Stenose i nyrearterien - Behandling

Behandling af nyrearteriestenose (iskæmisk nyresygdom) består af følgende:

• minimere antallet af anvendte lægemidler (hvis muligt, eliminere NSAID'er, antibakterielle og svampedræbende lægemidler);
• ordination af statiner (muligvis i kombination med ezetimib);
• seponering af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere;
• optimering af diuretikumregimet (forebyggelse af tvungen diurese);
• om muligt tidlig anvendelse af invasive behandlingsmetoder.

Mulighederne for antihypertensiv behandling ved aterosklerotisk nyrearteriestenose er begrænsede af umuligheden af at anvende ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere (selv ved absolutte indikationer, såsom kronisk hjertesvigt eller type 2-diabetes mellitus) og thiaziddiuretika, som mister deres effektivitet ved et vedvarende fald i SCF. Alle patienter med iskæmisk nyresygdom kræver dog kombineret antihypertensiv behandling. Langtidsvirkende calciumkanalblokkere i kombination med kardioselektive betablokkere, P-imidazolinreceptoragonister, alfablokkere og loop-diuretika kan anvendes som basiske lægemidler. Et kraftigt fald i blodtrykket er uønsket; titrering af doser af antihypertensive lægemidler bør udføres under kontrol af serumkreatinin- og kaliumniveauer. Det kan være farligt at opnå det generelle befolkningsmål for blodtrykket (<140/90 mmHg) ved aterosklerotisk nyrearteriestenose på grund af forværret hypoperfusion af nyrevævet.

Statiner er absolut indiceret til alle patienter med iskæmisk nyresygdom. Ved alvorlige lipoproteinmetabolismeforstyrrelser (f.eks. hyperkolesterolæmi og hypertriglyceridæmi) er kombination med ezetimib mulig. Lægemiddelkorrektion af andre metaboliske forstyrrelser er obligatorisk: insulinresistens og type 2-diabetes mellitus, hyperurikæmi; dens taktik er begrænset af behovet for at ændre doserne af de fleste lægemidler (f.eks. allopurinol) baseret på graden af fald i SCF.

Aktiv forebyggelse af kardiovaskulære komplikationer ved aterosklerotisk nyrearteriestenose involverer administration af acetylsalicylsyre og/eller clopidogrel. Deres anvendelsesregimer adskiller sig tilsyneladende ikke fra de generelt accepterede for koronar hjertesygdom, men kræver særlig undersøgelse hos patienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertension set fra et sikkerhedsmæssigt synspunkt.

Konservativ behandling af nyrearteriestenose er altid ineffektiv, da den ikke muliggør kontrol over blodtrykket eller stabilisering af nyrefunktionen. Derfor er tidlig renal revaskularisering berettiget, selvom de fleste patienter oplever et fald, men ikke normalisering, af blodtryk og kreatininæmi. Ballonudvidelse af nyrearterierne ledsages hurtigt af restenose, og derfor er stentimplantation altid berettiget. Risikoen for restenose i stenten øges ved initialt højt systolisk blodtryk, svær hyperkreatininæmi, alderdom og hyperfibrinogenæmi. Fordelen ved rapamycin-eluerende stents ved aterosklerotisk nyrearteriestenose i modsætning til iskæmisk hjertesygdom er endnu ikke bevist. Renal arteriebypass-transplantation udføres, når stenting er umulig, eller tidligere udført stenting er ineffektiv. Denne intervention kan kompliceres af tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, herunder hjerte-kar-sygdomme.

Angioplastik er den eneste behandlingsmetode, der pålideligt forbedrer prognosen for aterosklerotisk nyrearteriestenose. Efter implementeringen har patienterne dog fortsat brug for aggressiv sekundær forebyggelse af kardiovaskulære komplikationer, hvilket tilsyneladende også reducerer sandsynligheden for restenose i stenten. Optimal taktik for ordination af trombocythæmmende midler (herunder trombocytreceptorblokkere IIb/IIIa og clopidogrel) og antikoagulantia (herunder lavmolekylære hepariner) i den umiddelbare periode efter intervention på nyrearterierne kræver yderligere afklaring og kan ikke fuldstændigt lånes fra den generelt accepterede taktik for koronararteriesygdom.

Der er ikke udviklet metoder til behandling af kolesterolemboli i renale arterier og arterioler. Sværhedsgraden af akut nyresvigt kan kræve akut hæmodialyse. Tilsyneladende er statiner indiceret, og i tilfælde af udtalte immuninflammatoriske manifestationer (herunder akut eosinofil tubulointerstitiel nefritis) - kortikosteroider i høje doser. Effektiviteten af ovenstående metoder til behandling af nyrearteriestenose er ikke undersøgt i kontrollerede kliniske forsøg.

Ved terminal nyresvigt påbegyndes programmeret hæmodialyse eller kontinuerlig ambulant PD. Nyretransplantation udføres ikke ved aterosklerotisk stenose af nyrearterierne. Terapeutisk nefrektomi bør kun overvejes i tilfælde af etableret nyreatrofi og umulighed af at reducere blodtrykket med medicin og/eller ved erhvervelse af arteriel hypertension med tegn på malignitet.

[ 1 ], [ 2 ]