Overvågning og undersøgelse af vaccinationskomplikationer

Overvågning af komplikationer efter vaccination (PVO) er et system til kontinuerlig overvågning af sikkerheden ved MIBP'er under deres praktiske anvendelse. Formålene med overvågningen er også at bestemme arten og hyppigheden af komplikationer efter vaccination for hvert lægemiddel og faktorer, der bidrager til udviklingen af komplikationer efter vaccination. WHO anser undersøgelse af komplikationer efter vaccination som et middel til at øge offentlighedens tillid til vaccination og øge dens dækning af befolkningen.

Ligheden mellem mange bivirkninger ved vaccination og patologi, der ikke er relateret til vaccinationer, og dens ukritiske vurdering miskrediterer vaccinationsprogrammer. Men for at identificere ukendte komplikationer efter vaccinationer er det vigtigt at tage højde for usædvanlige typer patologi i perioden efter vaccination. Således blev brugen af den sorberede, inaktiverede flydende vaccine mod flåtbåren encefalitis i Rusland i 2000 ophørt på grund af allergiske reaktioner.

WHO anbefaler primær registrering af alle bivirkninger i perioden efter vaccination med efterfølgende afkodning af deres mulige forbindelse til immunisering. Alle dødelige tilfælde, alle tilfælde af hospitalsindlæggelse og alle andre tilstande, som læger eller befolkningen mistænker for at være forbundet med vaccination, registreres også. Overvågningen omfatter flere på hinanden følgende trin:

• overvågning af sikkerheden af indenlandske og importerede MIBP'er ved at identificere bivirkninger efter deres anvendelse;
• epidemiologisk undersøgelse og dataanalyse, justeringer og andre handlinger;
• endelig vurdering; bestemmelse af faktorer, der bidrog til komplikationer efter vaccination.

Overvågning af komplikationer efter vaccination udføres på distrikts-, by-, regionalt, territorialt og republikansk niveau i sundhedsorganisationer af alle typer ejerskab. Det er nødvendigt at bestemme, hvem der er ansvarlige for overvågningen, og at gøre primærplejepersonale og hospitalspersonale bekendt med den, som patienter henvender sig til i dagene og ugerne efter vaccination. Det er vigtigt at instruere forældre til vaccinerede børn og voksne om, hvilke tilstande de skal søge hjælp til. Kvaliteten af overvågningen vurderes under hensyntagen til aktualiteten, fuldstændigheden og nøjagtigheden af registreringen, effektiviteten af den epidemiologiske undersøgelse, effektiviteten af de trufne foranstaltninger og fraværet af en negativ indvirkning af en bivirkning på niveauet af befolkningens vaccinationsdækning.

Komplikationer efter vaccination omfatter alvorlige og/eller vedvarende helbredsproblemer:

1. Anafylaktisk shock.
2. Alvorlige generaliserede allergiske reaktioner (tilbagevendende angioødem - Quinckes ødem, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom, serumsygesyndrom osv.).
3. Encefalitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Overvågningskomplikationer efter vaccination

1. Vaccineassocieret polio.
2. Læsioner i centralnervesystemet med generaliserede eller fokale resterende manifestationer, der fører til invaliditet: encefalopati, serøs meningitis, neuritis, polyneuritis, samt med kliniske manifestationer af konvulsivt syndrom.
3. Generaliseret infektion, osteitis, osteitis, osteomyelitis forårsaget af BCG.
4. Kronisk gigt forårsaget af røde hunde-vaccine.

Bivirkninger i perioden efter vaccination anbefalet af WHO til registrering og overvågning

Lokale reaktioner:

• absces på injektionsstedet: bakteriel, steril;
• lymfadenitis, inklusive purulent;
• alvorlig lokal reaktion: hævelse uden for leddet, smerter og rødme i huden i mere end 3 dage eller behov for hospitalsindlæggelse.

Bivirkninger fra centralnervesystemet:

• akut slap lammelse: alle former for akut slap lammelse, inklusive VAP, Guillain-Barré syndrom (undtagen isoleret ansigtsnerveparese);
• encefalopati: anfald med nedsat bevidsthed i 6 timer eller mere og/eller betydelige ændringer i adfærd i 1 dag eller mere;
• encefalitis, der opstår inden for 1-4 uger efter vaccination: de samme tegn som ved encefalopati + CSF-pleocytose og/eller virusisolation;
• meningitis;
• kramper: uden fokale tegn - feber og afeber.

Andre bivirkninger:

• allergiske reaktioner: anafylaktisk shock, anafylaktisk reaktion (laryngospasme, angioødem, urticaria), hududslæt;
• ledsmerter: vedvarende, forbigående;
• generaliseret BCG-infektion;
• feber: mild (op til 38,5°), svær (op til 40,0°) og hyperpyreksi (over 40,0°);
• kollaps: pludselig bleghed, muskelatoni, bevidsthedstab - 1. dag;
• osteitis/osteomyelitis: efter BCG efter 6-16 måneder;
• langvarig gråd/skrig: mere end 3 timer;
• sepsis: med frigivelse af patogenet fra blodet;
• toksisk shocksyndrom: udvikler sig inden for få timer og er dødelig inden for 24-48 timer;
• andre alvorlige og usædvanlige lidelser inden for 4 uger efter vaccination, inklusive alle tilfælde af død i mangel af andre årsager.

Oplysninger om komplikationer efter vaccination er underlagt statens statistiske regnskab. Når der stilles en diagnose af komplikationer efter vaccination, der er mistanke om en komplikation efter vaccination, eller der opstår en usædvanlig reaktion, er lægen (redderen) forpligtet til at yde patienten bistand, herunder rettidig hospitalsindlæggelse. Han/hun skal også registrere dette tilfælde i en særlig registreringsformular eller i registreringsloggen for infektionssygdomme (formular 060/u) på særligt udpegede ark i journalen (med efterfølgende præciseringer).

Liste over sygdomme, der skal registreres, undersøges og informeres til de højere myndigheder i den statslige sundheds- og epidemiologiske overvågning

Diagnose	Tid efter administration af vacciner:
	DPT, ADS, andre inaktiverede vacciner og MIP'er	Mæslinger, fåresyge og andre levende vacciner
Absces på injektionsstedet	Op til 7 dage
Anafylaktisk shock, reaktion, kollaps	De første 12 timer
Generaliseret udslæt, erythema multiforme exudativ, Quinckes ødem, Lyells syndrom, andre alvorlige allergiske reaktioner	Op til 3 dage
Serumsygesyndrom	Op til 15 dage
Encefalitis, encefalopati, encefalomyelitis, myelitis, neuritis, polyradikuloneuritis, Guillain-Barré syndrom	Op til 10 dage	5-30 dage
Serøs meningitis	10-30 dage
Afebrile anfald	Op til 7 dage	Op til 15 dage
Akut myokarditis, akut nefritis, trombocytopenisk purpura, agranulocytose, hypoplastisk anæmi, systemiske bindevævssygdomme, gigt	Op til 30 dage
Pludselig død, andre dødelige tilfælde tidsmæssigt relateret til vaccinationer	Op til 30 dage
Vaccineassocieret polio:
hos vaccinerede	Op til 30 dage
I kontakt med en vaccineret person	Op til 60 dage
Komplikationer efter BCG-vaccinationer: lymfadenitis, herunder regional, keloid ar, osteitis og andre generaliserede former for sygdomme	Inden for 1,5 år

Alle data indtastes i den nyfødtes udviklingshistorik (formular 097/u) eller barnets (formular P2/u), barnets journal (formular 026/u), ambulant (formular 025-87), indlagt patient (formular 003-1/u), akutlægevagtkort (formular 10/u) eller den person, der søger behandling mod rabies (formular 045/u) og vaccinationscertifikatet (formular 156/u-93). Højere myndigheder informeres ikke om isolerede tilfælde af ukomplicerede alvorlige lokale (ødem, hyperæmi >8 cm) og generelle (temperatur >40°, feberkramper) reaktioner, samt milde manifestationer af hud- og luftvejsallergier.

Lægen (paramedicineren) er forpligtet til straks at underrette den medicinske institutions ledende læge om diagnosen (mistanken om) PVO. Sidstnævnte sender inden for 6 timer efter diagnosens fastsættelse oplysninger til Rospotrebnadzors by- (distrikts-) centrum og er ansvarlig for journalernes fuldstændighed, nøjagtighed og aktualitet.

Rospotrebnadzors territoriale center sender en nødmeddelelse om komplikationer efter vaccinationer til Rospotrebnadzor-centret i Den Russiske Føderations konstituerende enhed på den dag, informationen modtages, sammen med batchnummeret, under hvis brug hyppigheden af alvorlige reaktioner er højere end fastslået.

Hvis der opdages en usædvanlig reaktion (komplikation, shock, død) efter brug af MIBP, sender centret i den russiske Føderations konstituerende enhed en foreløbig uplanlagt rapport til Rospotrebnadzor i Den Russiske Føderation. Den endelige rapport indsendes senest 15 dage efter afslutningen af undersøgelsen. Undersøgelsesrapporten for hvert tilfælde af en usædvanlig reaktion, både den der kræver og den der ikke kræver hospitalsindlæggelse (i det første tilfælde med en kopi af sygehistorien), sendes til LA Tarasevichs statslige undersøgelseskomité (se nedenfor), som yderligere kan anmode om medicinsk dokumentation, og i tilfælde af dødelig udgang - en obduktionsrapport, histologiske præparater, blokke og et formalinarkiv. Oplysninger om lægemidlets batch sendes også til den statslige undersøgelseskomité, når dets reaktogenicitet overstiger de grænser, der er angivet i brugsanvisningen. Undersøgelsesrapporter om komplikationer efter BCG sendes også til det Republikanske Center for BCG-komplikationer til BCG-M.

Undersøgelse af komplikationer efter vaccination

Klinisk analyse

Hvert tilfælde af mistanke om komplikationer efter vaccinationer, der krævede hospitalsindlæggelse, samt endte med døden, skal undersøges af en kommission af specialister udpeget af den overlæge, der er ansvarlig for Rospotrebnadzor-centret i den russiske føderations konstituerende enhed.

Der er ingen patognomoniske symptomer, der entydigt ville give os mulighed for at betragte et tilfælde som en komplikation efter vaccination. Alle symptomer kan være forårsaget af en infektiøs eller ikke-infektiøs sygdom, der faldt sammen med vaccinationen, og som den skal differentieres fra ved hjælp af alle tilgængelige metoder.

De fleste dødsfald skyldes ikke komplikationer efter vaccinationer, men sygdomme, der kunne være blevet helbredt med den rette diagnose. Her er kliniske kriterier, der er nyttige til at undersøge komplikationer efter vaccinationer:

• generelle reaktioner med forhøjet temperatur og feberkramper ved administration af DPT, ADS og ADS-M opstår senest 48 timer efter vaccination;
• Reaktioner på levende vacciner (undtagen allergiske reaktioner af øjeblikkelig type i de første par timer efter vaccination) må ikke opstå tidligere end den 4. dag og mere end 12-14 dage efter administration af mæslinger, 36 dage efter administration af OPV og 42 dage efter fåresygevaccinen og tricykliske vacciner;
• Meningeale fænomener er kun karakteristiske for komplikationer efter administration af fåresygevaccinen;
• Encefalopati er ikke typisk for fåresyge- og poliovacciner og toxoider; det forekommer ekstremt sjældent efter DPT, muligheden for at udvikle encefalitis efter vaccination efter DPT benægtes i øjeblikket;
• Diagnosen af postvaccinationsencefalitis kræver først og fremmest udelukkelse af andre sygdomme, der kan opstå med generelle cerebrale symptomer;
• Ansigtsnerveneuritis (Bells parese) er ikke en komplikation ved vaccination;
• Umiddelbare allergiske reaktioner udvikler sig senest 24 timer efter enhver form for immunisering, og anafylaktisk shock senest 4 timer;
• tarm-, nyresymptomer, hjerte- og respirationssvigt er ikke typiske for vaccinationskomplikationer;
• Katarralsyndrom kan kun være en specifik reaktion på mæslingsvaccination - hvis det forekommer inden for 5-14 dage efter vaccination;
• Ledsmerter og gigt er kun karakteristiske for vaccination mod røde hunde;
• Lymfadenitis forårsaget af BCG opstår oftest i forbindelse med vaccinationen, lymfeknuden er typisk smertefri, og hudens farve over lymfeknuden er normalt uændret.

For BCG-osteitis er den typiske alder 6-24 måneder, sjældent ældre, læsionen er på grænsen mellem epifysen og diafysen, lokal stigning i hudtemperaturen uden hyperæmi - "hvid tumor", hævelse af nærmeste led, atrofi af lemmernes muskler.

Der kan fås betydelig hjælp fra den syge person eller dennes forældre: om hans helbredstilstand før vaccination, tidspunktet for forekomsten og arten af de første symptomer og deres dynamik, arten af reaktioner på tidligere vaccinationer osv.

Når man undersøger eventuelle komplikationer efter vaccination, er det nødvendigt at forespørge distributionsstederne for den annoncerede serie om usædvanlige reaktioner på dens anvendelse og antallet af vaccinerede (eller anvendte doser). Det er også nødvendigt at analysere anmodningerne om lægehjælp til 80-100 vaccinerede med denne serie (inden for 3 dage for inaktiverede vacciner, for levende virale vacciner administreret parenteralt inden for 5-21 dage).

Ved udvikling af neurologiske sygdomme er virologisk og serologisk testning for IgM-antistoffer vigtig, såvel som parrede sera (den første - så tidligt som muligt, og den anden - efter 2-4 uger) for influenzavirus, parainfluenza, herpes simplex-virus, herpesvirus type 6, enterovirus (inklusive Coxsackie, ECHO), adenovirus, flåtbåren encephalitisvirus (i den endemiske zone i forår-sommerperioden). Ved lumbalpunktur bør cerebrospinalvæsken (inklusive sedimentceller) også testes for vaccinevirus (ved vaccinationer med levende vacciner). Materialet skal leveres til virologilaboratoriet frossent eller ved smeltende istemperatur.

I tilfælde af serøs meningitis, der er udviklet efter fåresygevaccination eller mistanke om VAP, skal der lægges særlig vægt på indikationen enterovirus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Undersøgelse af dødelige tilfælde i perioden efter vaccination

Processer i perioden efter vaccination, der fører til dødelige udfald, kræver en særlig detaljeret undersøgelse for at fastslå de sande dødsårsager. Vaccination kan, ligesom introduktionen af andre MIBP'er, være en provokerende faktor, der fører til manifestation af en latent sygdom, dekompensation af en kronisk proces og også forværring af akutte luftvejsinfektioner i perioden efter vaccination.

Diagnosen "postvaccinationsencefalitis", som var almindelig tidligere, er aldrig blevet bekræftet ved patologisk undersøgelse (bortset fra tilfælde af infektiøs-allergisk encefalitis efter administration af rabiesvaccinen "Fermi" med en restmængde af levende, fikseret rabiesvirus). Moderne rabiesvacciner fører ikke til sådanne komplikationer.

Hos børn, der er vaccineret i prodromalperioden for akutte luftvejsinfektioner, tarminfektioner og medfødte træge infektioner, kan der i postvaccinationsperioden forekomme akutte tilstande med hæmodynamiske forstyrrelser i centralnervesystemet forårsaget af deres generalisering (influenza, herpes, Coxsackie A og B, ECHO-virus, salmonellose, meningokokæmi osv.). Alvorlige former for postvaccinationspatologi kan forekomme på baggrund af immundefekttilstande, læsioner i det endokrine system (f.eks. nesidioblastose) og tumorer i centralnervesystemet (gliomer og gliomatose i hjernestammen).

En anden diagnose, der ofte stilles i tilfælde af død i perioden efter vaccination, er "anafylaktisk shock", som også yderst sjældent bekræftes ved gentagen undersøgelse. Hos voksne findes sjældne sygdomme undertiden i dødelige tilfælde, såsom myokardiemyom, som førte til døden i det første døgn efter administration af ADS-AM-toksoid.

Undersøgelse af sektionsmateriale

Udførelse af en obduktion

Analyse af obduktionsdata gør det muligt at skitsere en plan for yderligere undersøgelse. Mange års erfaring med undersøgelse af dødelige udfald har vist, at histologisk undersøgelse er den primære metode til at stille en diagnose og fastslå dødsårsagerne. Derfor bør indsamlingen af materiale til histologisk undersøgelse være så fuldstændig som muligt og omfatte organer, der normalt ikke tages til mikroskopi (organer i det endokrine system, knoglemarv, lymfeknuder, inklusive regionale lymfeknuder ved injektionsstedet, mandler, hud og subkutant væv med tilstødende muskler på injektionsstedet, alle dele af fordøjelsesorganerne, inklusive blindtarmen, de vigtigste dele af centralnervesystemet, inklusive ependyma og choroidplexus i den tredje ventrikel, den centrale del og det nedre horn af de laterale ventrikler; sidstnævnte er især vigtigt ved undersøgelse af tilfælde forbundet med vaccination mod mæslinger og fåresyge for at udelukke ependymitis og plexitis, der er specifikke for disse infektioner.

Organer undersøgt for tilstedeværelsen af viralt antigen

Infektion	Organer til forskning
Influenza, parainfluenza, adeno-, RS-virus	Lunger, bronkier, paratrakeale og peribronkiale lymfeknuder, pia mater
Coxsackie B	Myokardiet (venstre ventrikel, papillarmuskel), hjerne, diafragma, tyndtarm, lever
Coxsackie A.	Hjernevæv, pia mater
Herpes type I	Myokardiet, leveren, hjernen
Mæslinger	Luftrør, bronkier, lunger, centralnervesystem, pia mater
Fåresyge	Luftrør, bronkier, lunger, pia mater, hjerne, ependym i hjerneventriklerne
Flåtbåren encefalitis	Hjerne og rygmarv
Polio	Rygmarv
Hepatitis B	Lever
Rabies	Ammons horn, hjernestamme
EKKO - viral	Myokardiet, leveren, hjernen

Histologisk undersøgelse

Fiksering. Den optimale størrelse på stykkerne er 1,5 x 1,5 cm, fikseringsmidlet er en 10% formalinopløsning. Hjernen og rygmarven fikseres separat, forholdet mellem stykkernes volumen og mængden af fikseringsmiddel er ikke mindre end 1:2. Fikserede organstykker, der sendes til gentagen undersøgelse til LA Tarasevich State Institute of Cardiology and Surgery, skal nummereres og mærkes, antallet og typerne af organer skal noteres i den ledsagende dokumentation.

Forberedelse af histologiske prøver. Paraffin- eller celloidinsnit farves med hæmatoxylin og eosin; i tilfælde af CNS-læsioner farves de også i henhold til Nissl; andre metoder anvendes om nødvendigt.

Virologisk undersøgelse (ELISA). Immunofluorescensundersøgelse (ELISA) udføres ved at udtage stykker af ufikserede organer umiddelbart efter obduktion. ELISA-præparater er aftryk eller udstrygninger af organer på et rent, velaffedtet objektglas. Tilstedeværelsen af et viralt antigen i vævet indikerer muligheden for infektion; ELISA-resultaterne sammenlignes med patomorfologiske data for at stille en endelig diagnose. Hvis det er muligt, udtages der også materiale til PCR og andre tilgængelige metoder.

Til differentialdiagnostik af rabies undersøges desuden vævet i Ammons horn, trigeminusganglion (placeret under dura mater på tindingebenets pyramide) og den submandibulære spytkirtel. Fiksering og bearbejdning af materialet er beskrevet i særlige instruktioner. Ekspres ELISA-diagnostik er obligatorisk: rabiesvirusantigenet detekteres både ved direkte og indirekte farvningsmetoder, fortrinsvis på kryostatsektioner. Antigenet detekteres i neuronernes cytoplasma og uden for cellerne langs ledningsvejene. I andre cellulære elementer: glia, kar osv. er der ingen glød.

Histologisk undersøgelse af præparaterne, diagnose og forberedelse af epikrisen udføres på den afdeling, hvor obduktionen blev udført. En kopi af obduktionsprotokollen, resultaterne af den histologiske og virologiske undersøgelse, formalinarkivet, paraffinblokke og færdige histologiske præparater sendes til LA Tarasevich State Scientific Institution of Cardiology, som sender en konklusion om de udførte undersøgelser til den institution, hvor obduktionen blev udført, og til Rospotrebnadzor Center i Den Russiske Føderations konstituerende enhed.

Kontrol over kravserier

Beslutningen om yderligere anvendelse af den angivne batch af MIBP eller gentagen kontrol heraf træffes af LA Tarasevich Statens Inspektorat for Medicinske og Biologiske Produkter. For at kontrollere lægemidlet i den batch, der forårsagede komplikationer efter vaccinationer, sendes følgende til Statens Inspektorat for Medicinske og Biologiske Produkter: inaktiverede vacciner og toksoider - 50 ampuller; mæslinge- og fåresygevacciner - 120 ampuller; poliovaccine - 4 hætteglas; rabiesvaccine - 40 ampuller, BCG-vaccine - 60 ampuller; tuberkulin - 10-20 ampuller; anti-tetanus, anti-difteri og andre sera - 30 ml.

Endelig konklusion om undersøgelsesmaterialet

Registrering af komplikationer efter vaccinationer, undersøgelse af materialer, anmodning om manglende data og indsendelse af sammenfattende data om PVO til Rospotrebnadzor udføres af LA Tarasevich State Institute of Investigation. Den endelige konklusion i hver sag, der krævede hospitalsindlæggelse eller endte med død, træffes af kommissionen for undersøgelse af komplikationer efter vaccinationer ved Rospotrebnadzor i Den Russiske Føderation. Alt materiale fra LA Tarasevich State Institute of Investigation indsendes til kommissionen senest 15 dage efter undersøgelsens afslutning, uanset om det er forbundet med vaccination eller ej. Rospotrebnadzor sender kommissionens konklusion til det føderale agentur for social beskyttelse af befolkningen, og for udenlandske lægemidler - til virksomhedernes repræsentationskontorer.