Operationer for arterielle aneurismer og arteriovenøse misdannelser i hjernen

Kirurgisk behandling af arterielle aneurismer

Der er to fundamentalt forskellige tilgange til kirurgisk behandling af aneurismer:

1. Traditionel intrakraniel adgang med isolering af bærerarterierne og udelukkelse af aneurismen fra den generelle blodgennemstrømning ved at afklipse dens hals eller tvungen okklusion af den aneurismebærende arterie (trapping). I sjældne, særligt komplekse tilfælde anvendes indpakning af aneurismesækken med muskel eller specielle syntetiske materialer (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulær metode, hvis essens er at udføre alle manipulationer, der sigter mod at slukke aneurismen inde i karret, under kontrol af røntgenbilleder. Permanent okklusion af aneurismen opnås ved at indføre enten et aftageligt ballonkateter eller specielle mikrospiraler (spiraler).

Den intrakranielle metode til aneurismeudelukkelse er teknisk set mere kompleks og traumatisk for patienten, men med hensyn til pålidelighed indtager den en førende plads.

Operationen involverer udførelse af osteoplastisk kraniotomi, bred åbning af basalcisternen med aspiration af cerebrospinalvæske, hvilket gør det muligt at reducere hjernens volumen og forbedre adgangen til arterierne i hjernens bund. Ved hjælp af et operationsmikroskop og mikrokirurgisk udstyr isoleres først bærerarterien, derefter isoleres en eller to efferente arterier. Dette gøres for at kunne anvende midlertidige klips i tilfælde af intraoperativ ruptur af aneurismen. Hovedfasen er isolering af aneurismehalsen. Aneurismens krop, med undtagelse af kæmpearterier, fjernes normalt ikke. Det er nok at anvende en klips på aneurismens hals, hvilket pålideligt afbryder den fra blodstrømmen. Selvkomprimerende, aftagelige fjederklip udviklet i 70'erne af det 20. århundrede af S. Drake og M. Yasargil anvendes over hele verden.

Intrakranielle operationer kan være rekonstruktive og dekonstruktive. Alle kirurger stræber efter at udføre rekonstruktive operationer, der gør det muligt at afbryde aneurismen, samtidig med at alle afferente og efferente arterier bevares. I tilfælde, hvor det på grund af aneurismens anatomiske placering og form er umuligt at afbryde den rekonstruktivt, udføres trapping, dvs. afbrydelse af aneurismen sammen med den bærende arterie. Oftest ender en sådan operation med et hjerneinfarkt og udvikling af et alvorligt neurologisk underskud hos patienten. Nogle gange foretrækker neurokirurger i sådanne situationer ikke at afbryde arterien, men at indpakke aneurismen med muskler eller specielle syntetiske materialer for at styrke væggen udefra med den udviklende fibrose som reaktion på fremmedlegemet.

Endovaskulære operationer udføres ved at indføre et aftageligt ballonkateter i aneurismehulen gennem den fælles halspulsåre (aneurismer i halspulsåren) eller gennem lårbensarterien (aneurismer i vertebrobasilarbassinet). Specielle ballonkatetre designet af FA Serbinenko bruges til at udelukke aneurismen fra blodbanen. Ballonen indsættes i aneurismehulen under røntgenkontrol og fyldes med en hurtigt hærdende silikonemasse. Mængden af injiceret silikone skal nøjagtigt matche volumenet af aneurismens indre hulrum. Overskridelse af dette volumen kan føre til bristning af aneurismesækken. Injektion af et mindre volumen vil ikke sikre pålidelig okklusion af aneurismen. I nogle tilfælde er det ikke muligt at udelukke aneurismen med en ballon, samtidig med at arteriernes passage opretholdes. I disse tilfælde er det nødvendigt at ofre bærerarterien og udelukke den sammen med aneurismen. Før aneurismen slukkes, udføres en prøveokklusion ved at introducere en saltvandsopløsning i ballonen. Hvis det neurologiske underskud ikke forværres inden for 25-30 minutter, fyldes ballonen med silikone og efterlades permanent i hulrummet i den oprindelige arterie, hvorved den slukkes sammen med aneurismen. I det sidste årti har aftagelige mikrospiraler erstattet balloner i de fleste klinikker. Det mest progressive produkt af nye teknologier er blevet elektrolytisk separerbare platinmikrospiraler. I august 2000 var mere end 60.000 patienter verden over blevet opereret med denne metode. Sandsynligheden for at udføre en rekonstruktiv operation med en spiral er betydeligt højere, og sandsynligheden for intraoperativ ruptur af aneurismen er lavere end med en ballon.

Ved vurdering af begge metoder er det nødvendigt at bemærke, at den intrakranielle metode har været den førende metode til dato. Og denne metode, som er mere pålidelig og kontrollerbar, bør anvendes til de fleste operationer. Kun de aneurismer, hvis direkte udelukkelse er forbundet med betydeligt hjernetraume, bør underkastes endovaskulære operationer.

Funktioner ved kirurgisk teknik til fjernelse af arteriovenøse misdannelser

Ekstirpation, eller fjernelse af arteriovenøs misdannelse, er en af de mest komplekse operationer inden for neurokirurgi. Det kræver ikke kun kirurgens høje kirurgiske teknik og godt teknisk udstyr på operationsstuen (mikroskop, mikroinstrumenter), men også kendskab til ekstirpationens karakteristika. AVM kan ikke behandles som en tumor, den kan ikke fjernes i dele, det er nødvendigt præcist at skelne de afferente arterielle kar fra de drænende vener, være i stand til konsekvent at isolere, koagulere og krydse dem. Blødning, der opstår under operationen fra AVM-karrene, kan forvirre en utrænet kirurg, og enhver panik under en sådan operation er behæftet med alvorlige konsekvenser, herunder død. Derfor skal en kirurg, der skal til en så kompleks operation, kende til alle dens karakteristika, mulige komplikationer og metoder til at håndtere dem.

Den første betingelse er, at man ikke kan gå til operation uden at have en fuldstændig idé om misdannelsens størrelse, dens placering og alle blodforsyningskilder. En fejl kan føre til, at kirurgen uundgåeligt støder ind i væggene i AVM under operationen og beskadiger dem. Et utilstrækkeligt trepanationsvindue komplicerer kirurgens handlinger i høj grad og muliggør en atraumatisk udført operation. Trepanationsvinduet bør være 1,5-2 gange større end AVM's maksimale størrelse.

Dura mater åbnes med et bueformet snit, der omgiver AVM på alle sider og overstiger dets dimensioner med 1,5-2 cm. I tilfælde af AVM's konvekse placering er det meget vigtigt ikke at beskadige drænvenerne, som ofte omridser og skinner igennem den fortyndede membran. At vende dura mater tilbage er også et vigtigt og ansvarsfuldt øjeblik. På den ene side kan membranen loddes til AVM's drænvener og kar, og på den anden side kan membranens kar deltage i AVM's blodforsyning. Dette trin bør udføres ved hjælp af optik, og hvis det ikke er muligt let at adskille membranen fra AVM-karrene, bør den afskæres med et omgivende snit og efterlades.

Det er vigtigt at vurdere misdannelsens grænser korrekt, og at arachnoidea og pia mater koaguleres og dissekeres langs perimeteren over den forventede grænse. Drænvenerne bevares. De primære fødearterier er placeret i de subarachnoide cisterner eller dybt i furerne, så de kan isoleres med minimalt traume.

Når man bestemmer blodforsyningskilderne, er det nødvendigt at identificere de primære og sekundære. Den arteriovenøse misdannelse bør isoleres nær de primære blodforsyningskilder, men de drænende vener bør ikke være beskadigede eller afbrudte. Ved arteriovenøs misdannelse er der en vis balance mellem det ind- og udstrømmende blod, den mindste blokering af blodudstrømningen fører uundgåeligt til en kraftig stigning i AVM's volumen, overstrækning af dens venøse kar og samtidig bristning af flere af dem. Hvis ikke de overfladiske kar er beskadiget, men de intracerebrale, strømmer blodet ind i hjernen og subarachnoidearummet, hvilket forårsager en skarp prolaps af hjernen. For at undgå dette bør man kende følgende regler:

1. AVM og de afferente arterier er isoleret i en afstand fra de vigtigste drænvener.
2. Hvis de afferente arterier og drænvener er placeret tæt på hinanden, isoleres drænvenen ved hjælp af mikroteknik og afgrænses med bomuldsstrimler.
3. Hvis venevæggen beskadiges under ekstraktionen, og der opstår kraftig blødning, kan den ikke kiles fast eller koaguleres. Det er nødvendigt at påføre en bomuldsstrimmel dyppet i brintoverilte på rupturstedet og trykke den med en spatel, så blødningen mindskes, men blodgennemstrømningen gennem venen opretholdes.
4. Koagulation eller afklipning af venen vil reducere blodudstrømningen og føre til de ovenfor beskrevne komplikationer, så det er bedre at vente længere og opnå fuldstændig hæmostase uden at lukke for venen. Selv hvis blodet siver forbi den polstrede jakke i starten, skal du ikke forhaste dig. Efter 5-10 minutter stopper blødningen normalt. Det er endnu bedre at udføre hæmostase med en hæmostatisk svamp som f.eks. "Spongostan".
5. Før koagulering af den afferente arterie er det nødvendigt at sikre sig, at det ikke er en vene, da venen også fører skarlagenrødt blod. Men da venevæggen er tyndere end arterievæggen, er den også rødere i farven end arterien. Nogle gange er en turbulent blodgennemstrømning gennem den synlig under et mikroskop. Arterier har en mattere lyserød farve. Under koagulation med en svag strøm trækker venevæggen sig let sammen, og en stor arterie er vanskelig at koagulere. Men dette er ikke nok til nøjagtigt at identificere arterien og venen. I tvivlstilfælde kan en aftagelig vaskulær klips placeres på den mistænkte arterie. Hvis der ikke er nogen reaktion, er det et arterielt kar. Hvis AVM, bogstaveligt talt foran dine øjne, begynder at stige i volumen, og pulsationen øges, så er en vene blevet klippet, og klipsen skal fjernes straks.
6. Misdannelsen skal isoleres fra alle sider, men først og fremmest fra siden af blodforsyningskilderne. I dette tilfælde fjernes hjernevævet, der støder op til misdannelsens krop, med en fin sugning, men på en sådan måde, at dets kar ikke beskadiges. Alle sekundære arterier og vener, der stødes på undervejs, koaguleres og krydses successivt. Der kan være flere dusin sådanne kar. Hvis blødningen ikke opstår fra misdannelsens krop, men fra de afferente eller efferente kar på op til 1,5-2 mm i diameter, skal de koaguleres med en bipolar pincet.
7. Når de primære fødearterier lukkes, kan misdannelsen aftage i størrelse og blive mørkere i farven. Man bør dog ikke hvile, før AVM er helt fjernet, da de sekundære arterier, der kan forårsage alvorlig blødning, hvis misdannelsesvæggen beskadiges, endnu ikke er lukket.
8. Ved fjernelse af en arteriovenøs misdannelse (AVM) kan kirurgen lade dens områder i hjernesåret ligge ubemærket. Dette er især farligt, hvis den arterielle tilstrømning til dem bevares, men udstrømningen er forringet. I disse tilfælde kan hjernen umiddelbart efter fjernelse af den arteriovenøse misdannelse begynde at "svulme op" og bløde fra hjernesårets vægge. Der kan være flere kilder til blødning. Blødningsområderne bør dækkes med vatrondeler, let presses med en spatel, og hurtigt begynde at resekere hjernesåret med sugning omkring hver blødningskilde, og når det ledende arterielle kar er fundet, koaguleres eller afkortes det.
9. Før såret lukkes, er det nødvendigt at sikre pålideligheden af hæmostasen, hvortil anæstesiologen kunstigt skaber moderat arteriel hypertension. Det er umuligt at sy membranen sammen på baggrund af lavt arterielt tryk. En række forfattere forsøger at forklare den akutte hævelse af hjernen efter fjernelse af AVM med dens akutte hyperæmi på grund af eliminering af "strålingskilden". Dette er især farligt i tilfælde, hvor de vigtigste afferente arterier er mere end 8 cm lange. Yashargil er dog overbevist om, at akut "hævelse" kun er en konsekvens af ikke-radikal ekstirpation af AVM.
10. Hvis du på trods af alle forholdsregler stadig lukker drænvenen for tidligt, og AVM'en er forøget i volumen, bør du hurtigst muligt reducere arterietrykket til 70-80 mm Hg. Dette kan forhindre flere bristninger af dens kar og give dig mulighed for at finde de fødende arterier og lukke dem sekventielt.
11. Hvis der opstår flere bristninger af AVM-karrene, skal man ikke skynde sig at koagulere dem, da dette kun vil øge blødningen. Tryk dem sammen med vatrondel dyppet i brintoverilte, og søg hurtigst muligt efter fødeårer og luk dem. Kun sådanne taktikker vil redde patientens liv.
12. Hvis kirurgen overvurderer sine evner og under operationen indser, at han ikke vil være i stand til at udføre en radikal ekstirpation, kan han stoppe operationen, hvis:
    • a) udstrømningen fra AVM ikke er forringet;
    • b) arteriel strømning til den er reduceret;
    • c) hæmostase er ideel selv på baggrund af kunstig arteriel hypertension.
13. Delvis fjernelse af en arteriovenøs misdannelse bør ikke forsøges bevidst.
14. Når du skal opereres, bør du altid overveje mulig blodtransfusion. Jo større AVM-størrelsen er, desto mere blod vil der være behov for under operationen.
15. Blodtab på op til 1 liter kan kompenseres med plasmaerstatningsopløsninger, men stort blodtab kræver blodtransfusion. Vi anbefaler at tage 200 ml blod fra patienten 1-2 gange før operationen og give blodet igen under operationen. Dette gør det i de fleste tilfælde muligt at undvære donorblod.
16. Radikaliteten af AVM-ekstirpationen indikeres af en ændring i farven på alle drænende vener: de bliver mørke kirsebærfarvede. Bevarelsen af mindst én klar rød vene indikerer, at operationen ikke er radikal.

Sammen med radikal ekstirpation af arteriovenøs misdannelse er den endovaskulære metode til AVM-okklusion i de senere år blevet introduceret. Til dette formål introduceres forskellige tromboser i misdannelseskarrene. Tidligere var disse sammensætninger baseret på klæbende forbindelser - cyanoacrylater. Nu er den mest lovende embolin, som er en 10% opløsning af lavmolekylær lineær polyurethan i vandfri dimethylsulfoxid. Embolin forårsager, når det er i kontakt med blod, en hurtig udvikling af en trombe med fibril-elastisk konsistens. I de fleste tilfælde kan AVM udelukkes subtotalt (90-95%), hvilket er tilstrækkeligt til at forhindre dens gentagne bristning. Endovaskulær okklusion er mest indiceret til patienter med AVM i basalganglierne og pons, såvel som til kæmpe-AVM'er af enhver lokalisering. I nogle tilfælde udføres endovaskulær embolisering af AVM som det første trin før dens radikale ekstirpation. Dette opnår en reduktion i blodtab under åben kirurgi.

Små og mellemstore misdannelser kan også koaguleres med en rettet protonstråle, men denne metode kan kun anvendes i klinikker udstyret med en lineær accelerator. Af denne grund er metoden endnu ikke udbredt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]