Polymyositis og dermatomyositis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Polymyositis og dermatomyositis er sjældne systemiske reumatiske sygdomme præget af inflammatoriske og degenerative muskelændringer (polymyositis) eller muskler og hud (dermatomyositis). Den mest specifikke hud manifestation er et heliotrope udslæt.

Muskellæsionerne er symmetriske og omfatter svaghed, noget ømhed og efterfølgende atrofi af de proximale muskler i det øvre ekstremitetsbælte. Komplikationer kan indeholde indre organskader og malignitet. Diagnosen er baseret på analysen af det kliniske billede og evalueringen af muskelforstyrrelser ved at bestemme koncentrationerne af de relevante enzymer, udføre MR, elektromyografi og biopsi af muskelvæv. Behandlingen bruger glucocorticoider, nogle gange i kombination med immunosuppressiva eller immunoglobuliner administreret intravenøst.

Kvinder er syge dobbelt så ofte som mænd. Sygdommen kan forekomme i enhver alder, men detekteres oftere i intervallet fra 40 til 60 år; hos børn fra 5 til 15 år.

[1], [2], [3]

Hvad forårsager dermatomyositis og polymyositis?

Årsagen til sygdommen formodes at være en autoimmun reaktion på muskelvæv hos genetisk disponerede individer. Sygdommen er mere almindelig i nærvær af en belastet familiehistorie og bærere af nogle HLA-antigener (DR3, DR52, DR56). Mulige opstartsfaktorer er viral myositis og maligne neoplasmer. Der er rapporter om detektion i muskelceller af strukturer svarende til picornavirus; Derudover kan vira fremkalde lignende sygdomme hos dyr. Maligniteter association med dermatomyositis (meget mindre end med polymyositis) antyder, at tumorvækst også kan være en udløsningsmekanisme af sygdomme, der skyldes autoimmunitet køre på delte tumorantigener og muskelvæv.

I væggene i blodkarrene i skelets muskler detekteres forekomster af IgM, IgG og den tredje komplementkomponent; dette gælder især hos børn med dermatomyositis. Patienter med polymyositis kan også udvikle andre autoimmune processer.

Patofysiologi dermatomyositis og polymyositis

Patologiske ændringer omfatter cellebeskadigelse og deres atrofi mod en baggrund af inflammation af forskellig sværhedsgrad. Musklerne i de øvre og nedre ekstremiteter samt ansigtet er mindre påvirket end andre skeletmuskler. Nederlaget for svælgets øvre muskulatur og øvre del af spiserøret, mindre ofte i hjertet, maven eller tarmene, kan føre til en forstyrrelse i disse organers funktioner. Høje koncentrationer af myoglobin forårsaget af rhabdomyolyse kan forårsage nyreskade. Der kan også være inflammatoriske forandringer i led og lunger, især hos patienter, der har antisyntetiske antistoffer.

Symptomer på dermatomyosit og polymyositis

Udbruddet af polymyositis kan være akut (især hos børn) eller subakut (normalt hos voksne). Akut viral infektion forekommer nogle gange eller er begyndelsesfaktoren for manifestationen af sygdommen, hvoraf de hyppigste manifestationer er svaghed af proksimale muskler eller udslæt på huden. Smertefornemmelser er mindre udtrykt end svaghed. Måske udviklingen af polyarthralgi, fænomenet Raynaud, dysfagi, lungekrænkelser, almindelige symptomer (feber, sænkning af masse, svaghed). Fænomenet Reynaud findes ofte hos patienter, der har samtidig bindevævssygdomme.

Muskel svaghed kan udvikle sig i flere uger eller måneder. For den kliniske manifestation af muskelsvaghed skal mindst 50% af muskelfibrene påvirkes (således viser tilstedeværelsen af muskelsvaghed myositens progression). Patienterne kan opleve vanskeligheder med at løfte deres arme over skulderniveau, gå op ad trappen og stige fra at sidde. På grund af den udprægede svaghed i bækkenmusklerne og skulderbæltet kan patienterne blive nittet på en kørestol eller en seng. Ved nederlag af nakkebøjlen bliver det umuligt at rive hovedet fra puden. Nederlaget for svælgets muskler og de øvre dele af spiserøret fører til en overtrædelse af svælg og opkastning. Musklerne i det nedre, øvre lemmer og ansigt påvirkes normalt ikke. Imidlertid er udviklingen af lemkontrakturer mulig.

Hududbrud, der ses med dermatomyositis, har normalt en mørk farve og erythematøs karakter. Periorbital hævelse af lilla farve (heliotrope udslæt) er også karakteristisk. Hududslæt kan lidt stige over hudniveauet og være glat eller dækket af skalaer; lokalisering af læsioner - panden, nakke, skuldre, bryst, ryg, underarme, nedre dele af lår øjenbryn, knæ område, den mediale malleolus, den bageste overflade af interphalangeal og metacarpophalangeal leddene, med den laterale side (Gottrona symptom). Mulig hyperæmi i basen eller periferien af neglene. På huden på den laterale overflade af fingrene er det muligt at udvikle desquamative dermatitis ledsaget af udbrud af revner. Primære kutane læsioner ofte løses uden konsekvenser, men kan føre til udvikling af sekundære forandringer i form af mørke pigmentering, atrofi, ardannelse, eller vitiligo. Mulig dannelse af subkutane forkalkninger, især hos børn.

Ca. 30% af patienterne udvikler polyarthralgi eller polyarthritis, ofte ledsaget af hævelse og joint effusion. Ikke desto mindre er sværhedsgraden af artikulære manifestationer lav. Oftere forekommer de, når patienter har antistoffer mod Jo-1 eller andre syntetaser.

Nederlaget for de indre organer (med undtagelse af svælg og øvre spiserør) i polymyositis er mindre almindelig end hos andre reumatiske sygdomme (især SLE og systemisk sklerodermi). Sjældent, især med et antisyntetisk syndrom, manifesterer sygdommen sig som en interstitiel pneumonitis (i form af dyspnø og hoste). Hjertearytmier og ledningsforstyrrelser kan udvikle sig, men de er normalt asymptomatiske. Manifestationer fra mave-tarmkanalen er mere almindelige hos børn, der også lider af vaskulitis, og kan omfatte opkastning med en blanding af blod, melena og perforering af tarmen.

Klassificering af polymyositis

Der er 5 varianter af polymyositis.

1. Primær idiopatisk polymyositis, som kan forekomme i enhver alder. Med den er der ingen hudlæsion.
2. Primær idiopatisk dermatomyositis ligner den primære idiopatiske polymyositis, men med den er der en læsion af huden.
3. Polymyositis og dermatomyositis forbundet med maligne neoplasmer kan forekomme hos patienter af enhver alder; oftest observeret hos ældre patienter såvel som hos patienter med andre bindevævssygdomme. Udviklingen af maligne neoplasmer kan observeres både inden for 2 år før og inden for 2 år efter myositets debut.
4. Børns polymyositis eller dermatomyositis er forbundet med systemisk vaskulitis.
5. Polymyositis og dermatomyositis kan også forekomme hos patienter, der lider af andre bindevævssygdomme, oftest med progressiv systemisk sklerose, blandet bindevævssygdom og SLE.

Inddragelse af stammen af stammen i gruppen af polymyositis af myosit er ukorrekt, da sidstnævnte er en separat sygdom, der kendetegnes ved kliniske manifestationer, der ligner dem af kronisk idiopatisk polymyositis. Det udvikler sig imidlertid i alderdommen, påvirker ofte musklerne i kroppens distale dele (fx den øvre og nedre ekstremitet), har en længere varighed, reagerer dårligt på behandlingen og er kendetegnet ved et typisk histologisk billede.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnose af dermatomyosit og polymyositis

Poliomyositis bør mistænkes hos patienter med klager over svaghed af proksimale muskler, ledsaget af deres smertefulde eller uden det. Testning for dermatomyositis er nødvendigt for patienter klagede over en udslæt ligner heliotrop eller symptom Gottrona, samt hos patienter med manifestationer af polymyositis, kombineres med hudlæsioner, dermatomyositis passende. De kliniske manifestationer af polymyositis og dermatomyositis kan ligne dem af systemisk sklerose eller, mindre hyppigt - SLE eller vasculitis. Diagnosens pålidelighed øges ved at matche det størst mulige antal af disse fem kriterier:

1. svaghed af proksimale muskler;
2. karakteristiske hududslæt;
3. øget aktivitet af muskelvævsenzymer (kreatinkinase eller, i mangel af en forøgelse af dets aktivitet, aminotransferaser eller aldolase);
4. karakteristiske ændringer i myografi eller MR
5. karakteristiske histologiske ændringer i muskelvævets biopsi (absolut kriterium).

En muskelbiopsi kan udelukke nogle klinisk lignende tilstande, såsom muskel torso muskel og rhabdomyolyse forårsaget af en virusinfektion. Ændringer afsløret ved histologisk undersøgelse kan være forskellige, men typiske er kronisk inflammation, fokalisering af degeneration og regenerering af muskler. Før en potentiel toksisk behandling påbegyndes, skal der foretages en nøjagtig diagnose (normalt ved histologisk kontrol). Med MR er det muligt at identificere foci af ødem og betændelse i musklerne efterfulgt af en målrettet biopsi.

Laboratorieundersøgelser tillader at forstærke eller omvendt, for at fjerne mistanke for tilstedeværelsen af sygdom og er også nyttige i at evaluere dens sværhedsgrad, mulig kombination med andre diagnostik og patologi lignende komplikationer. På trods af det faktum, at antinucleære antistoffer opdages hos nogle patienter, er dette fænomen mere typisk for andre bindevævssygdomme. Ca. 60% af patienterne har antistoffer mod det nukleare antigen (PM-1) eller hele celler fra thymus og Jo-1. Rollen af autoantistof i sygdommens patogenese stadig uklar, selv om det er kendt, at antistoffer mod Jo-1 er specifik markør antisintetaznogo syndrom omfatter fibroserende alveolitis, lungefibrose, arthritis, Raynauds fænomen.

Periodisk vurdering af kreatinkinaseaktivitet er nyttig til overvågning af behandling. Ikke desto mindre kan enzymets aktivitet med normal muskelatrofi være normal, på trods af tilstedeværelsen af kronisk aktiv myosit. MR-data, muskelbiopsier eller høje værdier af kreatinkinaseaktivitet hjælper ofte med at differentiere tilbagefaldet af polymyosit og myopati induceret af glucocorticoider.

Fordi mange patienter har udiagnosticeret kræft, anbefaler nogle forfattere screening alle voksne med dermatomyositis, og personer, der lider af polymyositis, i en alder af 60 som følger: fysisk undersøgelse, vkpyuchayuschy bryst undersøgelse, bækken undersøgelse og undersøgelse af endetarmen ( herunder undersøgelse af afføring for latent blod); klinisk blodprøve biokemiske blodprøver; mammografi; bestemmelse af det kræftembryoniske antigen generel analyse af urin bryst røntgen. Behovet for sådan screening for yngre patienter, der ikke har kliniske tegn på maligne tumorer, er blevet stillet spørgsmålstegn ved nogle forfattere.

[9], [10], [11], [12]

Behandling af dermatomyosit og polymyositis

Før du stopper betændelse, er det nødvendigt at begrænse fysisk aktivitet. Glukokortikoider er første-line medicin. I den akutte fase af sygdommen behøver voksne patienter prednisolon (indvendig) i en dosis på 40 til 60 mg pr. Dag. Regelmæssig påvisning af kreatinkinaseaktivitet er en tidlig indikator for effekt: hos de fleste patienter sker nedsættelsen eller normaliseringen inden for 6 til 12 uger efter stigningen i muskelstyrken. Efter normalisering af enzymaktiviteten falder dosen af prednisolon: først ca. 2,5 mg dagligt i ugen, så hurtigere; når aktiviteten af muskel enzymerne stiger, øges dosis af hormon igen. Gendannede patienter kan uden glukokortikoider, men oftere kræver voksne patienter langsigtet glucocorticoidbehandling (10-15 mg prednisolon pr. Dag). Initialdosis prednisolon til børn - 30-60 mg / m ² 1 gange om dagen. Hvis der er en remission> 1 år, kan børn ophøre med glucocorticoidbehandling.

I nogle tilfælde forekommer der pludselige stigninger i muskelsvaghed hos patienter, der får høje doser glucocorticoider, hvilket kan skyldes udviklingen af glucocorticoid-myopati.

Når utilstrækkelig respons på glucocorticoidbehandling og også i udvikling af glucocorticoid myopati eller andre komplikationer, der kræver reduktion af dosis eller tilbagetrækning prednisolon, bruger immunosuppressiva (methotrexat, cyclophosphamid, azathioprin, cyclosporin). Nogle patienter kan kun modtage methotrexat (normalt ved doser, der overstiger dem i behandling af RA) i mere end 5 år. Intravenøse immunoglobuliner kan være effektive hos patienter, der ikke er i behandling med lægemiddelbehandling, men deres anvendelse øger omkostningerne ved behandling.

Myositis forbundet med primære og metastaserede tumorer samt myosit af stamme muskler er normalt mere ildfast over for glucocorticoid terapi. Udviklingen af remission forbundet med maligne tumorer af myosit er mulig efter fjernelse af tumoren.

Hvilken prognose har dermatomyosit og polymyositis?

Langsigtet remission (og endog klinisk genopretning) i 5 år ses hos mere end halvdelen af behandlede patienter; hos børn er denne indikator højere. Tilbagefald kan dog udvikles til enhver tid. Den overordnede femårige overlevelsesrate er 75% højere hos børn. Årsagerne til død hos voksne er svær og progressiv muskelsvaghed, dysfagi, nedsat ernæring, aspirationspneumoni eller respirationssvigt som følge af lungeinfektioner. Poliomyositis er mere alvorlig og resistent over for behandling i tilfælde af skade på hjerte og lunger. Døden hos børn kan opstå på grund af tarmvaskulitis. Den samlede prognose for sygdommen bestemmes også af tilstedeværelsen af maligne neoplasmer.