Suturering af perikardiet

Perikardiel suturering refererer til en kirurgisk procedure, der har til formål at sy kanterne af et iturevet eller beskadiget hjertesækken. Denne procedure bliver oftest nødvendig i tilfælde af traumatisk skade eller bristning af perikardielhulen. Indikationen for proceduren med perikardiel suturering er en krænkelse af den anatomiske integritet af den perikardielle membran, der omgiver hjertet. Dette er en af de mest alvorlige tilstande, hvor patienten bør behandles hurtigst muligt. Offeret bør hurtigst muligt bringes til en traume- eller kirurgisk afdeling for yderligere suturering, da resultatet ellers vil være fatalt.

Hovedårsagen til ruptur er traume på hjertesækken. Det kan også skyldes ernæringsforstyrrelser i muskelvævet som følge af iskæmi, infarkt eller nekrose af det omgivende væv. Efter mekanisk ruptur af vævet opstår der vævsnekrose. Det er ham, der er det ledende led i patogenesen. Ofte er ruptur af hjertesækken en konsekvens af infarkt. Efter et hjerteanfald observeres ruptur ret ofte. Samtidig kan det forekomme både direkte under anfaldet, og umiddelbart efter det, og endda efter en vis periode (den såkaldte forsinkede ruptur). Derfor bør patienter efter infarkt forblive mindst en uge på afdelingen under opsyn af specialister, selvom deres helbred er normaliseret.

Suturering af perikardiet kan også være nødvendig i udviklingen af dystrofiske processer, på baggrund af hvilke der er udtømning af perikardievæggene. Denne tilstand opstår som følge af mangel på visse stoffer, hvilket er i strid med trofiske processer. I sjældne tilfælde kan ruptur være en konsekvens af nyligt overførte infektiøse og inflammatoriske processer.

I øjeblikket er spørgsmålet om nødvendigheden af punktering før suturering meget akut. Det er således kendt, at ruptur ofte udvikler sig på baggrund af akut hjertetamponade, som ledsages af intensiv ophobning af en stor mængde væske i perikardiet. Derfor er eksperternes meninger i dette tilfælde forskellige. Nogle hævder, at det er tilrådeligt at udføre punktering og pumpe den ophobede væske ud, før suturering påbegyndes. Andre er tilhængere af, at suturering kan udføres uden forudgående dræning af hulrummet eller punktering. Som praksis viser, er den afgørende faktor i valget af behandlingstaktik ikke så meget dannelsen af ekssudat i hulrummet som hastigheden af dets ophobning. Ved en hurtig ophobning af væske (mindst 300-400 ml) indtræffer døden således næsten øjeblikkeligt. Derfor er det naturligt, at det i dette tilfælde er nødvendigt først at pumpe væsken ud, hvorefter selve perikardiet kan sys sammen. Ved langsom ophobning af væske, for eksempel ved stiksår i perikardiet, forkamrene, udvikles der ikke en skarp tamponade. Derfor er det i dette tilfælde muligt at udføre suturering uden forudgående dræning af hulrummet. Det skal også bemærkes, at det i tilfælde af ustabil hæmostase og udvikling af tamponade er tilrådeligt at dræne perikardielhulrummet i første omgang. Det er muligt at udføre perikardiel suturering uden forudgående dræning af hulrummet, hvis kirurgen ikke har udført denne procedure ofte og ikke er sikker på, at han kan udføre den præcist og præcist. Tidstabet kan have en enorm omkostning, helt op til det punkt, hvor patienten dør. Det skal også tages i betragtning, at punkteringen udføres under lokalbedøvelse, hvilket vil påvirke yderligere suturering negativt. Det er heller ikke værd at ty til punktering, hvis patienten har problemer med blodtryk og koagulation. Der kan dannes blodpropper i hjertesækken. De kan blokere nålen under punkteringen. Og det kan være farligt at søge efter flydende blod uden blodpropper i perikardielhulrummet, fordi det kan føre til udvikling af iatrogen skade på hjertesækken.

Handlingsalgoritmen under perikardiel suturering er omtrent som følger: først åbnes hjerteposen, og derefter sys kanterne af perikardielsåret sammen. Umiddelbart efter åbning af hjerteposen anvender lægen sårekspandere, hvilket muliggør nem manipulation af sårkanterne. Det er også vigtigt at tømme blod og anden væske ud af pleurahulen. Til dette formål anvendes elektrisk sugning. I de fleste tilfælde anvendes blod senere til reinfusion. Med forsigtighed er det nødvendigt at udføre manipulationer i tilfælde af cyanose (hvis vævet har fået en blå farvetone), da trofismen i en sådan tilstand forstyrres, hypoxi og hyperkapni udvikles. Derfor beskadiges væv let. Ved hjerteskade skal kirurgen og hans team udføre alle manipulationer med ekstrem forsigtighed, da der er en høj risiko for skade på diafragmanervens stamme. Nogle gange anvendes specielle holdere med krydsning for at beskytte nerven. Ofte under operationen er det nødvendigt at være opmærksom på udviklingen af en trombe i perikardielhulen. I dette tilfælde skal den fjernes, og det skal kontrolleres for tilstedeværelsen af andre fremmedlegemer og blodrester. Det skal også tages i betragtning, at der ved fjernelse af en trombe eller et fremmedlegeme opstår en kraftig blødning, så den skal stoppes, og dette forløb bør forberedes på forhånd. Det er også værd at bemærke, at nogle fremmedlegemer ikke skal fjernes under suturering. For eksempel bør små knivfragmenter og kugler, der er fastgjort i hjertesækken, ikke fjernes, da de ikke forårsager skade. Desuden kan de, hvis de fjernes, forårsage alvorlig blødning. Små fremmedlegemer, der ligger frit i hjertesækkens tykkelse, kan fjernes forsinket. Kunstig blodcirkulation anvendes i de fleste tilfælde. For at stoppe blødning anvendes ofte en teknik som veneafklemning. Denne teknik kræver dog udvidelse af adgangen ved hjælp af tværgående sternotomi. Nogle gange anvendes en højre thorakotomi. Der er en separat teknik til suturering af myokardiet. I dette tilfælde anvendes specielle puder. En af suturerne placeres lodret nær koronararterien. Til suturering af såret anvendes en knudret sutur. Der anvendes U-formede suturer. Suturering udføres med 3/0 ikke-absorberbare syntetiske suturer. En rund atraumatisk nål anvendes til suturering. I dette tilfælde foretages punkteringen i en dybde på cirka 0,6-0,8 cm fra sårkanten. Hjertesækken sys gennem hele dens tykkelse. Ligaturer strammes, indtil blodgennemstrømningen ikke stopper helt. Samtidig er det ikke tilladt at skære igennem suturerne. Ofte klippes trådene ikke over efter suturering, de bruges som holdere. Ved de næste injektioner og punkteringer trækkes disse suturer op. Der bør anvendes et fint suturmateriale. Det anbefales at bruge en cikatellar sutur. En sidste Luer-klemme placeres på sårets øre, og en ikke-absorberbar sutur placeres direkte under øret.

I mere alvorlige tilfælde anvendes Becks teknik, hvor kanterne af perikardiet sys fast til den store brystmuskel, diafragma. I denne procedure anvendes der ikke syntetisk materiale, da risikoen for purulent-inflammatorisk og endda septisk proces øges betydeligt. Også i et sådant tilfælde er der risiko for udvikling af arrhotisk blødning. Således ender blødningen med en dødelig udgang, da det er umuligt at stoppe den. Det skal også tages i betragtning, at der nogle gange anvendes sutureringsteknik med bypass af koronararterien. Dette reducerer risikoen for udvikling af lungeatlektase betydeligt. I dette tilfælde forstyrres venstre bronkiers passage kraftigt. Der er risiko for, at lungen falder ind i såret, hvilket gør det utilgængeligt for operation. Et tilstrækkeligt niveau af anæstesi er nødvendigt, og det er også nødvendigt at overvåge hæmodynamikken nøje. Hvis såret på den bageste overflade af perikardiet sys fast, er det nødvendigt at udføre operationen forsigtigt og kraftigt uden at vende hjertet ud. Dette skyldes, at dens udvridning kan forårsage udvikling af en dødelig komplikation - asystoli. I et sådant tilfælde, hvis denne komplikation opstår, er det nødvendigt at afslutte sutureringen hurtigst muligt og anvende direkte hjertemassage. Om nødvendigt anvendes defibrillering. Risikoen for dødelig udgang øges i tilfælde af forudgående blødning.

Det er værd at bemærke, at valget af teknik afhænger af, hvilken type patologisk proces der udvikler sig. Valget træffes af kirurgen og ofte direkte under operationen, da graden af læsion og risikoen for komplikationer i vid udstrækning kun kan skelnes og opdages under operationen. Afhængigt af den patologiske process sværhedsgrad udvikles der 3 typer ruptur.

Den første type ruptur er karakteriseret ved nekrose af muskellaget, som opstår inden for 24 timer. I dette tilfælde er det obligatorisk at fjerne nekrotiserede områder under operationen. Dette er en af de tidligste komplikationer ved myokardieinfarkt, som ofte observeres hos personer med udtalte dystrofiske processer, omfattende læsioner i hjertemusklen. Kirurgiske manipulationer bør udføres i de første 3-6 timer fra manifestationen af de første kliniske symptomer.

Den anden type ruptur er karakteriseret ved en krænkelse af perikardiets anatomiske integritet, hvor sværhedsgraden af patologiske processer gradvist stiger. I dette tilfælde er akut kirurgi påkrævet. Ved traumer udføres operationen straks, inden for de første 24 timer, da der i fremtiden vil være udvikling af nekrose og dødelig udgang. Hvis rupturen opstod som en komplikation af myokardieinfarkt eller anden reumatisk og inflammatorisk proces. I dette tilfælde er behandling mulig, og den bør påbegyndes senest 7 dage efter de første symptomer. Hvis de første tegn på ruptur opstår, bør behandlingen påbegyndes straks.

Den tredje type omfatter sådanne former for ruptur, som ledsages af aortalæsioner. Denne tilstand er den farligste og giver stort set ingen chance for helbredelse. Denne tilstand er absolut dødelig. I dette tilfælde er kirurgi mulig (teoretisk set), men i virkeligheden er operationen umulig, da den simpelthen ikke har tid til at udføres. Den dødelige udgang indtræffer hurtigere.

Det er dog værd at bemærke, at uanset hvilken type patologi tilstanden tilhører, er det nødvendigt at udføre akut suturering af perikardiet. I dette tilfælde er det nødvendigt at handle så hurtigt som muligt, der er ingen tid til at udvikle en behandlingstaktik.

Perikardial fenestration

Perikardiefenestration refererer til en kompleks operation til at sy perikardiet og dets bristninger. Denne kirurgiske teknik anvendes i vid udstrækning til behandling af sår i hjertet og større kar. Indikationer for proceduren - dannelse af ekssudat, livstruende tilstande, tamponade, væskeophobning, luft i perikardiekaviteten. En af hovedindikationerne for proceduren med perikardiefenestration er dannelsen af purulent ekssudat. Perikardiefenestration anvendes ved sygdomme, der ledsages af generelle kredsløbsforstyrrelser, blødninger og nekrotiske processer.

Perikardiefenestration udføres også i tilfælde af hjertetamponade. Perikardietamponade er en patologisk tilstand ledsaget af øget væskeindhold i perikardiekaviteten.