Peniskræft - Årsager og patogenese

Årsager til peniskræft

De nøjagtige årsager til peniskræft er ikke fuldt ud fastlagt. Det er kendt, at kronisk irritation af huden på præputialsækken med smegma og produkter af bakteriel nedbrydning af eksfolierede epitelceller spiller en negativ rolle, derfor har omskårne mænd en lavere sandsynlighed for at udvikle peniskræft end mænd med bevaret forhud. Dette er mest tydeligt ved phimosis, hvor smegma akkumuleres i betydelige mængder, og kronisk inflammation er mere udtalt. Således påvises phimosis i 44-90% af tilfældene hos patienter med peniskræft.

Langvarig eksponering for smegma påvirker sandsynligheden for at udvikle peniskræft, hvilket fremgår af de forskellige incidensrater afhængigt af kulturelle og religiøse skikke i forskellige lande. For eksempel er peniskræft ekstremt sjælden blandt jødiske mænd, som normalt omskæres på den 8. dag efter fødslen af religiøse årsager. Peniskræft er dog mere almindelig blandt muslimer, som omskæres i en ældre alder. Det skal bemærkes, at omskæring hos voksne ikke reducerer risikoen for at udvikle sygdommen.

Der er en række præcancerøse tilstande. Disse omfatter:

• sygdomme sporadisk forbundet med peniskræft (kutant horn, bowenoid papulose);
• sygdomme med høj risiko for at udvikle sig til kræft (leukoplaki, xerøs oblitererende balanitis, kønsvorter, Buschke-Lowenstein-tumor, Queyrats erythroplasi).

Der er indhentet data om den mulige involvering af human papillomavirus i ætiopatogenesen af peniskræft. En række forfattere mener, at udviklingen af tumorer er forårsaget af infektion med human papillomavirus type 16 og 18: de findes hos 60-80% af patienter med maligne neoplasmer i penis. Den kræftfremkaldende effekt af disse vira er forbundet med inaktivering af tumorsuppressorgenerne p53 og pRb af henholdsvis virale proteiner E6 og E7. Der er dog ingen overbevisende data, der bekræfter pålideligheden af denne teori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Morfologi af peniskræft

I 95% af tilfældene er peniskræft repræsenteret som pladecelle-keratiniserende (91,3%) eller ikke-keratiniserende (8,7%) kræft.

Der findes forskellige morfologiske former for pladecellecarcinom i penis.

Efter væksttype:

• klassisk pladecelle;
• basalcelle;
• verrucous og dens sorter:
• sarkomatoid;
• adenoskvamøs.

Efter vækstmønster:

• med overfladisk fordeling;
• med nodulær eller vertikal vækst;
• vorteagtig.

Efter differentieringsgrad:

• stærkt differentieret;
• moderat differentieret;
• dårligt differentieret;
• udifferentieret.

Det er blevet fastslået, at næsten alle patienter med lav og moderat differentierede kræftformer allerede har metastaser i lymfeknuderne på diagnosetidspunktet. Ved højt differentierede tumorer er lymfeknuderne påvirket i 50% af tilfældene.

Hyppigheden af kræftlokalisering i glans penis, forhud og krop er henholdsvis 85,15 og 0,32% af tilfældene. Hyppigere lokalisering af tumoren i glans og forhud er forbundet med konstant kontakt af huden med smegma og henfaldsprodukter fra eksfolierede epitelceller.

Peniskræft er karakteriseret ved lymfogen metastase til lyske- og bækkenlymfeknuder. Hæmatogene metastaser optræder i de sene stadier af sygdommen og kan påvirke lunger, lever, knogler, hjerne og hjerte. Lymfedrænage fra penis forekommer i de overfladiske og dybe lyske- og bækkenlymfeknuder. De overfladiske lyskelymfeknuder, 4-25 i antal, ligger i Scarpas trekant på overfladen af den dybe fascia og langs den store saphena. Sentinelknuden er placeret medialt for lårbensvenen. De dybe lyskelymfeknuder, fra en til tre i antal, ligger under den brede fascia, også medialt for lårbensvenen. På grund af den stærke udvikling af lymfenetværket kan metastaser påvirke lyskeregionerne på begge sider. Lymfe fra penisbunden strømmer gennem karrene i lårbenskanalen ind i de ydre iliaca- og bækkenlymfeknuder. Det skal tages i betragtning, at forekomsten af palpable tætte regionale lymfeknuder ikke altid indikerer deres metastatiske læsion og kan være forbundet med inflammatoriske forandringer. Derfor understreger mange forfattere, at klinisk undersøgelse ikke tillader pålideligt at fastslå graden af lymfeknudernes involvering i tumorprocessen. Således kan inguinale lymfeknuder palperes hos 29-96% af patienter med peniskræft. Samtidig afslører morfologisk undersøgelse af lymfeknuder i 8-65% af tilfældene ikke tegn på metastatisk læsion. På den anden side påvises mikrometastaser efter lymfadenektomi hos 2-66% af patienter med ikke-forstørrede inguinale lymfeknuder.