Onychomycosis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Onychomycosis er en svampeinfektion i neglepladerne, udbredt blandt befolkningen i alle lande i verden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager onychomycose?

Omkring 10 % af befolkningen lider af onychomycosis. Risikogruppen omfatter patienter med fodsålernes dermatomykose, negledystrofi, kredsløbsforstyrrelser og ældre. Tånegle inficeres 10 gange oftere end fingernegle. Omkring 60-80 % af tilfældene er forårsaget af dermatofytter (f.eks. Trichophyton rubrum). I de resterende tilfælde er infektionen forårsaget af Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Patienter med kronisk kutan slimhinde-candidiasis kan udvikle candidal onychomycosis (mere almindelig på hænderne).

I øjeblikket bliver gærlignende svampe af slægten Candida og skimmelsvampe, såvel som blandede svampeinfektioner, stadig vigtigere i ætiologien af onychomycose.

Isoleret svampeinfektion i neglepladerne er sjælden. Normalt opstår negleskader sekundært, når svampen spreder sig fra den berørte hud på fingeren, for eksempel ved svampeinfektion i fødder og hænder. Hæmatogen indførsel af svampen i neglematrixområdet er også mulig.

Denne type onychomycose forekommer ved traume på neglefalanks, såvel som hos patienter med endokrine sygdomme, immundefekttilstande, især ved langvarig behandling med glukokortikosteroider, cytostatika, HIV-infektion osv. I patogenesen af onychomycose er kredsløbsforstyrrelser i ekstremiteterne, især de nedre (åreknuder, oblitererende endarteritis, hjertesvigt med klapdefekter og hypertension) af stor betydning. Funktionelle og organiske sygdomme i nervesystemet, der fører til nedsat vævstrofisme, er også vigtige. I de senere år er antallet af unge patienter med angiotrofoneurose, især Raynauds symptomkompleks, som et patogenetisk grundlag for udviklingen af onychomycose steget. I betragtning af de systemiske manifestationer af Raynauds fænomen ses der ofte udbredte svampeinfektioner i neglene, normalt med skader på hændernes negleplader. Faktorer, der prædisponerer for onychomycose, omfatter endokrine sygdomme (eksogen og endogen hyperkorticisme, diabetes, forstyrrelser i kønskirtlernes funktion), immundefekt (indtagelse af kortikosteroider, cytostatika, immunsuppressive midler, HIV-infektion), nogle kroniske hudsygdomme, der er karakteriseret ved forstyrrelser i horndannelse og dystrofi af neglepladerne (ichthyosis, keratoderma, lichen planus). Blandt eksogene årsager spiller skader på neglepladerne og de distale dele af ekstremiteterne en vigtig rolle - mekaniske, kemiske (professionelle og indenlandske), samt forfrysninger og perniose. Traumer bidrager ikke kun til svampens indtrængen i neglepladen, men fremkalder ofte udviklingen af onychomycose hos personer, der allerede er inficeret med svampe. Således bidrager traumer på neglefolden under manicure og pedicure til udviklingen af onychomycose på hænderne hos personer med mycose og onychomycose på fødderne.

Symptomer på onychomycose

Ved onychomycose er føddernes negleplader oftest involveret i processen, og sjældnere hænderne. Normalt begynder læsionen med første og femte tå. De vigtigste kliniske tegn på onychomycose er ændringer i neglens farve og form på grund af subungual hyperkeratose og ødelæggelse af neglepladen. Ved onychomycose forårsaget af dermatofytter eller blandet mikroflora påvirkes neglefolden som regel ikke.

Afhængigt af det dominerende kliniske symptom skelnes der mellem tre kliniske former for onychomycose: hypertrofisk, normotrofisk og atrofisk.

Ved hypertrofisk form fortykkes neglepladen på grund af subungual hyperkeratose og får en gullig farve. Samtidig kan neglens overflade forblive glat i lang tid. Senere kan neglepladen løsne sig fra neglelejet, miste sin glans, og dens kanter bliver ujævne.

I den normotrofiske form af læsionen er der gullige og hvide områder i neglens tykkelse, mens neglepladen ikke ændrer sin form, udtrykkes subungual hyperkeratose ikke.

Den atrofiske form for onychomycosis er karakteriseret ved betydelig udtynding, løsrivelse af neglepladen fra neglelejet, dannelse af hulrum eller dens delvise ødelæggelse.

I europæisk og amerikansk dermatologi tager den mest almindelige klassificering af onykomykose ikke kun højde for de kliniske træk ved den berørte negleplade, men også for varianterne af svampeindtrængning i den. Der skelnes mellem distal, distal-lateral, hvid superficiel, proksimal subungual og total dystrofisk onykomykose.

Distal og distal-lateral subungual onykomykose er den mest almindelige form for onykomykose, i 85% af tilfældene er den forårsaget af Trichophyton rubrum. I denne form trænger patogenet normalt ind i neglen fra den berørte fodhud. Neglepladen inficeres fra den frie kant, normalt efter at neglelejet er påvirket, spreder den patologiske proces sig langsomt mod matrixen i form af en splint eller en gul oval plet. Denne form kan være ledsaget af forekomsten af subungual hyperkeratose.

Hvid overfladisk onykomykose er oftest forårsaget af Trichophyton mentagrophytes (ca. 90% af tilfældene), sjældnere er det forbundet med skimmelsvampe af slægten Aspergillus. Ved hvid overfladisk onykomykose er neglepladerne på de første fingre normalt involveret i processen. Forudsætningen for udviklingen af denne form for onykomykose er blødgøring af neglepladen i et fugtigt miljø, mens patogenet er lokaliseret overfladisk, er matrixen og neglelejet ikke involveret. Denne kliniske form er karakteriseret ved overfladiske hvide læsioner på neglepladen, der ligner almindelig leukonyki.

Proksimal subungual onykomykose er, ligesom hvid superficiel, sjælden. Den opstår som følge af, at patogenet trænger ind fra den periunguale fold eller den omgivende hud, eller, hvilket er endnu sjældnere, udvikler sig på baggrund af hvid superficiel onykomykose. Denne form er karakteriseret ved, at sygdommen starter fra den proximale del af neglepladen og hurtig involvering af neglematrixen. Klinisk set opstår der ved proksimal onykomykose først områder med misfarvning af neglepladens lunula, hvorefter onykolyse (separation af neglen fra neglelejet) kan opstå ret hurtigt.

Total dystrofisk onykomykose udvikler sig på baggrund af distal eller distal-lateral, sjældnere proksimal onykomykose. Denne type forekommer både ved skader forårsaget af dermatofytter og skimmelsvampe samt gær af slægten Candida. Under undersøgelsen registreres involvering af hele neglepladen, ofte med delvis eller fuldstændig ødelæggelse.

Diagnose af onychomycose

Evaluering af kliniske manifestationer i neglepladesygdomme ved onychodystrofier er vigtig både i diagnosticeringen af forskellige hudsygdomme og somatisk patologi. Korrekt fortolkning af den dermatologiske status, herunder neglepladernes tilstand, bestemmer retningen for diagnostisk søgning inden for forskellige medicinske områder. Det er denne kendsgerning, der øger vigtigheden af at vurdere neglenes tilstand, ikke kun med det formål at diagnosticere en bestemt sygdom, men også med det formål at vurdere makroorganismens tilstand.

Laboratoriediagnostiske metoder supplerer, bekræfter eller udelukker den kliniske diagnose. I dermatologisk praksis anvendes mykologisk undersøgelse (mikroskopi og dyrkning) i vid udstrækning. Mikrobiologiske og histologiske (hvis der er mistanke om godartede og ondartede neoplasmer i neglelejet) undersøgelser udføres også. Valget af diagnostiske metoder afhænger af de kliniske manifestationer i det område, hvor den/de berørte negl(e) befinder sig. Vurdering af neglens tilstand omfatter en vurdering af dens form, overflade, tykkelse og farve. En utvivlsom rolle i diagnostikken spilles af analysen af kliniske manifestationer i neglefoldens område.

Diagnosen stilles ud fra forandringernes udseende, mikroskopisk analyse og undersøgelse af skrabninger er også nødvendig. Det er nogle gange vanskeligt at tage den nødvendige prøve, da ikke alle berørte områder indeholder svampe. Ved diagnosen er det nødvendigt at skelne mellem psoriasis og lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentialdiagnose af onychomycose

Lignende kliniske manifestationer forekommer i negle, der er påvirket af psoriasis, keratodermi, lichen planus og onychodystrofier.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af onychomycose

Behandling af onychomycose er et meget presserende problem i moderne dermatologi og dermatokosmetologi. Ofte bliver denne sygdom et kosmetisk problem for patienter, hvilket påvirker livskvaliteten, den psykologiske og somatiske status betydeligt. Onychomycose-behandling kan være ekstern og systemisk. Brugen af eksterne svampedræbende lægemidler er kun berettiget i tilfælde af initial skade på den distale del af neglepladen, når ikke mere end en tredjedel af den er involveret i processen, og der ikke er udtalt subungual hyperkeratose. I andre tilfælde er brugen af systemiske svampedræbende lægemidler indiceret. Generelt tilbydes lægen, når man vælger en behandlingsmetode, at fokusere på en række tegn: omfanget af neglepladens involvering (op til 1/3 eller mere end 1/3), lokalisering af læsionen (distal eller proximal), tilstedeværelsen af onychomycose på hænder og/eller fødder, antallet af berørte negle, hvilke fingre der er berørt, sværhedsgraden af subungual hyperkeratose.

Introduktionen af orale svampedræbende midler fra azolgruppen (itraconazol, fluconazol) og terbinafin i midten af 1980'erne, som har en stærkere og mere selektiv effekt på svampenes enzymsystemer end ketoconazol, var en vigtig præstation i behandlingen af overfladiske og systemiske svampeinfektioner. Fordelene ved disse midler er et bredt virkningsspektrum, evnen til selektivt at akkumulere og forblive i neglepladen uden at komme tilbage i blodbanen. Itraconazol (Orungal osv.), hvis utvivlsomme fordel er det brede virkningsspektrum (det har en svampedræbende effekt på filamentøse svampe, gær- og skimmelsvampe), ordineres ved hjælp af pulsterapimetoden: 200 mg to gange dagligt i den første uge i hver måned. Behandlingsvarigheden for onychomycose på hænderne er 2 måneder, for onychomycose på tæerne anbefales det at ordinere lægemidlet i en periode på 3 måneder. Brugen af pulsterapi til onychomycose er effektiv, reducerer forekomsten af bivirkninger kraftigt og reducerer den samlede dosis af lægemidlet.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin osv.) er også et af de foretrukne lægemidler til behandling af onychomycose, især hvis den er forårsaget af dermatofytter. Lægemidlet tages én gang dagligt med 250 mg. Til onychomycose i hænder og fødder ordineres Lamisil i en periode på 6 uger til 3 måneder.

Fluconazol (Diflucan, Mikosist osv.) ordineres til onychomycose på hænder og fødder forårsaget af dermatofytter eller blandet mikroflora. Doseringen af lægemidlet er 150 mg én gang om ugen i 6 måneder til onychomycose på hænder og 6-12 måneder til onychomycose på fødderne.

Det skal understreges, at kirurgisk fjernelse af negle i behandlingen af onychomycose er yderst uønsket på grund af muligheden for irreversibel skade på matrixen og den efterfølgende udvikling af vedvarende onychomadese med dannelse af pterygium. Brugen af moderne antimykotika, som har den egenskab at ophobe sig i hudens hornede vedhæng, gør det muligt at opretholde en svampedræbende koncentration i det berørte område i lang tid. På baggrund af systemisk terapi kan ekstern svampedræbende behandling udføres; specielle former beregnet til neglepladen anvendes - former for lak med forskellige svampedræbende midler (amorolfin - Lotseril, ciclopiroxolamin - Batrafen). Parallelt er det nødvendigt at behandle samtidig mykose af fødderne ved hjælp af eksterne svampedræbende midler. Følgende grupper af lægemidler ordineres i form af creme, salve, spray:

• aske: clotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid osv.), ketoconazol (Yaizoral), miconazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), econazol (Pevaryl osv.), isoconazol (Trtogen);
• allylaminer (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• morfolinderivater (amorolfin - Loceryl);
• hydroxypyridonderivater (cyclopiroxolamin - Batrafen)
• andre midler.

Den samlede varighed af den eksterne behandling afhænger af neglepladernes individuelle væksthastighed. Det anbefales at pleje neglepladerne, file dem regelmæssigt, og forskellige keratolytiske midler (mælkesyre-salicylsyre-kollodium osv.) kan anvendes.

Behandling af onychomycosis bør ikke kun omfatte effektiv ætiologisk, men også patogenetisk behandling, samt påvisning og korrektion af den underliggende samtidige patologi. Parallelt med ordination af svampedræbende antibiotika er behandling, der sigter mod at forbedre mikrocirkulationen i de distale ekstremiteter, nødvendig. Pentoxifyllin (Trental, Agapurin) anvendes med 400 mg 2-3 gange dagligt, calciumtilskud (Doxychem, Doxium) med 250-500 mg 3 gange dagligt, nikotinsyrepræparater (xanthinol nikotinat 150-300 mg 3 gange dagligt under måltider eller 1 ml 1% nikotinsyreopløsning intramuskulært N 10-15 pr. behandling). Patienterne får vist fysioterapiprocedurer, der sigter mod at forbedre blodcirkulationen i de distale ekstremiteter. Til dette formål kan forskellige procedurer på paravertebrale områder i lumbosakral og cervikothorakal rygsøjle anbefales - UHF-terapi, amplipulsterapi, diatermi (N 7-10 dagligt) osv. Supravaskulær laserbestråling af blod i projektionen af perifere arterier anvendes også. Udgangsstrålingseffekten er fra 15 til 50 mW, eksponeringstiden er 6-10 minutter for hver bestrålingszone. Eksponeringsområderne, varigheden og antallet af procedurer bestemmes af typen af vaskulær patologi og typen af onychomycose. For at øge effektiviteten af denne teknik anvendes en enhed til at skabe negativt tryk (0,1-0,13 atm) i laserstrålingseksponeringszonen.

Effektiviteten af onychomycose-behandling afhænger i høj grad af grundigheden af den svampedræbende behandling af sko og andre husholdningsartikler. Til dette formål kan en 10% formalinopløsning, en 0,5% chlorhexidinbigluconatopløsning og miconazolspray (Daktarin) anvendes.

Efter afslutning af behandlingen af onychomycosis anbefales forebyggende behandling af negleplader og fødder ved hjælp af moderne svampedræbende cremer, lakker og spray (lægemiddelgrupper: azoler, terbinafin, amorolfin, ciclopiroxolamin osv.).

For at forhindre tilbagefald er det nødvendigt at klippe neglene korte, tørre fødderne grundigt efter badning og bruge svampedræbende pulver.