Purulent-septiske sygdomme efter fødslen - Årsager og patogenese

Årsager til postpartum purulent-septiske sygdomme

I øjeblikket er der ingen tvivl om, at årsagen til purulente barselssygdomme er forbindelser af anaerob-aerob flora. Hver patient har fra 2 til 7 patogener. Patogenerne af endometritis efter kejsersnit er oftest gramnegative bakterier af Enterobacteriaceae-familien (Escherichia, Klebsiella, Proteus), hvor E. coli er den dominerende bakterie, hvis isolationshyppighed varierer fra 17 til 37%.

Af de grampositive kokker isoleres enterokokker oftest i associationen (37-52%), hvilket forklares af disse mikroorganismers evne til at producere beta-lactamase. Traditionelle patogener - grampositive stafylokokker og streptokokker, for eksempel Staphylococcus aureus, er sjældne - 3-7%. Hyppigheden af isolering af obligate ikke-sporedannende anaerober fra livmoderhulen ved endometritis efter kejsersnit når ifølge nogle data 25-40%. Oftest findes bakteroider og grampositive kokker - peptokokker, peptostreptokokker, fusobakterier.

En stor rolle i udviklingen af processen tilskrives i øjeblikket opportunistisk flora. Sygdomme forårsaget af gramnegative opportunistiske mikroorganismer og ikke-sporedannende anaerober, såvel som deres forbindelser med andre repræsentanter for opportunistisk flora, er mere almindelige.

Rollen af smitsomme infektioner er kontroversiel og ikke fuldt ud forstået. Sidstnævntes patogener isoleres ofte i den associative flora sammen med andre patogener, og det er i øjeblikket vanskeligt objektivt at bedømme deres sande betydning.

Procentdelen af detektion af genitale mykoplasmer i livmoderhulens indhold er ekstremt høj og når 26% for Mycoplasma hominis og 76% for Ureaplasma urealiticum. I de fleste tilfælde isoleres lavpatogene mykoplasmer under endometritis efter kejsersnit i forbindelse med andre, langt mere virulente mikroorganismer, så det er vanskeligt at sige, om de er patogener eller blot parasitter.

Detektionsraten for Chlamydia trahomatis er 2-3%, og dens rolle i tidlig postpartum endometritis sættes spørgsmålstegn ved af mange forfattere. Samtidig øges betydningen af klamydial infektion kraftigt i sen postpartum endometritis.

For nylig har en række forfattere identificeret Gardnerella vaginalis i livmoderhulen hos 25-60% af patienter med postpartum endometritis.

Ifølge forskningsdata viste det sig, at 68,5 % af patienter med sene (forsinkede) komplikationer efter kejsersnit havde en sammenhæng mellem aerob og anaerob flora, repræsenteret af Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa og Bacteroides.

Ifølge hyppigheden af forekomst var de forårsagende agenser for postoperative purulent-septiske komplikationer fordelt som følger: i 67,4% af tilfældene var de forårsagende agenser epidermale og saprofytiske stafylokokker, i 2,17% - Staphylococcus aureus, i 15,2% - ikke-hæmolytiske streptokokker, i 17,4% - Escherichia coli, i 28,3% - Enterobakterier, i 15,2% - Klebsiella, med samme hyppighed - 4,3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa blev påvist; hos 26,1% af patienterne blev der fundet gærlignende svampe og hos 19,6% - Chlamydia.

Patogenese af postpartum purulent-septiske sygdomme

I langt de fleste tilfælde sker kontaminering af livmoderhulen i opadgående retning under fødslen eller i den tidlige periode efter fødslen. Under et kejsersnit er direkte bakteriel invasion af livmoderens blod- og lymfesystem også mulig. Imidlertid er den blotte tilstedeværelse af et infektiøst agens ikke nok til at udløse en inflammatorisk proces. Gunstige forhold er nødvendige for at sikre vækst og reproduktion af mikroorganismer.

Epitelisering og regenerering af endometriet begynder normalt på 5.-7. dag i barselsperioden og slutter først 5-6 uger efter fødslen. Lochier, blodpropper, rester af nekrotisk decidualvæv og gravid slimhinde placeret i livmoderhulen umiddelbart efter fødslen skaber et yderst gunstigt miljø for reproduktion af mikroorganismer, især anaerober. I tilfælde af kejsersnit ledsages de ovennævnte prædisponerende faktorer af dem, der er forbundet med yderligere traumer på livmodervævet under operationen, især ødem, iskæmi og vævsdestruktion i suturområdet, dannelse af mikrohæmatomer, seromer og en stor mængde fremmed suturmateriale.

Efter et kejsersnit forekommer primær infektion af hele suturens tykkelse på livmoderen med udvikling af ikke kun endometritis, men også myometritis. Derfor definerer forfatteren klart den inflammatoriske proces i livmoderen efter abdominal fødsel som endomyometritis.

Provokerende faktorer

Væsentlige risikofaktorer ved kejsersnit er:

• operationens hastende karakter;
• fedme;
• arbejdsaktivitet før operationen;
• forlænget vandfri periode; « drægtighedsvarighed;
• anæmi (hæmoglobinniveau mindre end 12,0 g/100 ml).

Nedenfor er anført de vigtigste risikofaktorer for udvikling af purulent-septiske komplikationer hos kvinder, der har gennemgået et kejsersnit.

Kønsfaktorer:

• tidligere historie med infertilitet;
• tilstedeværelse af kronisk bilateral salpingo-ooforitis;
• tilstedeværelsen af seksuelt overførte infektioner med deres aktivering under den nuværende graviditet (ureaplasmose, klamydia, herpesinfektion), bakteriel vaginose;
• at have på en spiral før den nuværende graviditet.

Ekstragenitale faktorer:

• anæmi;
• diabetes mellitus;
• forstyrrelse i lipidmetabolismen;
• tilstedeværelsen af kroniske ekstragenitale infektionsfokus (bronkopulmonale, genitourinære systemer), især hvis de er forværret under den nuværende graviditet.

Hospitalsfaktorer:

• gentagne hospitalsindlæggelser under graviditet;
• hospitalsophold (mere end tre dage) før fødslen.

Obstetriske faktorer:

• tilstedeværelsen af gestose, især alvorlig;
• forlænget, langvarig fødsel, vandfri periode på mere end 6 timer;
• 3 eller flere vaginale undersøgelser under fødslen;
• tilstedeværelsen af chorioamnionitis og endomyometritis under fødslen.

Intraoperative faktorer:

• placering af moderkagen på forvæggen, især placenta previa;
• udfører kirurgi under forhold med skarp udtynding af det nedre segment - med fuld åbning af livmoderhalsen, især med langvarig stående af hovedet i planet for indgangen til det lille bækken;
• Tilstedeværelsen af tekniske fejl under operationen, såsom brugen af Gusakov-teknikken i stedet for Derfler-teknikken, et utilstrækkeligt valg af livmodersnit (cervikal eller vaginal kejsersnit), hvilket bidrager til en skarp forstyrrelse af ernæringen af livmoderhalsens forkant; brugen af grove manuelle teknikker til fjernelse af hovedet (tvungen fjernelse af hovedet på grund af brud på livmodervævet, tryk på livmoderfundus, vaginale hjælpemidler), hvilket uundgåeligt fører til fortsættelse af snittet i bruddet med overgangen til livmoderribben, livmoderhalsen (med delvis amputation) eller blærevæggen; som regel ledsages dette af blødning og dannelse af hæmatomer, hvilket kræver yderligere hæmostase, og vævsheling under hæmatom eller iskæmi (hyppige, massive suturer) øger i sådanne tilfælde kraftigt chancerne for sutursvigt på livmoderen;
• uopdaget intraoperativ skade på blæren eller urinlederne på grund af ændringer i topografi (gentagne operationer) eller på grund af en overtrædelse af teknikken til fjernelse af hovedet;
• overtrædelse af teknikken til suturering af snittet (rupturen) på livmoderen, især hyppig suturering af livmoderen, suturering af væv og masse; alt dette fører til iskæmi og nekrose i det nedre segment;
• implementering af utilstrækkelig hæmostase, hvilket fører til dannelse af hæmatomer i det prævesikale rum og (eller) parametrium;
• brug af kontinuerlig sutur til suturering af livmoderen, suturering af endometrium (vægeeffekt), brug af reaktogent materiale, især silke og tyk catgut, brug af traumatiske skærenåle;
• operationens varighed er mere end 2,5 timer;
• tilstedeværelsen af patologisk blodtab.

Ud over infektionsfaktoren og de provokerende risikofaktorer er reduktionen af moderens beskyttende og tilpasningsevne af ikke ringe betydning for udviklingen af postpartumkomplikationer. Under graviditet, selv ukompliceret, forekommer der som følge af fysiologisk immundepression såkaldt forbigående partiel immundefekt, hvis kompensation under vaginal fødsel først sker på den 5.-6. dag i postpartumperioden, og efter kejsersnit - på den 10. dag. Graviditetskomplikationer, ekstragenitale sygdomme, kompliceret fødsel, abdominal fødsel, patologisk blodtab bidrager til et endnu større fald i kvindens immunologiske reaktivitet, hvilket kan føre til progression af purulent-septiske sygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]