Overaktiv blære - behandling

Behandling af overaktiv blære sigter primært mod at genoprette tabt kontrol over blærens lagringsfunktion. For alle former for overaktiv blære er den primære behandlingsmetode medicin. De foretrukne standardlægemidler er antikolinergika (m-antikolinergika). Som regel kombineres medicin med adfærdsterapi, biofeedback eller neuromodulation. Virkningsmekanismen for antikolinergika er at blokere postsynaptiske (m2, m1) muskariniske kolinerge receptorer i detrusoren. Dette reducerer eller forhindrer acetylcholins effekt på detrusoren, hvilket reducerer dens hyperaktivitet og øger blærekapaciteten.

Indtil for nylig bestod behandling af overaktiv blære af oxybutynin (driptan). Den maksimale dosis af lægemidlet er normalt 5-10 mg 2-3 gange dagligt. I de senere år er der blevet foreslået nye lægemidler til behandling af overaktiv blære, såsom trospiumchlorid (spazmex) 10-15 mg 2-3 gange dagligt, tolterodin (detrusitol) 2 mg 2 gange dagligt og solifenacin (vesicar) 5-10 mg én gang dagligt. Alle antikolinergika har bivirkninger forbundet med blokering af m-kolinerge receptorer i andre organer og væv. Mundtørhed, den primære bivirkning ved antikolinergika, skyldes blokering af spytkirtlernes muskarinreceptorer. Andre systemiske bivirkninger af antikolinerge lægemidler, der blokerer muskariniske kolinerge receptorer i forskellige organer, omfatter sløret syn, nedsat tonus i glatte muskelorganer (hæmning af tarmperistaltikken, forstoppelse), takykardi, i nogle tilfælde centrale effekter (døsighed, svimmelhed) osv. Det skal bemærkes, at trospiumchlorid er den eneste kvaternære forbindelse i denne gruppe, og i modsætning til tertiære aminer trænger den ikke ind i blod-hjerne-barrieren og forårsager ikke bivirkninger fra centralnervesystemet.

Trospiumchlorid, tolterodin og solifenacin anses generelt for at have en bedre sikkerhedsprofil end oxybutynin. Ved langvarig brug af colinoltonika hos patienter med hyperreaktiv blære (især med ikke-irogen detrusor-overaktivitet) kan der udvikles nedsat kontraktil aktivitet af detrusoren med udvikling af kronisk urinretention, ureterohydronefrose og kronisk nyresvigt. Det er især farligt at ordinere antikolinerge lægemidler til patienter med hyperreaktiv blære i kombination med nedsat kontraktil aktivitet af detrusoren. For rettidig kontrol af mulige bivirkninger er det nødvendigt at overvåge residualurin.

Behandling af overaktiv blære udføres også med andre lægemidler - myotrope antispasmodiske afslappende midler, calciumkanalblokkere (nifedipin, verapamil), tricykliske antidepressiva (imipramin). Resultaterne af behandling med lægemidler fra disse grupper er dog på mange måder ringere end muskarinreceptorblokkere, og derfor anvendes de normalt i kombination med sidstnævnte.

I alvorlige tilfælde af ikke-irogen detrusor-overaktivitet, når antikolinerge lægemidler er ineffektive, anvendes intratrusor-injektion af botulinum-neurotoksin type A og intravesikal injektion af lægemidler med neurotoksisk aktivitet, såsom capsaicin.

Virkningsmekanismen for botulinum neurotoksin type A er præsynaptisk blokade af acetylkolinfrigivelse, hvilket fører til afslapning af detrusoren og en stigning i blærevolumen. 200-300 E botulinum neurotoksin type A fortyndet i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning injiceres i detrusoren på 20-30 punkter. Hos langt de fleste patienter er gentagne injektioner af lægemidlet nødvendige hver 3.-12. måned for at opretholde den kliniske effekt.

Capsaicin forårsager ekstrem irritation af umyeliniserede C-fibre, der er placeret i blærevæggens subepiteliale lag. Den neurotoksiske effekt af capsaicin* ledsages af et fald i detrusorens øgede kontraktile aktivitet og en stigning i blærens kapacitet. Homovanillinsyrederivatet capsaicin* udvindes fra rød chili. Effekten af en enkelt intravesikal injektion af capsaicin varer i gennemsnit 3-4 måneder, hvorefter gentagen administration af lægemidlet er nødvendig. Bivirkninger manifesterer sig i forekomsten af en brændende fornemmelse og akutte reflekskontraktioner af blæren i de første minutter efter administration.

Behandling af overaktiv blære kræver også brug af neuromodulation, dvs. processen med at danne den tabte vandladningsmekanisme ved hjælp af direkte eller indirekte stimulering med en svag elektrisk strøm af de afferente fibre i den somatiske del af det perifere nervesystem. Fibrene er en del af forskellige nervestammer, men dannes hovedsageligt fra den tredje sakralnerve. Påvirkning af dem reducerer den parasympatiske aktivitet af bækkennerven og øger den sympatiske aktivitet af den hypogastriske nerve. Dette fører til hæmning af den øgede kontraktile aktivitet af detrusoren. De mest effektive er tibial og sakral elektrisk stimulering.

Teknikken med elektrisk stimulering af tibialnerven består i at irritere den med en svag elektrisk strøm. Til dette formål anvendes en nåleelektrode, som indsættes i en dybde på 3-4 cm gennem huden til et punkt, der er placeret 5 cm kranialt fra den mediale malleolus. Den passive elektrode placeres i ankelleddets område. En behandlingsprocedure varer 30 minutter. Der udføres 12 procedurer, én om ugen. Patienter med forsvinden eller forbedring af symptomer på overaktiv blære er inkluderet i den såkaldte endelige protokol. Det betyder, at de i fremtiden, afhængigt af behandlingsresultaterne, får én procedure i 2-3 uger. Denne behandling af overaktiv blære forårsager ikke bivirkninger.

Teknikken med elektrisk stimulering af sakralnerven involverer sekventiel udførelse af en akut stimuleringstest, midlertidig stimulering og installation af en permanent elektrisk stimulator. I første fase, før implantation af elektroden til midlertidig stimulering, udføres en akut stimuleringstest. Efter infiltrationsanæstesi med 0,5% procain (novocain) opløsning udføres en eksplorativ punktering af det tredje sakrale foramen langs den bageste overflade af korsbenet. Den eksplorative nål forbindes til enheden til ekstern elektrisk stimulering, og en akut stimuleringstest udføres for at bestemme nålespidsens position. Irritation af nervefibre på S3-niveau med en elektrisk strøm fører til sammentrækning af perinealmusklerne og plantarfleksion af storetåen på stimuleringssiden, hvilket betragtes som en positiv test. Derefter indsættes en elektrode gennem nålen i det tredje sakrale foramen. Elektrodeplaceringen kontrolleres radiologisk i de anteroposteriore og laterale fremspring. Efter implantation fastgøres elektroden til huden og forbindes til en bærbar enhed til nervestimulering. Effekten opnås ved monofasiske, rektangulære pulser med en bredde på 210 μs, en frekvens på 25 Hz og en spænding på 0,5-5 V. Midlertidig stimulering udføres i 3-5 dage. Den midlertidige stimuleringstest betragtes som positiv, hvis symptomerne i stimuleringsperioden reduceres med mere end 50 % af de oprindelige værdier, og symptomerne vender tilbage efter stimuleringen er stoppet. Positive resultater af den midlertidige stimuleringstest tjener som indikation for subkutan implantation af en permanent stimulator til sakral neuromodulation. Implantation involverer installation af en elektrode i området for den tredje sakralnerve med en forbindelse til en permanent stimulator placeret under huden i glutealregionen. Komplikationer ved sakral neuromodulation: elektrodemigration og infektiøse og inflammatoriske processer.

Kirurgisk behandling af hyperreaktiv blære anvendes ekstremt sjældent og består i at udskifte blæren med et tarmsnit (lille eller stor) eller myektomi med en forøgelse af blærens volumen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]