Overgangsalderen

Menopause er et fysiologisk eller iatrogent ophør af menstruation (amenoré) på grund af nedsat ovariefunktion. Følgende kliniske manifestationer er bemærket: hedeture, atrofisk vaginitis og osteoporose. Klinisk diagnose: udeblivelse af menstruation i 1 år. Hvis der er kliniske symptomer på menopause, er behandling nødvendig (for eksempel hormonbehandling eller administration af selektive serotoninhæmmere).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Menopauser

Klimakteriet er en længere periode, hvor kvinder mister deres reproduktive kapacitet. Denne periode begynder før perimenopausen.

Med alderen falder ovariernes respons på FSH og LH, hvilket resulterer i en kortere follikulær fase (med kortere, mere uregelmæssige cyklusser) og færre ægløsningscyklusser, som alle fører til nedsat progesteronproduktion. Til sidst bliver folliklerne uresponsive på hormonel stimulering og producerer reducerede mængder østradiol. Østrogener (primært østron) cirkulerer stadig i blodet; de syntetiseres af perifert væv (f.eks. subkutant fedt, hud) fra androgener (f.eks. androstenedion, testosteron). Det samlede østrogenniveau forbliver dog betydeligt lavere. Ved overgangsalderen reduceres plasmaniveauet af androstenedion med halvdelen, men faldet i testosteronniveauer, som begynder gradvist i yngre aldre, accelererer ikke under overgangsalderen, fordi stroma i de postmenopausale æggestokke og binyrerne fortsætter med at udskille hormoner.

Nedsatte niveauer af ovarieinhibin og østrogener resulterer i blokade af hypofysens produktion af LH og FSH, hvilket fører til en signifikant stigning i cirkulerende LH og FSH.

For tidlig overgangsalder (for tidlig ældning af ovarierne) er ophør af menstruation på grund af ikke-iatrogen ægløsningsforstyrrelse før 40-årsalderen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer

Prædisponerende faktorer kan omfatte rygning, ophold i højtliggende områder og dårlig ernæring. Iatrogen (kunstig) overgangsalder opstår som følge af medicinske indgreb (f.eks. fjernelse af æggestokke, kemoterapi, bækkenstrålebehandling og enhver indgriben, der reducerer blodgennemstrømningen til æggestokkene).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenese

Fysiologisk overgangsalder defineres som fravær af menstruation i 1 år. I USA er den gennemsnitlige alder for fysiologisk overgangsalder 51 år. Perimenopause er perioden i løbet af året før og efter den sidste menstruation. Perimenopause er normalt initialt karakteriseret ved en stigning i hyppigheden af menstruationsperioder med nedsat blodtab (oligomenoré), men andre manifestationer er mulige. Undfangelse er mulig under perimenopause.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer Menopauser

Forandringer i menstruationscyklussen i forbindelse med overgangsalderen begynder normalt hos kvinder i 40'erne. Menstruationerne bliver uregelmæssige, og cyklussens længde kan ændre sig. Store daglige udsving i østrogenniveauet begynder normalt omkring 1 år før overgangsalderen, og det er dette, der forårsager symptomer i forbindelse med overgangsalderen. Symptomerne kan vare fra 6 måneder til 10 år, og de kan forværres med alderen.

Hedeture og svedtendens på grund af vasomotorisk labilitet forekommer hos 75-85% af kvinder, normalt før menstruationens ophør. Hedeture varer mere end 1 år, men de fleste kvinder rapporterer hedeture i 5 år eller mere (mere end 50% af patienterne). Patienter klager over hedeture, undertiden kraftig svedtendens og forhøjet kropstemperatur.

Der opstår hyperæmi i ansigt og hals. Episodiske hedeture, der varer fra 30 sekunder til 5 minutter, kan ledsages af kulderystelser. Hedeture kan intensiveres om natten og om aftenen. Mekanismen bag hedeture er ikke fuldt ud kendt, men de kan være forårsaget af cigaretrygning, varme drikke, mad indeholdende nitritter eller sulfitter, krydret mad, alkohol og muligvis koffein.

Neuropsykiatriske forandringer (f.eks. dårlig koncentration, hukommelsestab, depression, angst) kan forekomme i overgangsalderen, men deres forekomst er ikke direkte relateret til nedsat østrogenniveau. Alvorlige hedeture om aftenen kan afbryde søvnen og føre til søvnløshed, træthed, irritabilitet og dårlig koncentration.

Et fald i østrogenniveauet fører til vaginal tørhed og udtynding af vulva, hvilket bidrager til udviklingen af betændelse i vaginalslimhinden (atrofisk vaginitis). Atrofi kan forårsage irritation, dyspareuni og dysuriske lidelser og øge pH-værdien i vaginalindholdet. De små skamlæber, klitoris, livmoder og æggestokke mindskes i størrelse. Forbigående svimmelhed, paræstesi og hjertebanken kan forekomme. Kvalme, forstoppelse, diarré observeres også, ledsmerter, muskelsmerter og kulde i hænder og fødder er mulige.

Vægtøgning med øget fedtmasse og nedsat muskelmasse er almindeligt. Selvom overgangsalderen, hvis symptomer er en fysiologisk periode, kan forårsage helbredsproblemer og en forringelse af livskvaliteten hos nogle patienter. Risikoen for osteoporose øges på grund af nedsatte østrogenniveauer; knogleresorptionen af osteoklaster øges. Det hurtigste tab af knoglemasse forekommer inden for 12 år efter, at østrogenniveauerne begynder at falde.

Komplikationer og konsekvenser

Alle problemer er relateret til nedsat østrogenniveau.

• På grund af anovulatoriske cyklusser bliver menstruationen ofte uregelmæssig, indtil den forsvinder.
• Vasomotoriske lidelser forårsager hedeture, svedtendens og øget hjertefrekvens. Hedeture er en kortvarig tilstand, men de forårsager mange gener. Hedeture kan komme igen med flere minutters intervaller og forstyrre en kvindes søvn og normale liv i mange år (mere end 10).
• Atrofi af østrogenafhængigt væv (kønsorganer, brystkirtler). Tørhed i vagina fører til udvikling af infektion i den og i urinvejene, dyspareuni, traumatisk blødning, deprimerende urininkontinens og prolaps.
• Osteoporose. Overgangsalderen forværrer knoglestrukturforstyrrelser, der prædisponerer for brud på lårbenshalsen, radius, ribben og rygsøjlen.
• Efter overgangsalderen er kvinder mere tilbøjelige til at lide af arteriel sygdom.

Holdninger til overgangsalderen varierer meget; begyndelsen af overgangsalderen forværrer eller forværres af visse psykologiske problemer, såsom irritabilitet, depression og "empty rede"-syndrom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosticering Menopauser

Diagnosen stilles på baggrund af kliniske manifestationer. Menopause er sandsynlig, hvis menstruationshyppigheden gradvist falder, og menstruationen udebliver i 6 måneder. Kvinder med amenoré under 50 år undersøges altid for at udelukke graviditet og også for at udelukke æggestokketumorer (for at vurdere amenoré). Tumorer i det lille bækken diagnosticeres. Hvis patienter i alderen 50 år har en historie med uregelmæssig menstruation eller fravær af menstruation med eller uden symptomer på østrogenmangel, og der ikke identificeres andre patologiske lidelser, udføres der ikke yderligere diagnostisk testning. FSH-niveauer kan bestemmes. En konstant stigning i hormonniveauer forudsiger menopause, nogle gange mange måneder før den indtræffer.

Kvinder efter overgangsalderen, der har risikofaktorer for osteoporose, og alle kvinder over 65 år bør screenes for osteoporose.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling Menopauser

20% af kvinder har brug for lægehjælp.

• Er det overgangsalderen? Skjoldbruskkirtelsygdom eller psykiske lidelser kan ligeledes observeres. Hos yngre kvinder er det nødvendigt at bestemme FSH-niveauet (det stiger betydeligt i overgangsalderen).
• At diskutere problemer fremmer psykologisk afslapning og hjælper kvinden med at håndtere symptomerne lettere. Forstår patientens familie hende?
• Menoragi kan korrigeres. Uregelmæssig blødning kræver diagnostisk curettage (beslutningen kan være vanskelig).
• Du bør fortsætte med at tage prævention i et år efter din sidste menstruation. Du kan også bruge progestin-only piller (POP'er), spiral og barriereprævention.
• Mod hedeture er clonidin i en dosis på 50-75 mcg hver 12. time oralt eller hormonbehandling effektive.
• Ved vaginal tørhed er østrogener indiceret.

Det er meget vigtigt at drøfte de fysiologiske årsager til overgangsalderen og mulige symptomer på dens manifestation med patienterne. Behandlingen er symptomatisk. Ved hedeture anbefales det at bære let tøj og undgå provokerende faktorer. Cimicifuga (i homøopatiske fortyndinger), som har en østrogenlignende effekt, anvendes, selvom de langsigtede resultater af behandlingen er ukendte. Sojaprotein anvendes, men dets effektivitet er ikke blevet bekræftet. Lægeurter, E-vitamin og akupunktur ordineres. Regelmæssige gymnastikøvelser forebygger spændinger og fremmer bedre søvn, reducerer irritabilitet og reducerer vasomotoriske manifestationer. Ikke-hormonel farmakoterapi mod hedeture omfatter brug af selektive serotoninhæmmere (f.eks. fluoxetin, paroxetin, sertralin), hæmmere af noradrenalin og serotoninoptagelse (f.eks. venlafaxin) og clonidin 0,1 mg transdermalt 1 gang dagligt. Behandlingsdoser for selektive serotoninhæmmere kan variere; startdoser kan være lavere end dem, der anvendes til behandling af depression, hvorefter lægemiddeldosis kan øges afhængigt af situationen.

Ordination af vaginale glidecremer og fugtighedscremer reducerer vaginal tørhed. Cremer anvendes, når der er vaginale symptomer, såsom 0,1% creme med østriol (Oestriol). Ordineres pr. vagina, én påføring to gange om ugen. Salven absorberes, men ved intermitterende brug er progesteroner muligvis ikke nødvendige.

Hudplaster er mindre af en "medicin", men er dyrere, og kvinder uden en historie med hysterektomi bør tage progesterontabletter ud over hudplastrene. Esfadiol-plaster indeholder 25-100 mcg pr. 24 timer og er beregnet til 3-4 dage. Bivirkninger: dermatitis.

Østradiolimplantation kræver kirurgisk indgreb. 25 mg af lægemidlet er nok til ca. 36 IE, 100 mg - i 52 uger. Omkostningerne ved "behandling" for kvinder i overgangsalderen vil være enorme.

Der træffes foranstaltninger for at forebygge og behandle osteoporose.

Behandling med hormonbehandling

Østrogener er ikke et universalmiddel mod alle problemer, men de er meget effektive mod hedeture og atrofisk vaginitis. De forebygger osteoporose og beskytter mod arteriel patologi. Risikoen for brystkræft øges dog.

Kvinder med intakt livmoder bør gives progesteroner, såsom norgestrel 150 mcg oralt hver 24. time i 12 dage ud af 28 dage, for at reducere risikoen for endometriecancer; lægemidlet kan forårsage blødning, selvom menstruationen er stoppet.

Kontraindikationer for HRT: østrogenafhængige tumorer, leversygdom, alvorlige hjerte-kar-sygdomme. Blodtryk, tilstanden af brystkirtlerne og bækkenorganerne bør kontrolleres årligt, og usædvanlig blødning bør påvises. Tabletter indeholdende naturlige konjugerede østrogener ordineres i en dosis på 0,625-1,25 mg hver 24. time eller syntetiske østrogener, såsom østradiol, i en dosis på 1-2 mg hver 24. time. Start med en lav dosis, og øg gradvist, indtil symptomerne forsvinder.

Hormonbehandling anvendes, når symptomerne på overgangsalderen er moderate til svære. Kvinder, der har fået foretaget en hysterektomi, får østrogener oralt eller som transdermale plastre, lotioner eller geler. Kvinder, der har en livmoder, får også progestiner, når de tager enhver form for østrogen, fordi østrogener uden progestiner kan øge risikoen for livmoderkræft. For de fleste kvinder opvejer risiciene ved oral hormonbehandling fordelene. Fordelene omfatter kortere hedeture, forbedret søvn og nedsat vaginal tørhed. Kombinationsbehandling med østrogen/progestin reducerer risikoen for osteoporose (fra 15 til 10 tilfælde pr. 10.000 behandlede kvinder) og reducerer risikoen for kolorektal cancer (fra 16 til 10 tilfælde). Hos kvinder med asymptomatisk overgangsalder har hormonbehandling ikke en signifikant indvirkning på livskvaliteten.

Risikoen ved hormonbehandling er forbundet med en øget forekomst af brystkræft (30 til 38 tilfælde pr. 10.000 behandlede kvinder), iskæmisk slagtilfælde (21 til 29), lungeemboli (16 til 34), demens (22 til 45) og koronararteriesygdom (30 til 37). Risikoen for koronararteriesygdom stiger næsten dobbelt i løbet af et års behandling og er især høj hos kvinder med forhøjede niveauer af lavdensitetslipoproteiner; brugen af aspirin og statiner forhindrer ikke risikoen for at udvikle denne patologi. Derudover udvikles metastatisk brystkræft oftest, i hvilket tilfælde mammogrammer er falsk positive.

Ren østrogenbehandling øger ikke risikoen for koronararteriesygdom, men den øger risikoen for iskæmisk slagtilfælde (32 til 44 tilfælde pr. 10.000 behandlede kvinder) og reducerer forekomsten af hoftefrakturer (17 til 11 tilfælde). Virkningerne af ren østrogenbehandling på brystkræft, demens, kolorektal cancer og lungeemboli er mindre velforståede.

Ved vaginal tørhed eller atrofisk kolpitis er brugen af østrogener i form af cremer, vaginaltabletter eller ringe lige så effektiv som orale former. Hvis en kvinde har en livmoder, anvendes progestinlignende lægemidler parallelt med brugen af cremer med østrogener. Hormonbehandling anbefales ikke til forebyggelse og behandling af osteoporose, fordi der findes andre effektive foranstaltninger (f.eks. brug af bisfosfonater).

Progestiner (f.eks. megestrolacetat 10-20 mg oralt én gang dagligt, medroxyprogesteronacetat 10 mg oralt én gang dagligt eller depotmedroxyprogesteronacetat 150 mg intramuskulært én gang månedligt) kan reducere hedeture, men påvirker ikke vaginal tørhed.

Progestiner har bivirkninger: oppustethed, øget ømhed og ømhed i brysterne, hovedpine, forhøjede lipoproteiner med lav densitet, nedsat lipoproteiner med høj densitet; mikrodoseret progesteron har færre bivirkninger. Der er ingen data om de langsigtede virkninger af at bruge progestiner til behandling af tilstande som overgangsalderen.