Pigmenteret nevus: intradermal, borderline, kompleks.

En hudformation som et pigmentnævus består af en klynge af melanocytter med varierende grad af differentiering, som er placeret i forskellige hudlag. I almindelig sprogbrug kaldes et nævus ofte et modermærke, hvilket ikke er helt korrekt, da neoplasmen i mange tilfælde ikke er medfødt, men erhvervet. Pigmentelementer har en kompleks histologisk karakteristik og er forskellige i deres kliniske manifestationer. [ 1 ]

Epidemiologi

I gennemsnit er der omkring 20 pigmenterede nævi pr. befolkningsenhed i verden. Sådanne formationer er mere almindelige blandt repræsentanter for den hvide race og mindre almindelige blandt personer med mørk hud. Det samlede antal nævuselementer kan stige med alderen.

Hos spædbørn i det første leveår findes pigmentpletter kun i 5-10% af tilfældene. Hvis et nyfødt barn har en stor neoplasme, øges risikoen for malignitet i processen i fremtiden. [ 2 ]

Hos unge i alderen 12-15 år er dermale nevuspletter mere almindelige, som opdages i 90% af tilfældene.

Personer i alderen 25-30 år har i gennemsnit 20-40 pigmentpletter på kroppen.

Årsager Pigmenteret nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Det er generelt accepteret, at tendensen til at danne pigmenterede læsioner er arvelig. Op til 1 ud af 10 tilfælde af melanom kan være forbundet med arvelige defekte gener [ 3 ]. Ud over den genetiske faktor er der dog andre årsager:

• strålingseffekter;
• regelmæssig eksponering for ultraviolet stråling;
• tager hormonelle lægemidler (herunder præventionsmidler);
• alvorlige hormonelle forandringer (pubertet, graviditet, overgangsalder osv.);
• regelmæssigt forbrug af produkter, der indeholder skadelige syntetiske komponenter;
• tilstedeværelsen af dårlige vaner, der påvirker leveren negativt;
• forskellige forgiftninger;
• immundefekttilstande eller langvarig brug af lægemidler, der undertrykker immunforsvaret.

Risikofaktorer

Risikogrupperne for forekomsten af en pigmentplet eller fremspring omfatter:

• personer, hvis professionelle aktiviteter involverer langvarig eksponering for ultraviolette stråler, samt regelmæssige ophold i tropiske og subtropiske områder af planeten;
• personer, der regelmæssigt kommer i kontakt med forskellige kemiske stoffer, ioniserende stråling og elektromagnetisk stråling;
• personer med lys fænotype;
• patienter med immundefekttilstande;
• mennesker, hvis slægtninge har et stort antal pigmentpletter på deres kroppe;
• folk, der har taget hormonelle lægemidler i lang tid;
• folk, der ofte skader deres hud;
• kvinder under graviditet og amning;
• patienter med endokrine patologier.

Patogenese

Navnet "nevus" oversættes fra latin og betyder "plet", "defekt". Direkte pigmenteret nevus er en godartet pigmenteret udvækst på huden, der opstår som følge af ophobning af nevusceller. Sådanne celler adskiller sig fra andre melanocytter ved, at de mangler udløbere, ikke deler melanin med nærliggende pigmentceller og har en langsom metabolisme.

Under embryogenesen udspringer melanocytterne fra neuralkammen, hvorefter de transporteres til området for deres endelige lokaliseringspunkt: huden, synsorganerne osv. Pigmentceller er lokaliseret i det basale epidermislag, nær zonen for forening med dermallaget. Fra disse strukturer udvikles pigmentnævusceller.

Nye, erhvervede pigmentnævi dannes naturligt, startende fra seks måneders alderen. Processerne med dannelse af nævusvækster påvirkes direkte af arvelig prædisposition, overdreven ultraviolet stråling osv. [ 4 ]

Symptomer Pigmenteret nevus: intradermal, borderline, kompleks.

I de fleste tilfælde ligner en pigmenteret nævus en flad eller let hævet plet. Farveskalaen varierer: fra forskellige nuancer af sort og brun til gråblå. Konturerne er klare og jævne, overfladen er glat. Den gennemsnitlige størrelse svinger inden for 5 mm. Større prøver er dog også almindelige - op til 10 mm og mere. Der er også kendte tilfælde af kæmpe nævus, som optager store hudområder. Hos nogle patienter kan nævusformationer være dækket af papillomatøse og vorteagtige udvækster. Nogle gange vokser hår gennem pletten.

Borderline-typen af nævus ligner en knude og har en tør, glat overflade uden hår. Konturerne er jævne, sjældnere - bølgede. De mest almindelige størrelser er 2-4 mm. Den er ikke særlig tilbøjelig til forstørrelse og farveændring, men er ofte flere. Den mest almindelige lokalisering: fodsåler, håndflader, kønsorganer.

Den blå type nævus hæver sig over hudoverfladen, kan være halvkugleformet, med klare konturer og uden hår. Almindelig lokalisering: ansigt, arme, ben, glutealområdet.

Risikoen for malign transformation stiger kraftigt, hvis der opstår kliniske tegn på øget aktivitet af pigmentpletten.

De første tegn på mulig malignitet

Du skal være forsigtig med ikke at gå glip af de tidlige tegn på mulig ondartet degeneration af en pigmentplet:

• acceleration af neoplasmvækst;
• dens komprimering;
• udseendet af asymmetri i enhver del af væksten;
• udseendet af kløe, prikken, spændinger, smerter;
• ændring i pigmentering (i enhver retning);
• udseendet af rødme omkring pigmentets kant;
• forsvinden af hår fra nevusoverfladen;
• udseendet af revner og buler;
• blødende.

Hvis nogen af ovenstående symptomer eller en kombination af disse observeres, er det bydende nødvendigt at konsultere en læge for at få iværksat passende forebyggende og terapeutiske foranstaltninger. [ 5 ]

Pigmenteret nevus hos et barn

Hos nyfødte findes disse neoplasmer relativt sjældent eller er isolerede. Når man når ungdomsårene, findes sådanne udvækster eller pletter hos næsten alle børn, og i alderen 25-30 år kan deres antal nå op på flere dusin.

De fleste medfødte pigmentelementer, der findes hos en nyfødt baby, er små og enkelte, hvilket repræsenterer en defekt i udviklingen af melanocytter. Med alderen øges den medfødte plet normalt i størrelse uden at forårsage ubehag. Degeneration af processen kan mistænkes, når der opstår tegn på uforholdsmæssig udvikling af neoplasmen eller atypiske forandringer.

Baseret på eksterne egenskaber er børns nevuselementer opdelt i små (op til 1,5 mm), mellemstore (op til 2 cm), store (mere end 2 cm) og kæmpe.

Erhvervede pigmenterede nævi begynder deres udvikling i den tidlige barndom. Først fremkommer et pigmenteret "punkt" på cirka 1-2 mm i diameter. Med tiden fortykkes det, og der kan dannes en stilk. Plettens dominerende lokalisering er den øvre del af kroppen, hovedet og halsen. Med pubertetens begyndelse øges det pigmenterede nævus ofte i størrelse og bliver let mørkere. Nye elementer tilføjes ofte. I de fleste tilfælde øges normale godartede neoplasmer ikke i størrelse til mere end 0,5 cm i diameter, de bevarer en ensartet struktur og farveensartethed, konturer, relief og symmetri.

Generelt ændrer pigmentpletter sig meget langsomt over mange måneder eller endda år, så de skal overvåges.

Niveauer

I sin udvikling går en pigmenteret nevus gennem flere faser, der slutter med processerne for involution og fibrose.

1. Borderline pigmenteret nævus er karakteriseret ved placeringen af nævusstrukturer ved grænsen af epidermalt og dermalt væv over basalmembranen.
2. Komplekse pigmenterede nævus omfatter histologiske manifestationer af både intraepidermal og borderline dannelse. Nevusstrukturer strækker sig gradvist ind i det papillære dermallag. Celleophobninger findes også i dermis og epidermallaget.
3. Intraepidermal pigmenteret nævus er karakteriseret ved, at nævusstrukturerne kun er lokaliseret i dermis. Dette er det sidste stadie i udviklingen af denne neoplasme. Under uddybningen i dermis mister strukturerne deres evne til at syntetisere melanin. Som følge heraf mister væksten pigmentering. Dette er grunden til, at intraepidermal nævus i de fleste tilfælde er depigmenteret.

Forms

• Medfødt pigmenteret nevus er af følgende typer:
  • En plettet nevus, der ligner en lysebrun plet med en diameter på 10-150 mm, indeholder mørkebrune pletter eller papulære formationer på baggrunden.
  • Pigmenteret melanocytisk nævus – findes hos 1% af spædbørn, hvor kæmpe pigmenteret nævus registreres hos 1 ud af 500.000 nyfødte. I nogle tilfælde opstår neoplasmen kun få uger efter barnets fødslen. Bevarelse eller tab af hudmønsteret bemærkes: når mønsteret er tabt, betyder det, at de cellulære strukturer har trængt ind i det retikulære lag af dermis og dannet et dybt medfødt melanocytisk element. [ 6 ]
  • Lineær nevus er en medfødt ektodermal anomali, der er karakteriseret ved udseendet af pigmenterede papler lokaliseret på Blaschko-linjerne.

• Erhvervet pigmenteret nevus kan manifestere sig i følgende varianter:
  • Blå nævus - har udseendet af en papel eller knude af en blå-mørk farve. Histologi viser fokal melanocytisk intradermal proliferation. Der er til gengæld tre typer blå nævus: almindelige, cellulære og blandede pigmenterede nævus.
  • Settons nævus (også kendt som halo-nævus) er en melanocytisk formation omgivet af en hypopigmenteret halo. De vigtigste faktorer, der forårsager væksten, er regelmæssige traumer og overdreven solindstråling. Spontan depigmentering er mulig.
  • Myersons nævus har en eksematøs rand omkring neoplasmens omkreds.
  • Oftalmomaxillært nævus – karakteriseret ved nedsat pigmentering i det område, der innerveres af oftalmiske og maxillære nerver. Væksten indeholder melaninrige melanocytter, der har udløbere og er lokaliseret i den øvre zone af dermis.
  • Dysplastisk pigmenteret nævus består af prolifererende atypiske melanocytter og er en plet- eller plakvækst af uregelmæssig konfiguration med uklare konturer af en brunlig eller mørk nuance.

Der findes en række pigmenterede neoplasmer, der kan være både medfødte og erhvervede. Et eksempel er en papillomatøs intradermal pigmenteret nævus, som har meget til fælles med et almindeligt papillom. Dette er et godartet element, ofte brunligt, brunligt eller pastelfarvet, og det kan begynde at udvikle sig i næsten alle aldre, fra nyfødtperioden til alderdommen. Papillære pigmenterede nævus er ofte store i størrelse og findes oftest i hovedet eller bagsiden af nakken.

Intradermal, intradermal pigmenteret nevus er den mest almindelige type pigmenteret neoplasme. Den dannes i de dybe dermale lag, hæver sig over hudoverfladen, har en kuppelformet konfiguration og er undertiden dækket af hår. Oftest er dens base bred, men der er også elementer på en stilk. Neoplasmen er godartet, men med hyppig skade kan den omdannes til en ondartet tumor.

Unilateral pigmenteret nævus – medfødt eller erhvervet – er lokaliseret langs Blaschko-linjerne, som svarer til retningerne for migration og proliferation af mutante cellulære strukturer under embryonisk udvikling. Andre navne på unilaterale neoplasmer: lineær, segmental, Blaschkoid, Blaschkolineær.

Ud over ovenstående klassificering er der enkelt (enkelt) og multiple pigmenterede nevi, samt forskellige vækster afhængigt af deres placering:

• Pigmenterede nævi i ansigtet er ofte placeret i panden eller kinderne, sjældnere på tindingerne og læberne. Sådanne neoplasmer bør fjernes særligt omhyggeligt, da huden i ansigtet er ret følsom og tynd. En pigmenteret nævus på læben skal fjernes, hvilket er forbundet med hyppige traumer fra elementet og en høj risiko for malignitet.
• Pigmenteret nævus i årehinden er næsten altid lokaliseret på bagsiden af fundus, så det kan ikke ses med det blotte øje. Neoplasmen kan undersøges ved hjælp af en oftalmologisk undersøgelse, eller hvis den er placeret i øjets ækvatorområde. Det patologiske element ligner en let fremspringende vækst af en grålig nuance med klare konturer og dimensioner på ca. 5 mm.
• Pigmenteret nævus i konjunktiva optræder inden for eller uden for øjets gennemsigtige slimhinde. Den mest almindelige lokalisering er hjørnet af den øvre del af øjenlåget eller hornhindens kant. Neoplasmen er normalt flad, med klare kanter og dimensioner på omkring 3-4 mm. Pigmenteret nævus i iris, ligesom konjunktiva, undersøges grundigt med en spaltelampe.

Komplikationer og konsekvenser

Ifølge eksperter kan pigmenterede nævus degenerere til melanom under påvirkning af forskellige risikofaktorer, hvoraf traumatisk skade på væksten dominerer. I nogle tilfælde kan melanom dog udvikle sig uden forudgående traumer.

Den faktiske hyppighed af malignitet i neoplasmer er ikke præcist fastslået til dato. Eksperter bemærker, at ikke alle tilfælde af nævusvækst ender i udviklingen af en malign proces. Af denne grund klassificeres godartede pletter som valgfrie præmaligne hudformationer, der ikke nødvendigvis degenererer, men har visse risici. Sådanne typer af nævusvækster som komplekse, borderline, kæmpe, blå og intradermale har en særlig tendens til malignitet.

Multiple pigmenterede nævi betragtes som en risikofaktor for udvikling af melanom.

Det er nu veletableret, at der er en sammenhæng mellem kæmpestore medfødte nævi og malignt melanom, selvom risikoen for malign transformation stadig er genstand for betydelig debat. Tallene varierer meget fra 1,8 % til 45 %. En nylig gennemgang [ 7 ] anslog, at forekomsten af melanom i nævi større end 2 % af den samlede kropsoverflade i løbet af de første 15 leveår er 8,52 %.

Diagnosticering Pigmenteret nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Diagnosen af nævusformationer består oftest af en undersøgelse af kroppens overflade foretaget af en hudlæge. Specialisten vil være opmærksom på formen, strukturel homogenitet, farveskala, placering og hårvækst, hvorefter han vil stille en diagnose og beskrive yderligere handlinger.

I nogle tilfælde er diagnosen kontroversiel eller tvetydig, så lægen må ty til yderligere diagnostiske metoder. Mikropræparat og cytologisk undersøgelse anvendes sjældent, da neoplasmen beskadiges under indsamling af biomateriale, hvilket øger risikoen for malign degeneration. En sådan undersøgelse kan anvendes, hvis der er revner, væskning, sår og mavesår i pigmentplettens område.

En sikrere metode anses for at være fluorescensmikroskopi, reflektiv konfokalmikroskopi [ 8 ], spektroskopi [ 9 ] og computerdiagnostik, som involverer at opnå et billede af pletten med dens efterfølgende karakterisering.

Laboratorietests ordineres for at bestemme sandsynligheden for, at væksten omdannes til en ondartet tumor. For at gøre dette giver patienten blod for tumormarkører - specifikke antigenproteiner, der dannes og frigives i blodet i nærvær af en tumorproces.

Instrumentel diagnostik er oftest repræsenteret ved en histologisk undersøgelse, som hjælper med at bestemme typen af pigmenteret nevus, dens udviklingsstadium og sandsynligheden for malignitet. En makropræparat opnås under fjernelse af neoplasmen og sendes straks til diagnostik, hvor den forbehandles og undersøges mikroskopisk.

Baseret på resultaterne af den histologiske undersøgelse bestemmer specialisten typen af det patologiske element i overensstemmelse med den cellulære morfologi. Vækstens tykkelse måles i mikrometer ved at måle den længste diameter fra toppen af elementet til den laveste (dybeste) tumorcelle.

Biomaterialets patologiske anatomi er vigtig for differentiering af pigmenterede nævus og bestemmelse af yderligere behandlingstaktikker (hvis nødvendigt). Under beskrivelsen bør følgende faktorer tages i betragtning:

• histologisk tilhørsforhold;
• tykkelsen af neoplasmen;
• tilstedeværelsen af sår;
• marginale resektionsfelter.

Når melanom opdages, udarbejder lægen en patologisk rapport og opretter en individuel videre behandlingsplan.

Differential diagnose

Pigmenteret nevus skal skelnes fra mange typer neoplasmer på huden, som enten kan være helt sikre eller livstruende for patienten.

Det er derfor nødvendigt at tage højde for sandsynligheden for udvikling af følgende hudelementer:

• Godartede (ateromer, lymfangiomer, papillomer, hæmangiomer, lipomer, modermærker og nævi, fibromer og neurofibromer).
• Maligne (basaliomer, sarkomer, melanomer, liposarkomer).
• Prækancerøse eller grænsetilfælde i huden (xeroderma pigmentosum, senil keratose, kutan hornhinde).

Nevus-elementer kaldes ofte med andre udtryk - for eksempel modermærker, nevoidformationer, fødselsmærker osv. En modermærke eller pigmenteret nevus betragtes som ækvivalente begreber, når det kommer til en medfødt neoplasma.

Behandling Pigmenteret nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Behandlingstaktikkerne for pigmenterede nævi vælges individuelt, men i de fleste tilfælde er det en radikal fjernelse af neoplasmen uden brug af nogen form for traumatiske metoder (f.eks. kemisk afbrænding). De mest almindelige metoder til fjernelse anses for at være følgende:

• Kirurgi er en pålidelig metode, der ikke kræver dyrt udstyr og kan bruges til alle variationer i nævus. Kirurgisk behandling har dog også nogle ulemper: for eksempel kan der være ret synlige ar tilbage efter operationen. Oftest anvendes denne metode, hvis det er nødvendigt at fjerne en stor pigmenteret nævus eller en mistænkelig neoplasme med tegn på malignitet.
• Laserfjerning af pigmenterede nævi anbefales til små formationer placeret på enhver del af kroppen, inklusive ansigtet. Proceduren er smertefri, problemet forsvinder næsten sporløst, men metoden anbefales ikke til store nævi. [ 10 ]
• Kryodestruktionsmetoden kan bruges til at fjerne små overfladiske pletter. Kryodestruktion involverer eksponering for flydende nitrogen: når cellerne udsættes for en temperatur på -196°C, fryser de, væksten ødelægges, og der dannes en skorpe, som efterfølgende falder af. Proceduren er let smertefuld, og der er praktisk talt ingen ar.
• Elektrokoagulationsmetoden er det modsatte af kryodestruktion og involverer eksponering for høje temperaturer. Koagulatorsløjfen opvarmes til en bestemt temperatur, og vævet kauteriseres, hvilket adskiller sundt væv fra det patologiske fokus. Fordelene ved denne metode omfatter eliminering af blødning, men proceduren er noget smertefuld, så lokalbedøvelse er påkrævet.
• Radiokirurgimetoden involverer brugen af højfrekvente radiobølger. Fjernelsen af pigmentpletter sker kontaktløs, og selve proceduren er smertefri og sikker.

Lægen beslutter, hvilken fjernelsesmetode der skal anvendes i hver specifik situation, under hensyntagen til størrelsen, typen og sandsynligheden for malignitet af det patologiske element.

Efter proceduren for at fjerne neoplasmen ordinerer lægen genoprettende behandling. Følgende eksterne lægemidler anvendes:

• En svag opløsning af kaliumpermanganat. For at forberede opløsningen tages 100 ml rent kogt vand, tilsættes et par krystaller kaliumpermanganat, og blandingen blandes grundigt, indtil den er helt opløst. Produktet anvendes til skånsom behandling af såret 2 gange dagligt. En svag opløsning (2-5%) forårsager ikke yderligere vævsirritation, men har den nødvendige antibakterielle, udtørrende og lugtfjernende effekt.
• Levomekol salve er et antiinflammatorisk og antibakterielt lægemiddel, der ordineres til udvortes brug dagligt i 4 dage. Hvis der opstår en allergisk reaktion efter den første dags brug af salven, bør yderligere brug af lægemidlet ophøre.
• Propolis-tinktur er et naturligt præparat, der fremmer sårheling. Det påføres lokalt i form af applikationer eller vask, to gange dagligt i 5-6 dage. I standarddoser er tinkturen giftfri og tolereres godt af patienter.
• En alkoholopløsning af briljantgrøn er et velkendt antiseptisk middel og desinfektionsmiddel, der bør påføres kanterne af såroverfladen to gange dagligt. Under behandlingen kan der opstå en let brændende fornemmelse, som hurtigt går over. Allergiske reaktioner er sjældne.

Hvis alle lægens anbefalinger følges, vil såret efter fjernelse af pigmentpletten hele hurtigt og efterlade et lille ar eller et depigmenteret område, der vil glatte ud over tid.

Forebyggelse

En godartet pigmenteret nævus udgør ikke en sundhedsfare. Den eneste risiko er, at den patologiske neoplasme har en tendens til ondartet degeneration. For at forhindre dette er det nødvendigt at overvåge pigmentplettens tilstand, observere dens ændringer og undgå skader. Læger giver følgende anbefalinger i denne forbindelse:

• Inden du går en tur i solskin, bør du bruge solcreme eller dække udsatte områder af kroppen med tøj;
• Du bør ikke overforbruge solbadning, herunder solarier;
• Det er ikke tilrådeligt at bruge aggressive kosmetiske procedurer på huden, der kan beskadige og beskadige vævet;
• Hvis der opstår selv den mindste mistanke om dannelsen af et ondartet element, skal du straks konsultere en læge.

Hvis der allerede er pigmentnævi til stede, behøver du ikke bekymre dig for meget, men du bør heller ikke lade situationen glide. Det er nok at besøge en hudlæge eller onkolog med jævne mellemrum for at overvåge dannelsen. Hvis lægen finder det nødvendigt, vil han ordinere kirurgisk eller alternativ fjernelse af den problematiske vækst.

Trods kontroversen er mange klinikere enige om, at profylaktisk fjernelse af alle store og behårede nævi er indiceret.[ 11 ]

Vejrudsigt

Absolut alle pigmentpletter og prikker på huden kræver konstant overvågning. Særlig forsigtighed og opmærksomhed bør udvises i forhold til neoplasmer placeret på traumatiske dele af kroppen, såvel som til tidligere beskadigede, regelmæssigt voksende og intensivt skiftende nevuselementer.

Ved rettidig fjernelse af en mistænkelig eller dårligt placeret pigmenteret nevus er prognosen fuldstændig gunstig.

Hvis patienten nægter radikal behandling af formationen, eller hvis dens fjernelse ikke er mulig på grund af kompleksiteten af dens anatomiske placering, er det nødvendigt at følge lægens anbefalinger nøje: udelukke mulig skade på den patologiske vækst, beskytte den mod sollys og regelmæssigt besøge en onkolog-dermatolog.

Når en pigmenteret vækst bliver ondartet, afhænger prognosen af dens størrelse og placering, graden af spredning til lymfesystemet samt tilstedeværelsen og antallet af metastaser. Jo tidligere den ondartede tumor opdages, desto gunstigere er prognosen. Overlevelsesraten på et tidligt stadie af opdagelsen er 90-95 %. Femårsoverlevelsesraten for plantar melanom er 82 % for læsioner op til 1,49 mm i størrelse og 0 % for læsioner større end 3,5 mm. [ 12 ]

De fleste nevusformer udgør ikke en fare for menneskers sundhed og liv, hvis de ikke er beskadiget, gnidet, irriteret og beskyttet mod ultraviolet stråling.

Pigmenteret nevus og hæren

I langt de fleste tilfælde er en værnepligtig ikke fritaget for militærtjeneste, hvis han har nævusneoplasmer. Nogle gange kan en ung mand dog stadig fritages for værnepligt og tildeles kategorien "begrænset egnethed" eller "uegnet til tjeneste". Dette er muligt:

• hvis vi taler om en stor godartet vækst, der "desværre" er placeret på kroppen og sandsynligvis vil forstyrre brugen af militæruniform og -udstyr, forudsat at det er umuligt at fjerne det (der er kontraindikationer bekræftet af en læge);
• hvis neoplasmens malignitet bekræftes.
• For at finde ud af, om de vil tage dig ind i hæren med en nevusvækst, bør en ung mand:
• besøg en terapeut, hudlæge og onkolog for konsultation;
• indsamle de nødvendige certifikater, der bekræfter tilstedeværelsen af en patologisk formation;
• fremvise et lægekort med en bekræftet diagnose og en lægeerklæring.

Pigmenteret nevus kræver ofte øget opmærksomhed og regelmæssig overvågning af tilstanden. Derfor er der enhver chance for at bevise behovet for systematisk medicinsk observation og umuligheden af militærtjeneste - igen, forudsat at der er kontraindikationer for fjernelse af det patologiske element.