Pludseligt fald (med eller uden tab af bevidsthed)

Et pludseligt fald som et isoleret symptom observeres sjældent. Som regel gentages fald, og ved lægeundersøgelsen kan patienten ret tydeligt beskrive forskellige omstændigheder eller situationer, hvorunder anfaldet udviklede sig, eller - sådanne oplysninger gives af patientens pårørende. Diagnosen er i vid udstrækning baseret på en grundig indsamling af anamnese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hovedårsagerne til et pludseligt fald (med eller uden bevidsthedstab):

1. Astatisk epileptisk anfald.
2. Vasovagal synkope.
3. Besvimelse ved hoste, ved synkning, natlig besvimelse om natten.
4. Carotid sinus hypersensitivitetssyndrom.
5. Adams-Stokes syndrom (atrioventrikulær blokade).
6. Drop angreb.
7. Kataplektisk angreb.
8. Psykogene anfald (pseudosynkope).
9. Basilar migræne.
10. Parkinsonisme.
11. Progressiv supranukleær parese.
12. Shy-Drager syndrom.
13. Normalt tryk hydrocephalus.
14. Idiopatisk senil dysbasi.

Fald fremmes også af (risikofaktorer): parese (myopati, polyneuropati, nogle neuropatier, myelopati), vestibulære lidelser, ataksi, demens, depression, synshandicap, ortopædiske sygdomme, alvorlige somatiske sygdomme, alderdom.

Astatisk epileptisk anfald

Debutalderen for astatiske epileptiske anfald er tidlig barndom (2 til 4 år). Et enkelt anfald varer kun få sekunder. Barnet falder lodret, mister ikke bevidstheden og er i stand til straks at rejse sig på benene. Anfaldene grupperes i serier, adskilt af lette intervaller, der varer omkring en time. På grund af det store antal anfald får barnet mange blå mærker; nogle beskytter deres hoved ved at pakke det ind i et tykt lag stof. Der er en forsinkelse i den mentale udvikling, forskellige adfærdsmæssige afvigelser er mulige.

Diagnose: Patologiske forandringer detekteres altid på EEG i form af uregelmæssig langsombølgeaktivitet med høj amplitude og tilstedeværelsen af skarpe bølger.

Vasovagal synkope

Besvimelse opstår normalt først i ungdomsårene eller den unge voksenalder, men sygdommen kan vare ved i mange år efter denne aldersperiode. I den indledende fase er situationer, der fremkalder besvimelse og forårsager ortostatisk hypotension med sympatisk insufficiens og parasympatisk overvægt af det kardiovaskulære system, ret lette at identificere. Besvimelse opstår for eksempel efter et hop med en hård landing på hælene eller når man tvinges til at stå ubevægelig på ét sted i lang tid. Følelsesmæssig stress prædisponerer for udvikling af besvimelse. Med tiden bliver selv minimal stress tilstrækkelig til at fremkalde besvimelse, og psykologiske faktorer træder i forgrunden ved at fremkalde anfald.

Individuelle anfald mister gradvist deres karakteristiske træk (mørkning eller slør for øjnene, svimmelhed, koldsved, langsom glidning til jorden). Ved svær besvimelse kan patienten falde pludseligt, og i dette øjeblik er ufrivillig vandladning, blå mærker, tungebid og bevidsthedstab i en ret lang periode - op til en time - mulig. I sådanne situationer kan det være vanskeligt at skelne klinisk mellem simpel besvimelse og et epileptisk anfald, hvis lægen ikke har haft mulighed for personligt at observere anfaldet og se bleghed snarere end hyperæmi i ansigtet, lukkede snarere end åbne øjne, smalle snarere end brede pupiller, der ikke reagerer på lys. Ved besvimelse er kortvarig tonisk strækning af lemmerne mulig, endda kortvarig klonisk trækning af lemmerne er mulig, hvilket forklares af den hurtigt udviklende forbigående hypoxi i hjernen, hvilket fører til samtidige udladninger af store populationer af neuroner.

Hvis det er muligt at udføre en EEG-undersøgelse, kan normale resultater ses. EEG forbliver også normalt efter søvnmangel og med langvarig overvågning.

Hostesynkope, synkesynkope, natlig synkope

Der er flere specifikke situationer, der fremkalder synkope. Disse er hoste, synkning og natlig vandladning; hver af disse handlinger prædisponerer for en hurtig overgang til en tilstand, hvor tonus i det parasympatiske vegetative nervesystem dominerer. Det er bemærkelsesværdigt, at synkope hos en given patient aldrig forekommer under andre omstændigheder end de karakteristiske provokerende situationer for denne specifikke patient. Psykogene faktorer identificeres næsten aldrig.

Carotid sinus hypersensitivitetssyndrom

Ved carotis sinus hypersensitivity syndrom er der også en relativ insufficiens af sympatiske påvirkninger på hjertet og blodkarrene. Den generelle implementeringsmekanisme er den samme som ved besvimelse, nemlig hypoxi i cortex og hjernestamme, hvilket fører til et fald i muskeltonus, nogle gange til besvimelse og sjældent til flere korte krampagtige trækninger. Anfaldene fremprovokeres ved at dreje hovedet til siden eller kaste hovedet tilbage (især når man bærer en for stram krave), tryk på sinusområdet. Under disse forhold udøves der eksternt mekanisk tryk på carotis sinus, hvilket med ændret receptorfølsomhed fremprovokerer et fald i blodtrykket og besvimelse. Anfald forekommer hovedsageligt hos ældre mennesker, der viser tegn på åreforkalkning.

Diagnosen bekræftes ved at trykke på sinus carotis under optagelse af elektrokardiogrammet og elektroecefalogrammet. Testen bør udføres med ekstrem forsigtighed på grund af risikoen for at udvikle forlænget asystoli. Desuden er det nødvendigt at anvende ultralydsdopplerografi for at sikre carotisarteriens åbenhed på kompressionsstedet, ellers er der risiko for embolusløsning fra den lokale plak eller risiko for at provokere akut okklusion af carotisarterien med dens subtotale stenose, som i 50% af tilfældene ledsages af tromboembolisme i arteria cerebri media.

Adams-Stokes syndrom

Ved Adams-Stokes syndrom udvikles synkope som følge af paroxysmal asystoli, der varer mere end 10 sekunder, eller i meget sjældne tilfælde paroxysmal takykardi med en hjertefrekvens på mere end 180-200 slag i minuttet. I ekstreme tilfælde af takykardi falder hjertets minutvolumen så meget, at der udvikles cerebral hypoxi. Diagnosen stilles af en kardiolog. En praktiserende læge eller neurolog bør mistænke en kardial oprindelse af synkope i mangel af abnormiteter på EEG. Det er vigtigt at undersøge pulsen under anfaldet, hvilket ofte er afgørende for diagnosen.

Dropangreb

Nogle forfattere beskriver faldanfald som et af symptomerne på vertebrobasil insufficiens. Andre mener, at der stadig ikke er en tilfredsstillende forståelse af de patofysiologiske mekanismer bag faldanfald, og de har sandsynligvis ret. Faldanfald observeres hovedsageligt hos midaldrende kvinder og afspejler en akut svigt i den posturale regulering på hjernestammeniveau.

En patient, der generelt betragter sig selv som rask, falder pludselig om på gulvet og lander på knæene. Der er ingen situationsbestemt årsagssammenhæng (f.eks. en usædvanlig høj belastning af det kardiovaskulære system). Patienterne mister normalt ikke bevidstheden og er i stand til at rejse sig med det samme. De oplever ikke fornemmelser før besvimelse (faining) eller ændringer i hjertefrekvensen. Patienterne beskriver anfaldet som følger: "...som om mine ben pludselig gav efter." Knæskader er almindelige, og nogle gange skader i ansigtet.

Ultralyd-Dopplerografi af vertebrale arterier afslører sjældent signifikante abnormiteter såsom subclavia arteria steal syndrome eller stenose af begge vertebrale arterier. Alle andre yderligere undersøgelser afslører ikke patologi. Dropattacker bør betragtes som en variant af transitorisk iskæmisk anfald i det vertebrobasilære vaskulære bassin.

Differentialdiagnosen for faldanfald udføres primært ved epileptiske anfald og kardiogen synkope.

Iskæmi i den forreste cerebrale arterie kan også føre til et lignende syndrom, hvor patienten falder. Faldanfald er også blevet beskrevet i tumorer i den tredje ventrikel og den bageste kraniale fossa (og andre rumoptagende processer) og Arnold-Chiari-malformation.

Kataplektisk angreb

Kataplektiske anfald er en af de sjældneste årsager til pludselige fald. De er karakteristiske for narkolepsi og observeres derfor på baggrund af et fuldt udviklet eller ufuldstændigt billede af narkolepsi.

Psykogene anfald (pseudosynkope)

Det skal altid huskes, at med visse personlighedstræk, når der er en tendens til at udtrykke sig i form af "konverteringssymptomer", kan en tidligere prædisposition for besvimelse blive et godt grundlag for psykogene anfald, fordi et pludseligt fald udadtil giver indtryk af et meget alvorligt symptom. Selve faldet ligner et vilkårligt "kast" til gulvet; patienten "lander" på hænderne. Når lægen forsøger at åbne patientens øjne, føler vedkommende aktiv modstand fra patientens øjenlåg. For nogle sådanne patienter (ikke kun unge) er hjælp fra en kvalificeret psykiater ikke mindre vigtig end hjælp fra en kardiolog til at stille en diagnose.

Basilar migræne

Ved migræne, især ved basilar migræne, er et pludseligt fald et af de meget sjældne symptomer; desuden forekommer sådanne fald ikke ved alle migræneanfald. Som regel bliver patienten bleg, falder og mister bevidstheden i et par sekunder. Hvis disse symptomer kun optræder i forbindelse med migræne, er der intet truende i dem.

Parkinsonisme

Spontane fald ved Parkinsonisme skyldes posturale forstyrrelser og aksial apraksi. Disse fald ledsages ikke af bevidsthedstab. Ofte forekommer et fald i begyndelsen af en uforberedt bevægelse. Ved idiopatisk Parkinsonisme er grove posturale forstyrrelser og fald ikke det første symptom på sygdommen og optræder i efterfølgende stadier af dens forløb, hvilket letter søgningen efter mulige årsager til faldet. En lignende faldmekanisme er karakteristisk for progressiv supranukleær parese, Shy-Drager syndrom og normotensiv hydrocephalus (aksial apraksi).

Visse holdningsændringer er også karakteristiske for fysiologisk aldring (langsom, usikker gang hos ældre). Minimale provokerende faktorer (ujævnt terræn, skarpe vendinger af kroppen osv.) kan let fremkalde et fald (idiopatisk senil dysbasi).

Sjældne varianter af dysbasi, såsom idiopatisk gangapraksi og primær progressiv gangart med "frysning", kan også forårsage spontane fald under gang.

Der beskrives også "kryptogene fald hos midaldrende kvinder" (over 40 år), hvor de ovennævnte årsager til fald er fraværende, og den neurologiske status ikke afslører nogen patologi.