Post-gastro-resektion lidelser

Ifølge litteraturdataene udvikler post-gastro-resektionsforstyrrelser sig hos 35-40% af patienterne, der gennemgik gastrisk resektion. Den mest almindelige klassificering af disse lidelser er Alexander-WiUams-klassificeringen (1990), ifølge hvilken følgende tre hovedgrupper skelnes:

1. Nedsat gastrisk tømning som følge af resektion af pylorsektionen og følgelig transport af maveindhold og madchyme uden om tolvfingertarmen.
2. Metaboliske lidelser på grund af fjernelse af en stor del af maven.
3. Sygdomme, som der var en disposition for før operationen.

Nedsat gastrisk tømning

Dumping syndrom

Dumping syndrom er en ukoordineret strøm af mad ind i tyndtarmen på grund af tab af mavens reservoirfunktion.

Skel mellem tidligt dumpingsyndrom, der opstår umiddelbart eller 10-15 minutter efter at have spist, og sent, som udvikler sig 2-3 timer efter at have spist.

Tidligt dumpingsyndrom

Patogenesen ved tidligt dumpingsyndrom er den hurtige strøm af utilstrækkeligt forarbejdet madchym til jejunum. Dette skaber et ekstremt højt osmotisk tryk i den indledende del af jejunum, hvilket forårsager strøm af væske fra blodbanen ind i tyndtarmen og hypovolæmi. Til gengæld forårsager hypovolæmi excitation af sympatho-binyresystemet og catecholamines indtræden i blodbanen. I nogle tilfælde er signifikant excitation af det parasympatiske nervesystem mulig, hvilket ledsages af indtræden i blodbanen af acetylcholin, serotonin, kininer. Disse lidelser er ansvarlige for udviklingen af det kliniske billede af tidlig dumping syndrom.

De vigtigste kliniske manifestationer af tidligt dumpingsyndrom:

• udseendet kort tid efter at have spist en skarp generel svaghed, kvalme, alvorlig svimmelhed, hjertebanken;
• svedtendens;
• blege eller omvendt rødme i huden;
• takykardi (sjældnere - bradykardi);
• et fald i blodtrykket (dette ses oftest, men en stigning er også mulig).

Disse symptomer forekommer som regel efter at have spist en stor mængde mad, især dem, der indeholder slik.

Sen dumping syndrom

Patogenesen for sent dumping syndrom består i overdreven udledning af mad, især rig på kulhydrater, i tyndtarmen, absorption af kulhydrater i blodet, udvikling af hyperglykæmi, overskud af insulin til blodet, efterfulgt af udvikling af hypoglykæmi. En stigning i tonen i vagusnerven samt tab af duodenums endokrine funktion spiller en væsentlig rolle i den overskydende strøm af insulin til blodet.

De vigtigste kliniske manifestationer:

• udtalt sultfølelse
• svedtendens;
• svimmelhed, undertiden besvimelse
• skælvende hænder og fødder, især fingre;
• Dobbelt syn;
• rødme i ansigtets hud;
• hjertebanken;
• rumlen i maven;
• trang til at afføring eller hyppige afføring
• fald i blodsukker
• efter afslutningen af angrebet, alvorlig svaghed, sløvhed.

Der er tre grader af sværhedsgraden af dumping syndrom:

• en mild grad er karakteriseret ved episodiske og korte anfald af svaghed efter at have taget søde og mejeriprodukter; patientens generelle tilstand er tilfredsstillende;
• moderat sværhedsgrad - den angivne symptomatologi udvikler sig naturligt efter hvert indtag af søde og mejeriprodukter, vedvarer i lang tid; patienternes generelle tilstand kan lide, men der er ingen skarp begrænsning af arbejdsevne og vægttab;
• alvorlig grad - manifesteret af meget udtalte symptomer, en betydelig overtrædelse af den generelle tilstand, et kraftigt fald i arbejdsevne, et fald i kropsvægt, en krænkelse af protein, fedt, kulhydrat, mineral, vitaminmetabolisme.

Med en stigning i perioden efter operationen falder symptomerne på dumping syndrom. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Post-resektion reflux gastritis

I oprindelsen af post-resektion reflux gastritis spiller tilbagesvaling af tarmindhold med galde i maven en rolle. Galde har en skadelig virkning på maveslimhinden, hvilket også letter ved ophør af gastrinproduktionen efter fjernelse af den distale del af maven. Post-resektion reflux gastritis udvikler sig oftere efter Billroth-II gastrisk resektion operation.

Klinisk manifesteres reflux gastritis ved kedelig smerte i epigastrium, en følelse af bitterhed og mundtørhed, rapninger og nedsat appetit. Når FEGDS afslører et billede af atrofi af slimhinden i mavestubben med tegn på betændelse.

Post-gastro-resektion refluks esophagitis

Refluksøsofagitis opstår på grund af utilstrækkelig obturatorfunktion af cardia. Som regel er der også refluks gastritis. I dette tilfælde kastes tarmindholdet med en blanding af galde i spiserøret, hvilket forårsager alkalisk refluksøsofagitis. Det manifesteres af en fornemmelse af smerte eller brændende (råhed) bag brystbenet, en følelse af halsbrand. Disse tegn vises normalt efter at have spist, men er muligvis ikke forbundet med madindtag. Ofte forstyrret af tørhed og bitterhed i munden, en følelse af "fast" mad i halsen, en følelse af en klump. Diagnosen refluksøsofagitis bekræftes ved esophagoskopi. I nogle tilfælde kan rflux esophagitis kompliceres af esophageal stenose.

Adductor loop syndrom

Adductor loop -syndromet er kendetegnet ved stasis af chymen med en blanding af gastrisk, duodenalt indhold og galde i adductor loop.

Oftest er der et kronisk adductor loop syndrom. Normalt er det forårsaget af dyskinesi i tolvfingertarmen og adduktorløkkerne eller adhæsioner (adhæsioner) i dette område.

Der er tre sværhedsgrader af adductor loop -syndromet:

• En mild grad manifesteres af sjælden, intermitterende opkastning, opkastning med en blanding af galde efter at have spist. Patienternes generelle tilstand påvirkes ikke væsentligt.
• Moderat sværhedsgrad er præget af smerter og en udtalt følelse af tyngde i det rigtige hypokondrium og epigastrium efter at have spist, opkastning med galde opstår ofte, hvorefter smerten kan falde, men ikke altid.

Patienter tåler subjektivt set ikke opkastning og springer ofte måltider over; kropsvægt og ydeevne reduceres.

• Den alvorlige grad manifesteres af hyppig og kraftig opkastning efter at have spist, alvorlige smerter i epigastrium og højre hypokondrium. Sammen med opkast går en stor mængde galde og bugspytkirtelsaft tabt, hvilket bidrager til fordøjelsesbesvær i tarmene og tab af kropsvægt. Patienternes generelle tilstand er betydeligt nedsat, arbejdskapaciteten er begrænset.

Adductor loop -syndromet udvikler sig normalt inden for det første år efter operationen.

Anamnese og fluoroskopi af mave og tarm spiller en stor rolle i diagnosen afferent loop -syndrom. I dette tilfælde bestemmes kontrastmidlets langsigtede ophold i jejunum's adduktorsløjfe og duodenums stub.

Abduktion loop syndrom

Abduktionssløjfe syndrom er en krænkelse af abduktionssløjfens åbenhed forårsaget af adhæsionerne. De vigtigste symptomer er gentagen opkastning (næsten efter hvert måltid og ofte uden hensyn til mad), progressivt vægttab og udtalt dehydrering. Således svarer det kliniske billede af abduktionssløjfe syndrom til tarmobstruktion.

Lille mave syndrom

Lille mave syndrom udvikler sig hos omkring 8% af dem, der gennemgik mave -resektion og er forårsaget af et fald i mavevolumen. Det kliniske billede er kendetegnet ved en udtalt følelse af tyngde i epiporia, fuld mave selv efter et lille måltid. Kedelig epigastrisk smerte, kvalme, rapninger og endda opkastning ses ofte. Når FEGDS detekteres som regel gastritis i mavestubben.

Efterhånden som perioden efter operationen stiger, falder de kliniske tegn på lille mave syndrom.

Metaboliske lidelser på grund af fjernelse af en stor del af maven

Den mest markante manifestation af metaboliske lidelser efter gastrisk resektion er dystrofi efter gastro-resektion. Dens udvikling skyldes nedsat motorisk og sekretorisk funktion af den resekterede mave og tarm, nedsat udskillelse af galde, bugspytkirtelsaft, dannelsen af malabsorption og malvdigestionssyndromer. Post-gastro-resektionsdystrofi er kendetegnet ved generel svaghed, nedsat ydeevne, tør hud, betydeligt vægttab, anæmi, hypoproteinæmi, hypocholesterolæmi. Elektrolytforstyrrelser er meget karakteristiske: hypocalcæmi, hyponatræmi, hypochloræmi. Nogle patienter udvikler hypoglykæmi. Nedsat absorption af calcium i tarmen fører til smerter i knogler, led, udvikling af osteoporose. Med en skarp calciummangel udvikler hypokalcæmisk tetany. Alvorlig dystrofi efter resektion disponerer for udvikling af lungetuberkulose.

Sygdomme, som der var en disposition for før operationen

Mavesår anastomose

Udviklingen af anastomose mavesår skyldes bevarelsen af gastrinproducerende celler i stubben i den opererede mave, hvilket fører til stimulering af mavesekretionsfunktionen. Surt maveindhold kommer ind i jejunum og forårsager udviklingen af mavesår i anastomosen. Bevarelsen af den syredannende funktion i maven forklares af den utilstrækkelige mængde resektion, såvel som bevarelsen af gastrinproducerende celler i fundus i maven. Mavesår i anastomosen udvikler sig hos personer, der havde et duodenalsår før operationen og en høj sekretorisk aktivitet i maven.

Bevaring af gastrinproducerende celler observeres kun ved klassisk resektion af maven uden vagotomi.

De vigtigste symptomer på anastomose mavesår er:

• intens, vedvarende smerte i epigastrium eller venstre epigastriske region, der udstråler til venstre scapula eller ryg;
• svær halsbrand;
• opkastning (intermitterende syndrom).

Mavesår i anastomosen opdages godt ved fibrogastroskopi og fluoroskopi af maven. Ganske ofte kompliceres et mavesår i anastomosen ved blødning og penetration (ind i mesenteriet i jejunum, tværgående tyktarm, krop og hale i bugspytkirtlen).

Forekomsten af sår i mavestubben er ekstremt sjælden.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Mave stubkræft

Kræft i mavestuben udvikler sig oftere efter resektion af maven ifølge Billroth-II end ifølge Billroth-I, som er forbundet med tilbagesvaling af galde i maven. Anaerob flora spiller også en rolle i udviklingen af kræft i mavestubben og omdanner madnitrater til kræftfremkaldende nitrosaminer. Kræft i mavestubben udvikler sig i gennemsnit 20-25 år efter gastrisk resektion, men det er naturligvis muligt og tidligere udvikling. Som regel er tumoren placeret i området med gastroenteroanastomose og spredes derefter langs den mindre krumning af maven til hjertesektionen.

De vigtigste symptomer på mavestubkræft er:

• vedvarende smerter i den epigastriske region;
• udtalt følelse af tyngde i epigastrium efter at have spist, rapede rådne;
• reducere eller fuldstændig forsvinde appetit;
• progressiv afmagring af patienten;
• voksende svaghed;
• udviklingen af anæmi;
• Gregersens konsekvent positive reaktion.

Kræft i mavestubben er i form af en polyp eller et sår. For den tidlige diagnose af kræft i mavestubben er det ekstremt vigtigt at udføre FEGDS rettidigt med en obligatorisk biopsi af maveslimhinden.

[15], [16], [17],

Patienten skal efter resektion være på apotek og foretage FEGDS 1-2 gange om året. I fremtiden udføres FEGDS, når udseendet eller intensiveringen af "gastriske" klager.

[18], [19], [20], [21]