Onchocerciasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Onchocerciasis er en smitsom biohelminthiasis. Voksne lever frit i en persons subkutane væv eller inde i en kapsel (lymfeknude). Mikrofilarier ophobes i huden og i lymfeknuderne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onchocerciasis udviklingscyklus

Onchocerciasis overføres, når en person bliver bidt af myggen Simuhum. Den endelige vært er en person, den mellemliggende vært (vektor) er de blodsugende myg af slægten Simulium, som lever langs bredden af strømfald, rene, hurtigtstrømmende floder og vandløb. Kystvegetation fungerer som et dagtidshabitat for myg. Myg angriber mennesker i dagslys, det koldeste tidspunkt på dagen: fra kl. 6 til 10 og fra kl. 16 til 18. De bider primært i underbenene. Om dagen, når lufttemperaturen er på sit højeste, er myg mindre aktive.

Livscyklussen for onchocerciasis ligner livscyklussen for andre filarier. Når en person med onchocerciasis bliver bidt, trænger mikrofilarier ind i myggens fordøjelseskanal, som bliver invasive efter 6-12 dage og migrerer til dens mundapparat. Når en person bliver bidt, river larverne aktivt membranen i myggens underlæbe, forsvinder på huden og trænger ind i den, migrerer til lymfesystemet og derefter til det subkutane fedt, hvor de når kønsmodenhed. Voksne helminter er placeret i lymfeknuder (onchocerkomer) placeret under huden, og varierer i størrelse fra en ært til et dueæg. Onchocerkomer er knuder dækket af en bindevævskapsel, der indeholder levende og døde kønsmodne helminter. Oftest er knuderne placeret i armhulen, nær led (knæ, hofte), på ribbenene, nær rygsøjlen. Hver knude indeholder flere hunner og hanner, der er flettet sammen til en kugle. Hunnen producerer op til 1 million larver om året. De første mikrofilarier produceres 10-15 måneder efter infektion. Larvernes levetid er fra 6 til 30 måneder. Mikrofilarier er placeret langs periferien af lymfeknuderne. De kan aktivt trænge ind i de overfladiske lag af huden, lymfeknuder og øjne. Voksne helminter lever i 10-15 år.

Epidemiologi af onkocerciasis

Endemiske foci af onchocerciasis findes i afrikanske lande (Angola, Benin, Elfenbenskysten, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Zaire, Yemen, Cameroun, Congo, Kenya, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tanzania, Togo, Uganda, Tchad, Etiopien) og Latinamerika (Venezuela, Guatemala, Colombia, Mexico, Ecuador). Ifølge WHO lider omkring 18 millioner mennesker af onchocerciasis i 34 endemiske lande, og 326 tusind har mistet synet som følge af denne sygdom.

Onchocerciasis-fokus dannes normalt i bebyggelser nær floder, så sygdommen kaldes flodblindhed. Fra ynglepladsen kan myg flyve væk over en afstand på 2 til 15 km. Myg flyver ikke ind i beboelsesejendomme.

Kilden til spredningen af invasionen er smittede mennesker. I de endemiske onchocerciasis-områder i Vestafrika rammer sygdommen primært landbefolkningen. Som regel er alle landsbyboere berørt, fra små børn til ældre. Der er to typer af foci i Afrika: skov- og savannetyper. Skovfoci er diffust fordelt i området. Infektionsindekset for myg overstiger ikke 1,5%. Den smittede population i disse foci er 20-50%, blandt dem er andelen af blinde 1-5%.

Savanne-type foci er mere intense. De optager områder, der støder op til hurtigtstrømmende floder på klippeplateauer. De mest intense onchocerciasis-foci i verden findes i de vestafrikanske savanner i Volta-flodbassinet. Infektionsraten for myg når 6%. Forekomsten af onchocerciasis i populationen er 80-90%. Andelen af blinde mennesker blandt den voksne befolkning svinger mellem 30 og 50%. Skov-type foci kan blive til savanner på grund af skovrydning.

I Amerika er udbrud af onchocerciasis få og ikke så intense som i Afrika. De forekommer i bakkede områder i en højde af 600-1200 m over havets overflade, hvor områderne er optaget af kaffeplantager. Arbejdere på disse plantager er oftest ramt af onchocerciasis. Forekomsten af øjenlæsioner er lavere end i Afrika.

Onchocerciasis rammer omkring 50 millioner mennesker verden over. Den socioøkonomiske betydning af onchocerciasis er stor: folk forlader endemiske områder med frugtbar jord af frygt for infektion med onchocerciasis.

I Ukraine er der isolerede importerede tilfælde af onchocerciasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvad forårsager onchocerciasis?

Onchocerciasis forårsages af Onchocerca volvulus, en hvid trådformet nematode. Hunnerne er 350-700 mm lange og 0,27-35 mm brede, mens hannerne er 19-42 mm og 0,13-0,21 mm brede. Larverne (mikrofilarier) er 0,2-0,3 mm lange og 0,006-0,009 mm brede og har ingen skede.

Patogenesen af onchocerciasis

Patogen virkning er forbundet med sensibilisering af den menneskelige krop af produkter fra parasitters metabolisme og nedbrydning. Kroppen reagerer med allergiske reaktioner på stoffer, der udskilles af parasitter. De mest markante hud- og øjenmanifestationer forekommer som reaktion på døde mikrofilarier, ikke på levende. En fibrøs kapsel dannes omkring voksne parasitter, omgivet af eosinofiler, lymfocytter og neutrofiler. Helminter dør gradvist, hvilket reducerer intensiteten af invasionen.

Mikrofilarier født af modne hunner migrerer til bindevæv, hud, lymfekirtler og øjne. Sygdommens manifestationer er forbundet med lokaliseringen af parasitter. Parasitisme af helminter i huden fører til udvikling af onchocercal dermatitis, hvilket fører til udvikling af hyper- og depigmenterede pletter, udtynding og atrofi af huden og dannelsen af onchocerkomer. Når larver trænger ind i øjnene, påvirkes øjets vaskulære membran, nethinden og synsnerven, hvilket kan føre til synstab.

Symptomer på onkocerciasis

Inkubationsperioden for onchocerciasis varer omkring 12 måneder, i nogle tilfælde op til 20-27 måneder. Nogle gange kan de første tegn på sygdommen opstå 1,5-2 måneder efter infektion.

Symptomer på onchocerciasis afhænger af patientens infektionsgrad. Hos personer med lav infektion kan sygdommens eneste manifestation være kløe i huden. I denne periode kan der forekomme subfebril temperatur og eosinofili i blodet. Et tidligt symptom på onchocerciasis er hyperpigmentering af huden. Pletterne har en diameter fra flere millimeter til flere centimeter.

Kløen er intens i lår og skinneben og intensiveres om natten ("filarial fnat"). Det skyldes, at antigener fra helmintlarver trænger ind i hudvævet under deres fældning, og det kan være så alvorligt, at folk begår selvmord. Ud over kløe omfatter symptomer på onchocerciasis papuløst udslæt. Papler kan danne sår, hele langsomt og danne ar. En sekundær infektion opstår ofte. Huden fortykkes, bliver dækket af rynker og ligner en appelsinskal. Nogle patienter udvikler progressiv hypertrofi af huden med tab af elasticitet ("krokodillehud" eller "elefanthud"). Xeroderma opstår ofte - tørhed og afskalning af huden med et mosaikmønster ("firbenhud").

Ved langvarig dermatitis opstår vedvarende plettet depigmentering af huden ("leopardhud"). Dette symptom ses oftest på underekstremiteterne, kønsorganerne, i lysken og armhulerne.

I de senere stadier af dermatitis forekommer hudatrofi. Nogle områder ligner krøllet silkepapir ("fladet papirhud", senil dermatitis). Hårsække og svedkirtler atrofierer fuldstændigt. Store hudfolder fremkommer, der ligner hængeposer. Unge patienter med sådanne hudforandringer ligner affaldne gamle mænd. Når læsionerne er lokaliseret i ansigtsområdet, får det et karakteristisk udseende, der ligner snuden på en løve med spedalskhed ("løveansigt").

I det sene stadie af onchodermatitis med hudatrofi udvikles pseudoadenocyster. De forekommer hos mænd og er store hængende sække, der indeholder subkutant væv og lymfeknuder. Lokalbefolkningen kalder dem "Hotentot-forklæde" eller "hængende lyske", når de er lokaliseret i aksillærregionen - "hængende armhule". Der udvikles ofte inguinale og femorale brok, som er meget almindelige i områder af Afrika, hvor onchocerciasis er endemisk.

Læsioner i lymfesystemet manifesterer sig ved lymfostase og lymfatisk ødem i huden. Lymfeknuderne er forstørrede, kompakte og smertefrie. Lymfangitis, lymfadenitis, orchitis og hydrocele kan udvikle sig.

I Mellemamerika og Mexico udvikler patienter under 20 år en alvorlig form for onchocerciasis-dermatitis, der opstår som en tilbagevendende erysipelas. Mørk-bordeauxfarvede, kompakte og ødematøse hudområder optræder på hoved, hals, bryst og øvre lemmer. Der udvikles grove deformerende processer i dermis, ledsaget af kløe, øjenlågsødem, fotofobi, konjunktivitis, iritis, generel forgiftning og feber.

Onchocerciasis er karakteriseret ved udviklingen af onchocercomer - tætte, smertefri, runde eller ovale formationer, der er synlige for øjet eller kun bestemmes ved palpation. Deres størrelser varierer fra 0,5 til 10 cm.

Hos afrikanere er onkocerkomer oftest placeret i bækkenområdet, især over iliackammen, omkring hofterne, over halebenet og korsbenet, omkring knæleddet og på brystkassens laterale væg.

I Mellemamerika observeres onkocerkomer oftest på den øvre halvdel af kroppen, nær albueleddene og i mere end 50% af tilfældene på hovedet. Når onkocerkomer er lokaliseret i ledområdet, kan der udvikles gigt og seneskedestinitis.

Onchocercomer dannes kun hos indfødte beboere i endemiske områder, som allerede har udviklet en mekanisme for immunrespons på parasitantigener. Hos ikke-immune individer med et langt sygdomsforløb findes voksne onchocerci, der ligger frit i det subkutane væv.

Det farligste sted for mikrofilarier at trænge ind er øjet. De kan trænge ind i alle dets membraner og omgivelser. Toksisk-allergiske og mekaniske effekter forårsager tåreflåd, øjenirritation, fotofobi, hyperæmi, ødem og pigmentering af bindehinden. Den mest typiske skade observeres i øjets forreste kammer. Skadens sværhedsgrad er direkte proportional med antallet af mikrofilarier i hornhinden. Tidlig skade på hornhinden manifesterer sig ved punktformet keratitis, den såkaldte snesky, på grund af dens lighed med snefnug. Keratitis spreder sig fra periferien til midten, og efter et stykke tid er hele den nederste halvdel af hornhinden fuldstændig dækket af et netværk af blodkar - "sklerotisk konjunktivitis". Ved onchocerciasis forbliver det øvre segment af hornhinden klart indtil sygdommens sidste stadium. Sår og cyster dannes på hornhinden. De adhæsioner, der dannes som følge af den inflammatoriske reaktion omkring de døende mikrofilarier, fører til en ændring i pupillens form, som bliver pæreformet. Linsen bliver uklar. Patologiske processer i øjet udvikler sig over mange år og fører til et fald i synsskarpheden og nogle gange til fuldstændig blindhed.

På grund af den dybe skade på øjnene er prognosen for sygdommen alvorlig.

Komplikationer af onchocerciasis

Onchocerciasis kan have alvorlige komplikationer: grå stær, glaukom, chorioretinitis, atrofi af synsnerven, blindhed.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose af onchocerciasis

Differentialdiagnostik af onchocerciasis udføres ved spedalskhed, svampesygdomme i huden, hypovitaminose A og B samt andre filarier. Importerede tilfælde af onchocerciasis til ikke-endemiske områder fastslås med forsinkelse. Tiden fra tilbagevenden fra troperne til diagnosen kan være 2 år eller mere .

Diagnosen stilles på baggrund af et kompleks af kliniske symptomer og epidemiologisk historie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratoriediagnostik af onchocerciasis

En pålidelig metode til diagnose er påvisning af mikrofilarier i blodløse hudaffald og voksne former i fjernede onkocerkomer. Mazzotti-reaktionen kan diagnosticere onkocerciasis i tilfælde, hvor andre metoder har vist sig ineffektive.

Behandling af onchocerciasis

Behandling af onchocerciasis involverer brug af ivermectin, diethylarbamazin og antripol. Ivermectin (mectizan) ordineres til voksne én gang med en dosis på 0,2 mg/kg. I tilfælde af genoptagelse af reproduktiv funktion hos filarier gentages behandlingen efter 3-4 uger. Ved indtagelse af lægemidlet observeres bivirkninger: hovedpine, svaghed, feber, mavesmerter, muskelsmerter, ledsmerter, kløe, ødem.

Diethylcarbamazin (DEC) ordineres på den første dag i en dosis på 0,5-1 mg/kg én gang. I de følgende 7 dage - 2-3 mg/kg tre gange dagligt. Den maksimale daglige dosis er 400 mg. Lægemidlet virker kun på larver (mikrofilarier).

For at destruere voksne helminter bør Antripol ordineres efter en DEC-behandling. En frisk tilberedt 10% opløsning af dette lægemiddel administreres intravenøst langsomt. De følgende 5-6 injektioner administreres med ugentlige intervaller, 1 g af lægemidlet (10 ml 10% opløsning) pr. administration. Efter 3-4 uger administreres en anden DEC-behandling i henhold til samme skema som den første.

Ved allergiske reaktioner ordineres antihistaminer, ved alvorlige reaktioner - kortikosteroider. Onchocercias-knuder fjernes kirurgisk.

Hvordan forebygger man onchocerciasis?

For at reducere intensiteten af udbrud af onchocerciasis anvendes larvicider til at ødelægge myglarver på deres ynglepladser. Behandling af vand med insekticider i 20-30 minutter resulterer i larvernes død i mere end 200 km nedstrøms fra det sted, hvor de blev introduceret. Behandlinger gentages hver 7. dag. Personlig beskyttelse ydes af tøj, som bør behandles med insektmidler.

Hvis det er nødvendigt at bo i endemiske områder, bør man undgå at opholde sig uden for det befolkede område eller uden for boliger i de tidlige morgen- og aftentimer. Onchocerciasis kan forebygges ved kemoprofylakse med ivermectin 0,2 mg/kg oralt én gang hver 6. måned.