaldt forbigående delvis immundefekt kompensation som opstår under fødslen vaginalt til kun 5-6 th dag i postnatale periode, og efter kejsersnit - til 10. Dag . Komplikationer af graviditet, extragenital sygdomme, komplikationer under fødslen, abdominal levering, unormal blodtab endnu mere befordrende for reduktionen i immunologiske reaktivitet af den kvindelige organisme, som kan føre til udviklingen af septiske sygdomme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]