Lidelser efter gastroresektion

Ifølge litteraturdata udvikles post-gastrektomi-lidelser hos 35-40% af patienter, der har gennemgået gastrisk resektion. Den mest almindelige klassifikation af disse lidelser er Alexander-WiUams-klassifikationen (1990), hvorefter der skelnes mellem følgende tre hovedgrupper:

1. Forringet mavetømning som følge af resektion af pylorussektionen og dermed transport af maveindhold og fødekym uden om tolvfingertarmen.
2. Metaboliske forstyrrelser på grund af fjernelse af en betydelig del af maven.
3. Sygdomme, som der var en prædisponering for før operationen.

Nedsat mavetømning

Dumpingsyndrom

Dumpingsyndrom er en ukoordineret strøm af mad ind i tyndtarmen på grund af tab af mavesækkens reservoirfunktion.

Der skelnes mellem tidligt dumpingsyndrom, som opstår umiddelbart eller 10-15 minutter efter at have spist, og sent dumpingsyndrom, som udvikler sig 2-3 timer efter at have spist.

Tidlig dumpingsyndrom

Patogenesen ved tidlig dumpingsyndrom er den hurtige indtrængen af utilstrækkeligt forarbejdet fødevarekymus i jejunum. Dette skaber et ekstremt højt osmotisk tryk i den indledende del af jejunum, hvilket forårsager væskestrømning fra blodbanen ind i tyndtarmens lumen og hypovolæmi. Hypovolæmi forårsager til gengæld excitation af det sympatoadrenale system og indtrængen af katekolaminer i blodet. I nogle tilfælde er betydelig excitation af det parasympatiske nervesystem mulig, hvilket ledsages af indtrængen af acetylcholin, serotonin og kininer i blodbanen. Disse lidelser forårsager udviklingen af det kliniske billede af tidlig dumpingsyndrom.

De vigtigste kliniske manifestationer af tidlig dumpingsyndrom:

• pludselig generel svaghed, kvalme, svær svimmelhed og hjertebanken kort efter at have spist;
• svedtendens;
• bleghed eller omvendt rødme i huden;
• takykardi (sjældnere - bradykardi);
• fald i blodtrykket (dette observeres oftest, men en stigning er også mulig).

Disse symptomer opstår normalt efter at have spist store mængder mad, især mad, der indeholder søde sager.

Sen dumpingsyndrom

Patogenesen ved sent dumpingsyndrom består af overdreven dumpning af mad, især mad med højt indhold af kulhydrater, i tyndtarmen, absorption af kulhydrater i blodet, udvikling af hyperglykæmi, indtrængen af overskydende insulin i blodet med efterfølgende udvikling af hypoglykæmi. En væsentlig rolle i den overdrevne indtrængen af insulin i blodet spilles af en stigning i vagusnervens tonus, samt tab af tolvfingertarmenes endokrine funktion.

Vigtigste kliniske manifestationer:

• en udtalt følelse af sult;
• svedtendens;
• svimmelhed, undertiden besvimelse;
• rysten i arme og ben, især fingrene;
• dobbeltsyn;
• rødme i ansigtets hud;
• hjerteslag;
• rumlen i maven;
• trang til at afføre sig eller hyppig afføring;
• fald i blodglukoseniveauet;
• Efter anfaldet er overstået, er der alvorlig træthed og sløvhed.

Der er tre sværhedsgrader af dumpingsyndrom:

• mild grad er karakteriseret ved episodiske og kortvarige anfald af svaghed efter at have spist søde og mejeriprodukter; patientens generelle tilstand er tilfredsstillende;
• moderat sværhedsgrad - ovenstående symptomer udvikler sig naturligt efter hvert indtag af søde og mejeriprodukter og varer ved i lang tid; patienternes generelle tilstand kan lide, men der er ingen skarp begrænsning af arbejdskapaciteten eller vægttab;
• svær grad - manifesteret af meget udtalte symptomer, betydelig forstyrrelse af den generelle tilstand, et kraftigt fald i præstation, vægttab, forstyrrelse af protein-, fedt-, kulhydrat-, mineral- og vitaminmetabolisme.

Med stigende tid efter operationen aftager symptomerne på dumpingsyndrom. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Reflux gastritis efter resektion

Årsagen til refluks gastritis efter resektion skyldes refluks af tarmindhold med galde ned i mavesækken. Galde har en skadelig effekt på maveslimhinden, hvilket også fremmes af ophør af gastrinproduktion efter fjernelse af den distale del af mavesækken. Refluks gastritis efter resektion udvikles oftere efter gastrisk resektionskirurgi ifølge Bilroth-II.

Klinisk manifesterer refluks gastritis sig ved dumpe smerter i epigastriet, en følelse af bitterhed og tørhed i munden, bøvsen og appetitløshed. FEGDS afslører et billede af atrofi af slimhinden i mavesækken med tegn på inflammation.

Post-gastroresektion af refluksøsofagitis

Refluks øsofagitis opstår på grund af utilstrækkelig låsefunktion i mundhulen. Som regel er der også refluks gastritis. I dette tilfælde kastes tarmindhold blandet med galde ud i spiserøret, hvilket forårsager alkalisk refluksøsofagitis. Det manifesterer sig som en følelse af smerte eller brændende fornemmelse (ømhed) bag brystbenet, en følelse af halsbrand. Disse symptomer opstår normalt efter at have spist, men er muligvis ikke forbundet med madindtagelse. Tørhed og bitterhed i munden, en følelse af at maden "sætter sig fast" i halsen, en følelse af en klump er ofte foruroligende. Diagnosen refluksøsofagitis bekræftes ved øsofagoskopi. I nogle tilfælde kan refluksøsofagitis kompliceres af stenose af spiserøret.

Afferent loop-syndrom

Afferent loop-syndrom er karakteriseret ved stase af chymus med en blanding af mave-, duodenumindhold og galde i den afferente loop.

Det mest almindelige er kronisk afferent loop-syndrom. Det er normalt forårsaget af dyskinesier i tolvfingertarmen og afferent loop eller adhæsioner i dette område.

Der er tre sværhedsgrader af afferent loop-syndrom:

• Den milde grad manifesterer sig ved sjælden, ustabil opkastning, opkastning med galde efter at have spist. Patienternes generelle tilstand forringes ikke væsentligt.
• Moderat sværhedsgrad er karakteriseret ved smerte og en udtalt følelse af tyngde i højre hypokondrium og epigastrium efter at have spist, opkastning med galde forekommer ofte, hvorefter smerten kan falde, men ikke altid.

Patienter har subjektivt dårlig tolerance over for opkastning og springer ofte måltider over; kropsvægt og præstationsevne falder.

• Den svære grad manifesterer sig ved hyppig og kraftig opkastning efter at have spist, stærke smerter i epigastriet og højre hypokondrium. Sammen med opkastet går en stor mængde galde og bugspytkirtelsaft tabt, hvilket bidrager til fordøjelsesforstyrrelser i tarmene og vægttab. Patienternes generelle tilstand er betydeligt forringet, og arbejdsevnen er begrænset.

Afferent loop syndrom udvikler sig normalt inden for det første år efter operationen.

Ved diagnosen af afferent loop-syndrom spiller anamnese og fluoroskopi af mave og tarm en stor rolle. I dette tilfælde bestemmes en langvarig tilstedeværelse af kontrastmiddel i jejunums afferente loop og tolvfingertarmenes stump.

Abducens loop syndrom

Efferent loop-syndromet er en krænkelse af efferent loop-passagen forårsaget af adhæsionsprocessen. De vigtigste symptomer er gentagen opkastning (næsten efter hvert måltid og ofte uden relation til mad), progressivt vægttab og udtalt dehydrering. Således svarer det kliniske billede af efferent loop-syndromet til høj tarmobstruktion.

Lille mavesyndrom

Lille mavesyndrom udvikler sig hos cirka 8% af dem, der har gennemgået gastrisk resektion, og skyldes et fald i mavens volumen. Det kliniske billede er karakteriseret ved en udtalt følelse af tyngde i epiporiet, en fuld mave selv efter et lille måltid. Der observeres ofte kedelige smerter i epigastriet, kvalme, bøvsen og endda opkastning. FGDS afslører normalt gastritis i mavestumpen.

Efterhånden som perioden efter operationen forlænges, aftager de kliniske tegn på lille mavesyndrom.

Metaboliske forstyrrelser på grund af fjernelse af en betydelig del af maven

Den mest slående manifestation af metaboliske forstyrrelser efter gastrisk resektion er post-gastrektomi dystrofi. Dens udvikling er forårsaget af nedsat motorisk og sekretorisk funktion i den resekerede mave og tarm, nedsat udskillelse af galde, bugspytkirtelsaft, dannelse af malabsorptionssyndromer og dårlig fordøjelse. Post-gastrektomi dystrofi er karakteriseret ved generel svaghed, nedsat præstationsevne, tør hud, betydeligt vægttab, anæmi, hypoproteinæmi, hypokolesterolæmi. Elektrolytforstyrrelser er meget typiske: hypocalcæmi, hyponatriæmi, hypokloræmi. Nogle patienter udvikler hypoglykæmi. Nedsat absorption af calcium i tarmen fører til smerter i knogler, led og udvikling af osteoporose. Ved en skarp calciummangel udvikles hypocalcæmisk tetani. Alvorlig post-gastrektomi dystrofi prædisponerer for udvikling af lungetuberkulose.

Sygdomme, som der var prædisponering for før operationen

Mavesårsanastomose

Udviklingen af et mavesår i anastomosen skyldes bevarelsen af gastrinproducerende celler i stumpen af den opererede mave, hvilket fører til stimulering af mavens sekretoriske funktion. Surt maveindhold trænger ind i jejunum og forårsager udviklingen af et mavesår i anastomosen. Bevarelsen af mavens syredannende funktion forklares af det utilstrækkelige resektionsvolumen samt bevarelsen af gastrinproducerende celler i mavens fundus. Et mavesår i anastomosen udvikler sig hos personer, der havde et duodenalsår og høj sekretorisk aktivitet i maven før operationen.

Bevarelse af gastrinproducerende celler observeres kun ved klassisk gastrisk resektion uden vagotomi.

De vigtigste symptomer på mavesår i anastomosen er:

• intens, vedvarende smerte i epigastriet eller venstre epigastriske region, der udstråler til venstre skulderblad eller ryg;
• svær halsbrand;
• opkastning (intermitterende syndrom).

Mavesår i anastomosen opdages let ved fibrogastroskopi og fluoroskopi af maven. Ofte kompliceres mavesår i anastomosen af blødning og penetration (ind i jejunums mesenterium, tværgående tyktarm, bugspytkirtelens krop og hale).

Forekomsten af et sår i mavesækken forekommer ekstremt sjældent.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kræft i mavestub

Kræft i mavestumpen udvikler sig oftere efter mavesækresektion ifølge Bilroth-II end ifølge Bilroth-I, som er forbundet med galdereflux i maven. Den anaerobe flora, som omdanner fødevarenitrater til kræftfremkaldende nitrosaminer, spiller også en vis rolle i udviklingen af mavestumpkræft. Mavestumpkræft udvikler sig i gennemsnit 20-25 år efter mavesækresektion, men tidligere udvikling er også mulig. Som regel er tumoren placeret i området omkring gastroenteroanastomosen og spreder sig derefter langs mavesækkens mindre krumning til hjertesektionen.

De vigtigste symptomer på mavesårskræft er:

• konstant smerte i den epigastriske region;
• en udtalt følelse af tyngde i epigastrium efter at have spist, rådden bøvsning;
• nedsat eller fuldstændig tab af appetit;
• progressiv afmagring af patienten;
• stigende svaghed;
• udvikling af anæmi;
• Gregersens reaktion er gennemgående positiv.

Kræft i maveslimhinden har form af en polyp eller et sår. For tidlig diagnose af maveslimhindekræft er det yderst vigtigt at udføre FGDS med obligatorisk biopsi af maveslimhinden rettidigt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Efter resektion skal patienten være under observation på apoteket og gennemgå FEGDS 1-2 gange om året. Fremover udføres FEGDS, når "mave"-gener opstår eller intensiveres.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]